醫(yī)學(xué)課件外科營(yíng)養(yǎng)3

外科營(yíng)養(yǎng)

(nutritionsupport)

協(xié)和普外----趙文新外科營(yíng)養(yǎng)首先--機(jī)體的正常營(yíng)養(yǎng)代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)--維護(hù)機(jī)體正常的生命活動(dòng)。其次--代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙－→組織、器官功能不全、衰竭。近代臨床外科營(yíng)養(yǎng)支持治療已獲得非常突出的效果，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥，挽救了許多危重病人的生命---現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持已不再是單純供給營(yíng)養(yǎng)元素，而是治療疾病的重要措施*外科營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容外科病人的代謝改變營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量營(yíng)養(yǎng)支持的方法：腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治外科病人的代謝改變饑餓時(shí)的代謝變化*---主要維持與生命有密切關(guān)聯(lián)的代謝手術(shù)創(chuàng)傷后代謝變化*---應(yīng)激狀態(tài)、分解加速、自身相食。外科病人的代謝改變耗氧損傷低潮高潮恢復(fù)死亡時(shí)間(h)024407296240外科病人的代謝改變應(yīng)激反應(yīng)的刺激因素

創(chuàng)傷后感染 出血 氧的大量消耗 組織壞死 休克/低血容量 疼痛外科病人的代謝改變創(chuàng)傷－刺激分解代謝的激素 腎上腺素 高血糖素 糖皮質(zhì)激素（如：可的松）創(chuàng)傷－刺激合成代謝的激素 生長(zhǎng)激素 胰島素外科病人的代謝改變對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)與饑餓狀態(tài)代謝不同的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致代謝支持(metabolicsupport)概念的提出－－－保護(hù)和支持器官的功能和結(jié)構(gòu)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與測(cè)定臨床指標(biāo)---身高與體重、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存、機(jī)體肌肉儲(chǔ)存實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)---內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況、免疫功能測(cè)定、氮平衡測(cè)定、尿3-甲基組氨酸測(cè)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良的診斷

蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)—能量營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量正常狀態(tài)熱量：25～30kcal/kg

蛋白質(zhì)：1.0～1.5g/kg

熱氮比125～150kcal:1g熱量kcal/kg氮量/kg輕度應(yīng)激250.15中度應(yīng)激30～350.2～0.3重度應(yīng)激40～450.4～0.5營(yíng)養(yǎng)支持的方法(MethodforNutrition)

臨床營(yíng)養(yǎng)支持(

clinicalnutrition)

是通過(guò)消化道以?xún)?nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類(lèi)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）將只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入胃腸道以提供營(yíng)養(yǎng)素的方法。

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）營(yíng)養(yǎng)支持的方法TPN/TEN的定義(T)PN（totalparenteralnutrition）（全）腸外營(yíng)養(yǎng)；是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分。(T)EN（totalenteralnutrition）（全）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；是指從胃腸道內(nèi)供給病人每天所需要的營(yíng)養(yǎng)成分。營(yíng)養(yǎng)支持的方法基本原則

Nutritiontherapyshouldbeconsideredbeforeweightlossoccurs

營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開(kāi)始

Usethesimplestandmostpracticalmethod

用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際的方法

Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication最適合的方法由病人的情況決定腸外營(yíng)養(yǎng)

(parenteralnutritionPN)始于20世紀(jì)初1911年Kaush首先倡導(dǎo)為病人輸注葡萄糖獲突破1939年Elman首先將水解蛋白用于臨床1940年Afreed首先將結(jié)晶氨基酸用于臨床1952年Robert首先從鎖骨下靜脈插管作中心靜脈輸液1959年美國(guó)的FrancisMoore首先提出：營(yíng)養(yǎng)支持中熱氮的合理比值為150kcal:11962年瑞典的ArvidWretlind（PN之父）研制了脂肪乳劑1967年美國(guó)的Dudrick和Wilmore等均證實(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性并提出：靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)”。1968年Dudrick將脂肪乳劑經(jīng)中心靜脈輸注1973年美國(guó)的先天腸血管活性肽瘤1974年美國(guó)的Scribner及法國(guó)的Solassol提出“人工胃腸”概念腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證:凡是不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5-7天的病人。1、不能進(jìn)食或不允許進(jìn)食：腸瘺、SAP、化療胃腸道反應(yīng)2、胃腸道吸收功能極差：短腸綜合征、廣泛腸炎、晚期胃癌3、高代謝致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不足：嚴(yán)重創(chuàng)傷、彌漫性腹膜炎、復(fù)雜大手術(shù)、大面積燒傷4、先天性消化道畸形三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)－－由糖類(lèi)，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱(chēng)NPC。

能量代謝

（EnergyMetabolism)

腸外營(yíng)養(yǎng)葡萄糖－－－主要能源物質(zhì)

機(jī)體所有器官、組織都能利用。高濃度葡萄糖對(duì)靜脈壁的刺激很大。高血糖、尿糖、高滲性昏迷。腸外營(yíng)養(yǎng)脂肪乳劑－－重要能源物質(zhì)可提供50％的能量

LCT－亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸MCT－辛酸、葵酸腸外營(yíng)養(yǎng)

腸外營(yíng)養(yǎng)氨基酸的分類(lèi)－20氨基酸 －必需氨基酸(essentialaminoacids,EAA) 賴(lài)、蘇、色、苯丙 纈、蛋、亮、異亮 －非必需氨基酸(nonessentialaminoacids,NEAA)

－條件必需氨基酸谷、精、組、半胱、酪腸外營(yíng)養(yǎng)復(fù)方氨基酸――唯一的氮源平衡型――18氨基酸特殊型――肝氨（主要為支鏈AA）―腎必氨（主要為必需AA）

谷氨酰胺----力肽腸外營(yíng)養(yǎng)合理的EAA/AA比值，加速機(jī)體氮平衡。(人體蛋白質(zhì)中EAA/AA比值為40-45%)腸外營(yíng)養(yǎng)電解質(zhì)――鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷維生素――水溶性和脂溶性微量元素生長(zhǎng)激素腸外營(yíng)養(yǎng)全營(yíng)養(yǎng)混合液：3L袋應(yīng)用――Allinone

，全合一（三合一）水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)維生素(Soluvit&Vitalipid)電解質(zhì)(

Glycophose)微量元素(Addamel)腸外營(yíng)養(yǎng)全合一的優(yōu)點(diǎn)操作方便污染機(jī)會(huì) 代謝性并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)所有成份同時(shí)供給所有成份更加稀釋提高糖脂利用率

增進(jìn)氮平衡代謝利用率更好，更科學(xué)！腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)周?chē)o脈經(jīng)中心靜脈

腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)1986年上海－－周綺思，－－創(chuàng)造生命奇跡

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN路徑選擇 經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥1、胃腸道功能正常，但營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足或不能攝入。2、胃腸道功能不良，短腸綜合征、消化道瘺，SAP。3、胃腸道功能基本正常但伴有其他臟器功能不良。4、術(shù)前腸道準(zhǔn)備。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道?門(mén)脈?肝臟改善和維持腸道粘膜屏障：機(jī)械、生物、免疫、化學(xué)、內(nèi)分泌。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)(ClassificationofEN)勻漿制劑整蛋白制劑要素制劑勻漿制劑－采用天然食物經(jīng)搗碎并攪拌后制成商品勻漿制劑自制勻漿制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)勻漿制劑的特點(diǎn)適用于腸道功能正常的病人殘?jiān)枯^大，不適于便秘及長(zhǎng)期臥床及腸道準(zhǔn)備病人營(yíng)養(yǎng)成分不易調(diào)整維生素和礦物質(zhì)的含量不明確固體成分易于沉降、黏度高、易堵塞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)整蛋白為氮源的非要素制劑（Intactprotein-basednon-elementaldiet)組成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其組成脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等糖類(lèi)：玉米糖漿、麥芽糊精等維生素及礦物質(zhì)：按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)滲透壓：接近等滲（300－450mOsm/L)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的商業(yè)非要素制劑Fresubin-瑞素Fresubin750MCT-瑞高NutrisonFibre-能全力Nutrison-能全素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

要素制劑的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收成分明確不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少不含乳糖適口性差腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的商品要素制劑百普素－Nutricia愛(ài)倫多

–

費(fèi)森尤斯卡比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

特殊應(yīng)用制劑

(SpecificDiet)

嬰兒應(yīng)用制劑糖尿病患者專(zhuān)用制劑肝功能衰竭用制劑腎功能衰竭用制劑肝疾患者專(zhuān)用制劑創(chuàng)傷、應(yīng)激狀態(tài)專(zhuān)用制劑先天性氨基酸代謝缺陷癥用制劑免疫增強(qiáng)制劑（腫瘤患者）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原先制約腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的因素已得到良好解決新近腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用比例已逐步改變營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥技術(shù)性－－中心靜脈置管損傷：氣胸、血?dú)庑亍⒀[、神經(jīng)損傷、空氣栓塞。代謝性－－補(bǔ)充不足和失衡：電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、EFAD

糖代謝異常：血糖異常、肝功損害腸外營(yíng)養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥：膽道結(jié)石、膽汁淤積、腸粘膜屏障損害

感染性－－導(dǎo)管敗血癥營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥誤吸腹瀉水電平衡紊亂血糖紊亂

臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇

(NutritionRouteSelectionPrinciple)

當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠EN還不夠滿足對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將PN與EN結(jié)合起來(lái)使用。能量Kcal