醫(yī)學(xué)課件外科感染5

外科感染SurgicalInfection體育系：張梅防御機(jī)能尤其上皮屏障的損害局部病灶常須外科治療外科感染特點(diǎn)第一節(jié)概論【病因】1.細(xì)菌因素粘附因子:莢膜毒素：胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素病菌數(shù)量：＞105常導(dǎo)致感染2.病人因素局部因素傷口血腫、壞死組織、異物、外科手術(shù)、肥胖全身因素高齡、低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病、激素治療、化療條件性感染

opportunisticinfection——病人抵抗力降低－－“正?！本鹤兂芍虏【鷖uperinfection——廣譜抗生素→原病菌被抑制－－耐藥菌大量繁殖（金葡菌白念珠菌）

條件性感染【預(yù)防】（一）防止病菌侵入消毒隔離技術(shù)無(wú)菌原則外科技術(shù)（二）改善機(jī)體抗感染能力改善營(yíng)養(yǎng)控制糖尿病尿毒癥特異免疫（三）合理使用抗生素【病理機(jī)制】病菌侵入→機(jī)體釋放炎癥介質(zhì)↓毛細(xì)血管通透性增加↓血漿成分滲出（紅腫熱痛）粒細(xì)胞包圍吞噬病菌↓或病菌被消化（炎癥控制）或吞噬細(xì)胞死亡（形成膿腫）或細(xì)胞因子過(guò)量和毒素吸收（Sepsis）【診斷】（一）臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：急性——紅、腫、熱、痛、功能障礙慢性——腫痛全身癥狀：Sepsis——SIRSSepticShock(SIRS)Criteria:（≥以下2項(xiàng)）T＞38℃或＜36℃P＞90次/分R＞20次/分WBC＞12×109/Lor＜4×109/L

WBC計(jì)數(shù)及分類WBC＞12×109/L或＜4×109/L病菌的檢測(cè)

涂片鏡檢；細(xì)菌培養(yǎng)；藥敏試驗(yàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）影像學(xué)檢查B超CT

MRIＸ線【治療】1.局部處理2.抗生素3.改善全身狀態(tài)目標(biāo)：減少或制止細(xì)菌改善機(jī)體防御能力第二節(jié)淺部化膿性感染

常見(jiàn)的皮膚軟組織感染

病因?qū)W

常見(jiàn)病菌

體征

治療

癤、癰毛囊內(nèi)葡萄球菌局限紅腫痛排膿癰需清創(chuàng)和抗生素蜂窩織炎皮膚屏障鏈球菌彌漫紅腫痛抗生素淋巴管炎淋巴管內(nèi)鏈球菌肢體紅腫原發(fā)灶處理感染紅色條紋抗生素丹毒皮內(nèi)鏈球菌下肢或面部抗生素淋巴管感染紅熱痛

癤單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病原菌以金黃色葡萄球菌為主好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部等毛囊與皮脂腺豐富的部位。全身多處均有散發(fā)或反復(fù)發(fā)作癤者，稱“癤病”。

淺部化膿性感染癤臨床表現(xiàn)

紅、腫、痛、膿栓形成＜2cm危險(xiǎn)三角區(qū)診斷:在皮脂腺豐富部位的局限性感染，即可診斷。

預(yù)防和治療早期可應(yīng)用熱敷、紫外線等理療，或外涂絡(luò)合碘、外敷魚(yú)石脂軟膏等消毒殺菌藥；頂部出現(xiàn)膿栓后予以刺破、排膿，并外涂消毒液；若出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀明顯者應(yīng)給予抗菌素類藥物治療癰鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，或是多個(gè)癤融合而成。病原菌以金黃色葡萄球菌為主。病變好發(fā)于皮膚較厚的部位?！才R床表現(xiàn)〕初起局部皮膚稍紅、隆起，觸痛，繼而紅腫范圍擴(kuò)大，疼痛明顯，出現(xiàn)多個(gè)小膿頭，可有全身不適；中心膿點(diǎn)破潰后創(chuàng)面呈蜂窩狀，流膿及壞死組織，難以自行愈合。常伴畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。〔治療〕

⑴早期及時(shí)應(yīng)用抗菌素全身治療，可選青霉素類藥物，

⑵局部處理：早期可予50％硫酸鎂濕敷，或絡(luò)合碘、魚(yú)石脂軟膏等敷涂。出現(xiàn)膿頭、壞死破潰后予以清創(chuàng)，清除壞死組織，填塞凡士林或碘仿紗條引流。癰皮下蜂窩組織炎是指疏松結(jié)締組織的急性感染，可發(fā)生在全身的各個(gè)部位。病菌多為溶血性鏈球菌?！才R床表現(xiàn)〕

⑴發(fā)生在表淺部位者，局部腫脹發(fā)紅，指壓可褪色，疼痛明顯，病變邊緣界限不清。

⑵深部蜂窩織炎表皮可無(wú)紅腫現(xiàn)象，但有深壓痛及凹陷性水腫。〔治療〕

⑴早期應(yīng)用抗菌素全身治療

⑵局部處理：初期予以熱敷、理療，外用消炎藥。膿腫形成后，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流，每日換藥，待炎癥控制后二期縫合.蜂窩組織炎丹毒皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染。病原菌為乙型（β）溶血性鏈球菌，好發(fā)于面部及下肢。蔓延快，很少化膿，易復(fù)發(fā)?！才R床表現(xiàn)〕起病急，常突發(fā)畏寒、發(fā)熱等全身不適。局部片狀皮膚紅疹，稍隆起，色鮮紅，邊界清，局部有燒灼樣痛。鄰近淋巴結(jié)有受累。反復(fù)發(fā)作者可致淋巴水腫，局部皮膚增厚，肢體腫脹可至“象皮腫”。

〔治療〕休息為主，抬高患肢。全身應(yīng)用青霉素類抗菌藥，局部及全身癥狀消失后繼續(xù)用藥3～5天。病變處可用50％硫酸鎂液濕敷。丹毒甲溝炎甲溝及其周圍組織的感染。病原菌多為金葡菌?！才R床表現(xiàn)〕指、趾甲的一側(cè)或雙側(cè)甲溝皮下軟組織發(fā)紅、腫脹，疼痛。若炎癥發(fā)展，可迅速化膿，沿甲根蔓延，形成半環(huán)行膿腫。膿液侵及甲床下，可形成甲下積膿。炎癥繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致膿性指頭炎。

〔治療〕早期可應(yīng)用熱敷、紫外線等理療，或外用消炎藥。形成膿腫后需沿甲溝處作縱切口，切開(kāi)排膿。若已經(jīng)形成甲下積膿，則同時(shí)施行拔甲術(shù)，術(shù)中注意避免損傷甲床。膿性指頭炎手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染。病原菌多為金葡菌。一般由于甲溝炎未經(jīng)及時(shí)治療，感染向深層蔓延所致?！才R床表現(xiàn)〕甲溝炎進(jìn)一步發(fā)展，初時(shí)指頭有刺樣脹痛，繼而腫脹加重，疼痛轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加劇，可伴有全身癥狀。感染繼續(xù)發(fā)展，末梢神經(jīng)可因壓迫和營(yíng)養(yǎng)障礙麻痹，疼痛反可減輕；末節(jié)指骨可因缺血壞死致慢性骨髓炎，經(jīng)久不愈?！仓委煛逞装Y初期，可予抬高患肢，理療或外敷藥物。指頭張力增高，出現(xiàn)跳痛時(shí)，即應(yīng)切開(kāi)減壓、引流。有芽孢厭氧菌感染破傷風(fēng)常和創(chuàng)傷相關(guān)連的一種特異性感染創(chuàng)傷不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒病菌破傷風(fēng)梭菌，革蘭氏陽(yáng)性，厭氧產(chǎn)生外毒素-痙攣毒素和溶血毒素抵抗力強(qiáng)缺氧環(huán)境病理生理抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)臨床表現(xiàn)潛伏期6~12天病程3~4周典型癥狀：肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)力痙攣。病理生理：抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)臨床表現(xiàn)：潛伏期6-12天越短預(yù)后越差典型癥狀在肌緊張性收縮的基礎(chǔ)上，陣發(fā)性強(qiáng)力痙攣肌群的影響順序：咀嚼肌–表情肌、頸、背、腹、四肢肌—膈肌征象：角弓反張鑒別診斷：1、化膿性腦膜炎2、狂犬病3、其它預(yù)防早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)人工免疫：1、自動(dòng)免疫類毒素2、被動(dòng)免疫抗毒素TAT治療1、清除毒素來(lái)源2、中和游離毒素3、控制和解除痙攣4、保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥5、支持和抗炎治療第六節(jié)

外科應(yīng)用抗菌藥原則巨大作用濫用、副作用、耐藥菌一.適應(yīng)證1.較嚴(yán)重的感染

急性手部感染、蜂窩織炎丹毒、腹膜炎、膽道感染等2.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用利與弊的權(quán)衡不應(yīng)盲目使用多數(shù)清潔手術(shù)不宜預(yù)防性使用抗生素二.抗生素的選擇原則理想方式

細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣感染部位：皮膚皮下；腹腔局部情況：蜂窩織炎；膿腫；膿液特性病情分析：G－菌感染；G＋菌感染；真菌感染抗生素特性抗菌譜、毒副作用半衰期、組織滲透性費(fèi)用應(yīng)考慮的3個(gè)問(wèn)題Whichone?Whentostop？臨床改善及體溫正常至少48小時(shí)以上Whytofail?1、最初的手術(shù)措施不恰當(dāng)2、手術(shù)恰當(dāng)，但發(fā)生了并發(fā)癥3、發(fā)生了二重感染4、藥物選擇正確，但劑量不足5、需選用或更換另一種