前列腺癌精確放療規(guī)范

前列腺癌精確放療規(guī)範(fàn)前列腺癌治療進(jìn)展IMRT/IGRT放療劑量提升雄激素去勢(shì)治療1123根治性放療靶區(qū)勾畫淋巴引流區(qū)域的勾畫正常器官的勾畫及劑量限制主要內(nèi)容復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分組極低危組低危組中危組高危組極高危組PSA（ng/ml）<10<1010~20>20GS評(píng)分2~62~678~10T分期T1cT1~2aT2b~2cT3aT3b~4GTV：MRI優(yōu)於CTCTV：根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分組的病理學(xué)和影像學(xué)證據(jù)制定包膜外侵精囊腺受侵周圍神經(jīng)侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTV：考慮器官移動(dòng)度和擺位誤差靶區(qū)的制定原則低危風(fēng)險(xiǎn)組D’Amico,etal.IJROBP,1997749例PC術(shù)後標(biāo)本低?；颊?32例—2％侵犯包膜和/或精囊腺Kestinetal.IJROBP,2002344例PC術(shù)後標(biāo)本低?；颊?06例—1％侵犯精囊腺Wheeleretal.HumPathol,1998688例PC根治術(shù)後無(wú)包膜外侵者（138例），不會(huì)發(fā)生SVI或LNM低危風(fēng)險(xiǎn)組CTV:只包括整個(gè)前列腺，不需包括精囊腺、淋巴引流區(qū)中/高危風(fēng)險(xiǎn)組Teh,etal.IJROBP,2003712例PC術(shù)後標(biāo)本外侵距離>5mm者：2.8％發(fā)生包膜外侵的程度與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)程度密切相關(guān)CTV:應(yīng)包括前列腺及其周圍0.5cm的組織中/高危風(fēng)險(xiǎn)組Kestinetal.IJROBP,2002344例PC術(shù)後標(biāo)本中、高危患者238例—27％侵犯精囊腺中位浸潤(rùn)深度1.0cm1％>2.0cm隨著危險(xiǎn)因素的增加，精囊腺受侵概率增高中危組:CTV應(yīng)包括前列腺及其周圍0.5cm的組織＋鄰近1.0cm的精囊腺高危組:CTV應(yīng)包括前列腺及其周圍0.5cm的組織＋鄰近2.0cm的精囊腺中/高危風(fēng)險(xiǎn)組123

根治性放療靶區(qū)勾畫淋巴引流區(qū)域的勾畫

正常器官的勾畫及劑量限制主要內(nèi)容盆腔淋巴引流區(qū)的照射WPRT?RTOG9413GETUG-01爭(zhēng)議EAU、NCCN、EORTC的意見(jiàn)不一致共識(shí)：均建議對(duì)“高危臨床局限期”患者進(jìn)行預(yù)防性盆腔淋巴結(jié)照射具體照射範(fàn)圍不一？對(duì)研究結(jié)果造成偏倚RTOG-Consensus淋巴引流區(qū)域照射區(qū)域：遠(yuǎn)端髂總髂外髂內(nèi)骶前閉孔上界:L5/S1下界：恥骨聯(lián)合上緣淋巴引流區(qū)域髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)髂外、髂內(nèi)、骶前淋巴結(jié)髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)：在血管周圍外擴(kuò)約7mm骶前淋巴結(jié)：S1-S3水準(zhǔn)，包括骶骨前1cm的範(fàn)圍淋巴引流區(qū)域骶前淋巴結(jié)止於S3下緣S3水準(zhǔn)以下髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)淋巴引流區(qū)域髂外淋巴結(jié)止於股骨頭上緣閉孔淋巴結(jié)止於恥骨聯(lián)合上緣123

根治性放療靶區(qū)勾畫

淋巴引流區(qū)域的勾畫

正常器官的勾畫及劑量限制主要內(nèi)容盆腔正常組織的勾畫OARs:

膀胱直腸股骨頭常用勾畫條件：窗寬：250～400Hu窗位：25～40Hu膀胱：勾畫注意事項(xiàng)囊狀肌性器官，正常成人容量約300～500ml輪廓清晰，建議勾畫全膀胱形狀、體積、位置的變化度大基於單一CT的DVH不能代表膀胱的實(shí)際受照劑量CT定位與分次放療前需充盈膀胱Viswanathanetal.IJROBP,2010.膀胱：放射損傷急性反應(yīng)機(jī)制：粘膜急性炎癥膀胱粘膜上皮細(xì)胞充血、水腫癥狀：非特異性尿頻、尿急、尿痛等慢性反應(yīng)機(jī)制：血管阻塞，缺血性改變膀胱壁纖維化，順應(yīng)性下降癥狀：慢性膀胱炎：排尿困難、尿頻、尿急、尿失禁等潰瘍、出血、瘺道等膀胱：劑量限制劑量－體積效應(yīng)尚不明確僅小部分文獻(xiàn)證實(shí)膀胱受照劑量與副反應(yīng)的發(fā)生率相關(guān)推薦劑量限制：V55Gy、V60Gy、V65Gy、V70Gy、V75Gy、V80GyRTOG（常規(guī)分割）：V55Gy

≤50％V70Gy

≤30％Viswanathanetal.IJROBP,2010.Lawtonetal.IJROBP,2009.直腸：勾畫注意事項(xiàng)解剖：全長(zhǎng)10～14cm上界：續(xù)接乙狀結(jié)腸（約S3水準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)下緣）下界：延續(xù)肛管（約坐骨結(jié)節(jié)下緣）體積、位置具有可變性，但劑量評(píng)估時(shí)不考慮CT定位、分次放療前應(yīng)排空直腸Michalskietal.IJROBP,2010.直腸：放射損傷急性放射性直腸炎機(jī)制：腸粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死粘膜充血、水腫、炎性滲出癥狀：大便次數(shù)增多、裏急後重感、粘液便、血便等貧血慢性放射性直腸炎機(jī)制：進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎間質(zhì)纖維化癥狀：遷延性腹瀉、失禁腸狹窄、梗阻、出血、穿孔等直腸：劑量限制Michalskietal.IJROBP,2010.Gullifordetal.IJROBP,2010.觀察終點(diǎn)：≥2度晚期直腸毒性劑量－體積效應(yīng)明確與≥60Gy

相關(guān)與≤45Gy

不相關(guān)直腸：劑量限制DoseconstraintsRecommendedDVHlimitsV50

＜50％,V60

＜35％,V65

＜25％V70

＜20％,V75

＜15％

RTOGConsensusV50

≤

50％V70

≤

20％（常規(guī)分割）“Ralatively-safe”應(yīng)相對(duì)更嚴(yán)格的控制高劑量受照體積（V70、V75）劑量限制點(diǎn)未必完全適用於IMRTMichalskietal.IJROBP,2010.Lawtonetal.IJROBP,2009.股骨頭：勾畫注意事項(xiàng)輪廓清晰，易於辨認(rèn)勾畫範(fàn)圍：股骨頭±股骨頸股骨頭：放射損傷損傷機(jī)制：微血管閉塞缺血性壞死癥狀：多發(fā)生於放療後11～21月疼痛、骨折、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限股骨頭：劑量限制DoseconstraintsEmamietal.TD5/5=52GyTD50/5=65GyRTOGConsensusV50

＜5％（常規(guī)分割）E