先天性心臟病室間隔缺損護理查房

先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動力學(xué)紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，右心室和肺動脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時機。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動力型肺動脈高壓發(fā)展成阻力型肺動脈高壓，常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時機。臨床表現(xiàn)一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長滯后及反復(fù)呼吸道感染，嚴重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長大后可出現(xiàn)活動后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現(xiàn)二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。心臟聽診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現(xiàn)三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動脈較小，肺動脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動脈段明顯擴張，肺動脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見肺門舞蹈擴大，左、右心房均擴大，左、右心室均肥厚。臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴大，同時右心室可有輕度肥厚V-1導(dǎo)聯(lián)示rsR。肺動脈阻力漸升高后，由于右心室負荷加重明顯，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)R波高大，有切跡，左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)沒有過度負荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現(xiàn)五.超生心動圖檢查:二維超生心動圖，能準確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系作詳細觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結(jié)合心臟的大小，肺動脈內(nèi)徑等指標可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:對于單純性VSD，超聲心動圖均能確診而不必做心導(dǎo)管檢查或造影。復(fù)雜畸形，重癥肺動脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價值。診斷與鑒別診斷1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動脈瓣之間或肺動脈干下者，很易與肺動脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動脈導(dǎo)管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂和關(guān)閉不全者，易與典型動脈導(dǎo)管未閉混淆。（2）動脈導(dǎo)管未閉伴有肺動脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發(fā)孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)局限，常伴肺動脈第二心音固定分裂。手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：

根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動力學(xué)的檢測結(jié)果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴重的肺充血癥狀。3.對于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動脈高壓者。4.肺動脈瓣下型VSD伴有主動脈脫垂者。5.VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。

手術(shù)治療二.禁忌癥：1.休息時有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動脈第二音明顯亢進。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動脈中心段明顯擴張，而遠端細小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導(dǎo)管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。術(shù)后護理嚴密監(jiān)測生命體征的變化肺部護理加強呼吸道護理注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護理口腔及皮膚的護理做好健康宣教護理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時間:2013年12月03日入院診斷:先心?。菏议g隔缺損手術(shù)時間：2013年12月10日轉(zhuǎn)出ICU：2013年12月18日護理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。現(xiàn)病史：患兒生后因感冒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟?。菏议g隔缺損?；純鹤杂谉o喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育尚可，無反復(fù)上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發(fā)紺?；純航駚砦以?，為手術(shù)治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認藥物及食物過敏史，否認外科手術(shù)史及輸血史。未按序預(yù)防接種。護理病歷個人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規(guī)：正常

病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內(nèi)直視室缺修補術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢于12:30安返監(jiān)護室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，心包縱隔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。護理診斷1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關(guān)

護理目標：拔管前保持病人呼吸道通暢

護理措施：（１）遵醫(yī)囑給予呼吸機輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤。（２）定時在無菌操作下吸痰（３）認真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評價：目標完全實現(xiàn)

護理診斷2.有感染的危險：與深靜脈置管、心縱引流管、置導(dǎo)尿管有關(guān)護理目標：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護理措施：（１）嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導(dǎo)。（４）嚴密觀察病人體溫的變化效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術(shù)后血液動力學(xué)的改變,手術(shù)創(chuàng)傷,胸腔受損等因素有關(guān)。近期目標：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護理措施：（1）術(shù)后24~48小時內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫2~4小時/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評價：目標實現(xiàn)。護理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護理目標：３日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護理措施：（１）評估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強度、持續(xù)時間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥（４）指導(dǎo)病人咳嗽時保護傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當(dāng)做深呼吸，緩解疼痛。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷5.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關(guān)護理目標：病人在一日內(nèi)學(xué)會有效咳嗽。護理措施：（１）教會病人學(xué)會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時給予吸痰。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關(guān)護理目標：住監(jiān)護室期間病人生活護理得到滿足。護理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時解決等（２）協(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護士不離開。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷7.恐懼：與環(huán)境及過多的監(jiān)護儀器、無家屬陪伴及年齡有關(guān)。護理目標：１天內(nèi)病人恐懼感減輕護理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔(dān)心。（３）簡要介紹監(jiān)護設(shè)備的必要性和作用。（4）主動進行交流,安慰。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷8.活動無耐力：與大手術(shù)后有關(guān)護理目標：３天內(nèi)病人主訴活動耐力增加。護理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動計劃。（２）逐漸增加活動量，避免心臟負荷突然加重。（３）給予營養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧（４）指導(dǎo)病人在床上的肢體活動效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷10.知識缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識護理目標：３天內(nèi)病人能說出其相關(guān)疾病知識護理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關(guān)疾病知識。（３）告之患者早期下床活動的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項

（４）囑病人保持愉快的心情效果評價：目標完全實現(xiàn)國內(nèi)外護理進展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護理體會《醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志》2013年第4期

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程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)的護理方法。方法：對1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進行完整系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后護理。結(jié)果：做好心理護理及時有效的溝通，密切觀察病情，切實可行的護理措施有利于室間隔缺損患者的康復(fù)。結(jié)論：全面精心、高質(zhì)量的護理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是護理工作的重點。謝謝！規(guī)范化護理查房

護理查房通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、專科疾病護理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)

護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的

自身素質(zhì)我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房

按護理能級分類

護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量

按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等目標：

1.掌握病人的護理要點、重點、難點

2.解決病人實際問題

3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士）的業(yè)務(wù)能力

2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、護理操作技能

3.解決病人實際問題

4.完成教學(xué)大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)

護理查房的實施

查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施

進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士

護理查房的實施

查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士

護理查房的實施

1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等

護理查房的實施

討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。以解決患者實際問題的能力。護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。

重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容，