侵入性操作相關(guān)感染防控

感.動(dòng)中國基層醫(yī)院感染防控培訓(xùn)項(xiàng)目系列課程之侵入性操作相關(guān)感染防控感控的核心：預(yù)防感染！當(dāng)前我國預(yù)防醫(yī)院感染的重點(diǎn)是傳染病醫(yī)院感染防控血源性、經(jīng)空氣/經(jīng)飛沫、經(jīng)消化道、接觸傳播、水源性重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的防控下呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、血流感染預(yù)防多重耐藥菌（MDRO）防控MRSA、ESBL、CRE、CRAB、CRPsACD，NTM什么是侵入性操作？

Whatisaninvasiveprocedure?CMS將外科手術(shù)和其他侵入性手術(shù)定義為“手術(shù)切開皮膚、粘膜和結(jié)締組織，或通過自然體腔引入器械”。侵入性操作包括一系列項(xiàng)目，包括：微創(chuàng)皮膚科手術(shù)（如活檢、切除或深低溫治療惡性病變）廣泛多器官移植CPT（操作術(shù)語）外科手術(shù)中所有操作經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和心導(dǎo)管術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，包括活檢或放置探針或?qū)Ч埽枰ㄟ^針頭或套管針進(jìn)入體腔。CMS還指出，侵入性操作排除了使用諸如耳鏡之類的儀器用于檢查或非常小的操作如抽血。2024/9/11CMS：centersformedicare&medicaidservices，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)尿路感染CAUTI手術(shù)部位感染SSI其他操作相關(guān)感染侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)尿路感染CAUTI手術(shù)部位感染SSI其他操作相關(guān)感染2024/9/11WhatisCLABSI？導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染

靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。血管內(nèi)導(dǎo)管類型置入血管類型導(dǎo)管類型常用穿刺部位導(dǎo)管長度備注中心靜脈導(dǎo)管

非隧道式經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)隧道式（在導(dǎo)管上設(shè)計(jì)有滌綸紐扣，可使皮下組織粘連，固定導(dǎo)管并組織上行感染）植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈

≥8cm與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈≥20cm比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管在鎖骨下或者頸內(nèi)置入導(dǎo)管，在皮下埋入輸液港底座≥8cmCRBSI發(fā)生率最低PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處X片最佳位置：前肋3-4肋、后肋6-8肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長期的靜脈輸液治療：7天—1年CLABSI的發(fā)病率，估計(jì)為多少？導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國目前存在的問題每年美國有近7百萬個(gè)CVC，4百萬個(gè)PICC，5百萬個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個(gè)外周導(dǎo)管在使用。在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計(jì)每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬美金上海市推行感染預(yù)防措施后

VAP、CLABSI和CAUTI發(fā)病率（例/千插管日）下降明顯CLABSI的發(fā)病機(jī)制或途徑？Page

14所有的感染源都應(yīng)防護(hù)輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性重癥患者：2-4個(gè)導(dǎo)管CLABSI的發(fā)病機(jī)制或途徑？CLABSI的核心預(yù)防方法？重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制措施應(yīng)嚴(yán)格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評(píng)估留置的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%體積分?jǐn)?shù)）溶液局部擦拭2-3遍進(jìn)行皮膚消毒，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品的使用說明。應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。置管部位不宜選擇股靜脈。應(yīng)保持穿刺點(diǎn)干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。如無感染征象時(shí),不宜常規(guī)更換導(dǎo)管;不宜定期對(duì)穿刺點(diǎn)涂抹送微生物檢測(cè)。當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)如無禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測(cè)，同時(shí)送靜脈血進(jìn)行微生物檢測(cè)。預(yù)防和監(jiān)測(cè)CLABSI的基本做法插入之前評(píng)估CVC（中心靜脈導(dǎo)管）置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級(jí)：III）。對(duì)中心靜脈導(dǎo)管插入，護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療人員要進(jìn)行預(yù)防CLABSI的教育（證據(jù)等級(jí)：II）。對(duì)年齡超過2個(gè)月的ICU患者，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行氯己定（洗必泰）藥浴（證據(jù)等級(jí)：I）

1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評(píng)估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）教育、培訓(xùn)與人員配備

患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CLABSI。（Ⅱ類）洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用插入時(shí)插入CVC時(shí)要有一個(gè)操作規(guī)范，以確保操作符合感染預(yù)防規(guī)范（證據(jù)等級(jí)：II級(jí)）。插入前，操作人員要進(jìn)行手部清潔（證據(jù)等級(jí)：II）。在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)（證據(jù)等級(jí)：I）。使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級(jí)：II）。使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級(jí)：II）。在CVC插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施（證據(jù)等級(jí)：II）。使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級(jí)：I）。預(yù)防和監(jiān)測(cè)CLABSI的基本做法中心靜脈導(dǎo)管插入核查表2024/9/1121穿刺前手衛(wèi)生；皮膚消毒液種類及是否待干個(gè)人防護(hù)及最大無菌屏障；貼膜類型的選擇（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。（ⅠA）2.對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。（ⅠA）最大無菌屏障插入后確保適當(dāng)醫(yī)護(hù)比和限制ICU護(hù)士流動(dòng)（證據(jù)等級(jí)：I）。在連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口進(jìn)行消毒（證據(jù)等級(jí)：II）。撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：II）中心靜脈導(dǎo)管，每5–7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進(jìn)行消毒。如果紗布敷料，每2天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級(jí)：II）。不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時(shí)間間隔不應(yīng)超過96小時(shí)（證據(jù)等級(jí)：II）。在ICU和非ICU，都應(yīng)監(jiān)測(cè)CLABSI（證據(jù)等級(jí)：I）。

預(yù)防和監(jiān)測(cè)CLABSI的基本做法確保擦拭消毒到位選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭在測(cè)壓裝置的入口處使用密閉式隔膜取代三通導(dǎo)管接頭消毒葡萄糖酸氯已定醇消毒棉簽/棉片肝素帽/正壓接頭的摩擦消毒各種注射前消毒：-便攜方便-隨取隨用-含液充分-視野清晰導(dǎo)管感染及細(xì)菌定植與覆膜關(guān)系

—覆膜含洗必泰及更換時(shí)間的影響對(duì)于短期CVC置管，至少每7天更換透明敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)超過更換敷料的益處（ⅠB類）

27防止CLABSI特殊方法成人患者中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：I）對(duì)于年齡大于2個(gè)月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。(證據(jù)等級(jí)：I)。使用含有消毒劑的交換器/連接器帽/端口保護(hù)蓋來保護(hù)連接器（證據(jù)等級(jí)：I）。對(duì)早產(chǎn)兒使用銀沸石（silverzeolite）浸漬的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：II）在中心靜脈導(dǎo)管中使用抗菌鎖（證據(jù)等級(jí)：I）。對(duì)通過CVC進(jìn)行血液透析的患者，在結(jié)束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶原激活因子（證據(jù)等級(jí)：II）?？咕幬镱A(yù)防使用局部用藥對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC對(duì)于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）全身用藥不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（ⅠB）2024/9/1129定期更換導(dǎo)管預(yù)防CLABSI？Gillies等[120]對(duì)2004年2月以前發(fā)表的隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了考克蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)，最終15項(xiàng)研究4783名患者納入研究。結(jié)果，沒有證據(jù)表明超過96小時(shí)更換靜脈置管會(huì)降低血流感染發(fā)生，也未證實(shí)少于96小時(shí)更換導(dǎo)管會(huì)影響感染的發(fā)生，而且中心或外周靜脈置管之間、接受腸外營養(yǎng)與未接受之間以及成人和兒童之間沒有差別。結(jié)論認(rèn)為，未輸入脂類、血液或血制品時(shí)，置管留置時(shí)間大于96小時(shí)，不增加感染的發(fā)生；沒有證據(jù)表明靜脈輸入脂類時(shí)要每24小時(shí)更換導(dǎo)管。

兒童僅在有臨床指征時(shí)才需更換外周導(dǎo)管。（ⅠB類）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)尿路感染CAUTI手術(shù)部位感染SSI其他操作相關(guān)感染2024/9/1131Dr.BijieHU關(guān)注理由與聲明機(jī)械通氣是VAP和其他并發(fā)癥的高危因素VAP發(fā)病率：5-15%？其他并發(fā)癥：ARDS，氣胸，肺栓塞，肺不張，肺水腫CDC啟用更客觀的指標(biāo)VAE（呼吸機(jī)相關(guān)事件），包括：呼吸機(jī)相關(guān)狀態(tài)(VACs),與感染有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥(IVACs)VAE發(fā)生率：5-10%VAP和其他并發(fā)癥損害患者、增加花費(fèi)VAP的歸因病死率約10%VAP和VAE延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間，增加病死率，增加抗菌藥物使用VAP增加直接醫(yī)療費(fèi)用。歸于VAE的超出費(fèi)用還未被量化。2024/9/1132shea/idsapracticerecommendation

StrategiestoPreventVentilator-AssociatedPneumoniainAcuteCareHospitals:2014Update機(jī)械通氣途徑無創(chuàng)通氣經(jīng)口/鼻氣管插管氣管切開+插管我國呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）是美國的5-10倍！L.Taoetal./InternationalJournalofInfectiousDiseases15(2011)e774–e780PathogenesisofVAP內(nèi)源性與外源性病原菌口、咽腔定植菌胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒交叉感染氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌生物膜的形成重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施應(yīng)每天評(píng)估呼吸機(jī)及氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管。若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°-45°。應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理，每6h-8h—次。在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。宜選擇經(jīng)口氣管插管。應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時(shí)清除聲門下分泌物。氣囊放氣或拔出插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除。呼吸機(jī)管路濕化液應(yīng)使用無菌水。呼吸機(jī)內(nèi)外管路應(yīng)按照規(guī)范做好清潔消毒。應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。基本措施（1）——盡可能避免插管條件允許時(shí)盡量使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）（I）謹(jǐn)慎使用NIPPV——意識(shí)受損、急性肺損傷、ARDS、嚴(yán)重低氧血癥、嚴(yán)重酸血癥或使用NIPPV出現(xiàn)呼吸困難或效果不佳2024/9/1137基本措施（2）——減少鎮(zhèn)靜安置呼吸機(jī)患者盡可能不要使用鎮(zhèn)靜劑（II）對(duì)無禁忌癥的患者每天中斷一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗(yàn)）（I）平均減少2-4天的機(jī)械通氣時(shí)間對(duì)無禁忌癥的患者每天評(píng)估一次拔管的準(zhǔn)備狀態(tài)（自主呼吸試驗(yàn)）（I）拔管時(shí)間提前1-2天自主呼吸試驗(yàn)與自發(fā)覺醒試驗(yàn)相互組合配對(duì)（I）38基本措施（3）——維持和改善身體狀況進(jìn)行早期訓(xùn)練和活動(dòng)（II）促進(jìn)拔管減少住院時(shí)間提高獨(dú)立功能恢復(fù)的比例早期活動(dòng)項(xiàng)目能夠節(jié)約成本39基本措施（4）——減少氣管導(dǎo)管氣囊上方分泌物的聚集40氣囊上吸引管氣囊充氣管氣囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙基本措施（5）——床頭抬高床頭抬高30-45°（III），且應(yīng)盡可能持續(xù)24h床頭抬高對(duì)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及死亡率無影響簡單易行、低風(fēng)險(xiǎn)、低成本及潛在效用仰臥位進(jìn)食會(huì)大大增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)2024/9/1141基本措施（6）——維護(hù)呼吸機(jī)管路僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時(shí)更換呼吸機(jī)管路（I）復(fù)用的螺紋管每周1-2次高水平消毒一次性螺紋管按照產(chǎn)品說明書，建議1-2周更換42其他措施選擇性口咽部脫污染（證據(jù)質(zhì)量:I）高?；颊撸翰∪嗣庖吡Φ拖?、基礎(chǔ)疾病重用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理（II）0.2%洗必泰每6-8h一次2024/9/1143不建議常規(guī)用于預(yù)防VAP的方法A鍍銀的氣管導(dǎo)管（Ⅱ）RCT,降低36%的VAP（JAMA2008;300(7):805–813）對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間或死亡率無影響動(dòng)力床（Ⅱ）持續(xù)的橫向翻轉(zhuǎn)治療和震蕩治療15個(gè)RCT的Meta分析，降低VAP（OR,0.38,95%CI,0.28to0.53）CritCare2006;10(3):R70作者警告可能受到人為因素的影響俯臥位（Ⅱ）存在爭(zhēng)議多數(shù)Meta分析，對(duì)VAP影響很小2024/9/1144上海市VAP發(fā)病率明顯下降手衛(wèi)生半臥位口腔衛(wèi)生每天評(píng)估（年度千插管日感染率）推薦預(yù)防VAP的多學(xué)科策略

以下干預(yù)措施已在臨床實(shí)踐中被證實(shí)有效盡量使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），尤其是對(duì)ICH、AECOPD或肺水腫的患者合理的鎮(zhèn)靜以及撤機(jī)方案床頭抬高30°以上口腔護(hù)理聲門下分泌物的清除

KeytH;FaverioP;RestrepoMI.IndianJournalofMedicalResearch.139(6):814-21,2014Jun..侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)尿路感染CAUTI手術(shù)部位感染SSI其他操作相關(guān)感染留置導(dǎo)尿15%-25%住院患者需留置導(dǎo)尿管NHSN：使用率2%-83%NHSN[*]：成人住院患者，0.2-4.8例/千插管日；ICU，1.2-4.5例/千插管日2015-7*:CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC).NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)Report,DataSummaryfor2011,Device-AssociatedModule.Atlanta:CDC,2013.尿路感染的疾病負(fù)擔(dān)尿路感染為歐美國家最常見的醫(yī)院感染類型，占12-16%[1]尿路感染的70-80%與留置導(dǎo)尿相關(guān)[2]留置導(dǎo)尿每天引起細(xì)菌定植的概率為3-7%導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的歸因病死率缺乏數(shù)據(jù)曾有研究報(bào)道[3]，21%的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染會(huì)入血引起血流感染2015-71.SaintS,ChenowethCE.Biofilmsandcatheter-associatedurinarytractinfections.InfectDisClinNorthAm2003;17:411–432.2.WeberDJ,Sickbert-BennettEE,GouldCV,et

al.Incidenceofcatheter-associatedandnon-cath-eter-associatedurinarytractinfectionsinahealthcaresystem.InfectControlHospEpidemiol2011;32:822–823.3.FortinE,RocherI,FrenetteC,TemblayC,QuachC.Healthcare-associatedbloodstreaminfectionssecondarytoaurinaryfocus:theQuebecProvincialSurveillanceresults.InfectControlHospEpidemiol2012;33:456–462.?一次性導(dǎo)尿?留置導(dǎo)尿短期導(dǎo)尿（<7天）長期導(dǎo)尿（>28天）?間歇導(dǎo)尿?恥骨上引流?陰莖套引流導(dǎo)尿的方式感染途徑導(dǎo)尿口細(xì)菌移行接口污染接口污染接口污染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素尿路感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管的長期留置女性老年人導(dǎo)管引流系統(tǒng)未保持密閉狀態(tài)并發(fā)血流感染的危險(xiǎn)因素粒細(xì)胞減少腎臟疾病男性2015-71.HootonTM,BradleySF,CardenasDD,etal.Diagnosis,pre-ventionandtreatmentofcatheter-associatedurinarytractin-fectioninadults:2009internationalclinicalpracticeguidelinesfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis2010;50:625–663.2.GreeneMT,ChangR,KuhnL,etal.Predictorsofhospital-acquiredurinarytract–relatedbloodstreaminfection.InfectCon-trolHospEpidemiol2012;33:1001–1007.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施應(yīng)嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時(shí)開放。應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護(hù)，防止滑脫，保持尿道口及會(huì)陰部清潔。應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。更換導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)將集尿袋同時(shí)更換。采集尿標(biāo)本做微生物檢測(cè)時(shí)應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)從集尿袋開口采集。留置導(dǎo)尿的適應(yīng)征預(yù)防CAUTI的防控措施基本措施提供導(dǎo)管防控的基礎(chǔ)設(shè)施及規(guī)章制度制定并實(shí)施導(dǎo)尿管使用、插入及維護(hù)的相關(guān)制度（III）培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員才可以進(jìn)行導(dǎo)管插入（III）為無菌插管提供便利的條件（III）建立檔案來記錄患者相關(guān)信息：醫(yī)囑、插管指征、導(dǎo)管留置的時(shí)間、導(dǎo)管插入執(zhí)行者、護(hù)理記錄、導(dǎo)管日常維護(hù)及導(dǎo)管拔除時(shí)間確定足夠的經(jīng)過培訓(xùn)的人員監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的使用及預(yù)后基本措施-無菌操作?使用無菌技術(shù)和無菌設(shè)備進(jìn)行插管操作插管前后手衛(wèi)生使用無菌手套，無菌布、無菌棉球、使用抗菌劑或滅菌溶液擦拭尿道周圍，專人專用潤滑劑選擇恰當(dāng)?shù)拿荛]式導(dǎo)管預(yù)防CAUTI的防控措施基本措施提供教育培訓(xùn)教育醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)尿管插入、護(hù)理及日常管理中感染防控要求（III）評(píng)估導(dǎo)尿管插入、護(hù)理及日常管理中感染防控（III）2015-7預(yù)防CAUTI的防控措施基本措施規(guī)范的技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管插入盡量避免插管，僅在病人有指征時(shí)（II）盡可能選擇其他導(dǎo)尿方式，例如間歇性導(dǎo)尿（II）手衛(wèi)生（插管前及導(dǎo)管操作前后）（III）插管時(shí)遵循無菌操作技術(shù)，使用無菌產(chǎn)品（III）使用無菌手套及鋪巾，并用消毒劑清潔尿道口（III）使用合適的導(dǎo)尿管類型，避免尿道損傷（III）2015-7導(dǎo)尿管的合理使用外部導(dǎo)管（II）降低SUTI病人滿意度CAUTI降低局部并發(fā)癥降低Dr.Pan導(dǎo)尿管的合理使用間歇導(dǎo)尿（II）降低SUTI降低CAUTI（神經(jīng)源性膀胱患者）尿潴留？術(shù)后留置時(shí)間超過24小時(shí)？病人滿意度？恥骨上導(dǎo)尿：脊髓損傷指征：降低感染減少再次插管降低尿道狹窄病人舒適度及滿意度增高Dr.Pan預(yù)防CAUTI的防控措施基本措施留置導(dǎo)尿管的規(guī)范管理保持無菌的密閉引流系統(tǒng)（III）保持輸尿袋低于膀胱水平，不能放在地上（III）當(dāng)無菌密閉系統(tǒng)被破壞、滲漏時(shí)應(yīng)采用無菌技術(shù)更換導(dǎo)尿管及其連接系統(tǒng)（III）如果要采集新鮮尿路做培養(yǎng)，應(yīng)從采樣口消毒后進(jìn)行穿刺采樣（III）需要大量尿液進(jìn)行檢測(cè)時(shí)可從集尿袋內(nèi)無菌采集（III）保持導(dǎo)尿管通暢（III）導(dǎo)尿口日常清潔不需要使用消毒劑（III）正確的導(dǎo)尿管護(hù)理保持引流系統(tǒng)密閉若出現(xiàn)污染或密閉性破壞，立即更換使用密閉的引流系統(tǒng)保持引流通暢引流管不打結(jié)集尿袋低于膀胱水平，不直接接觸地面及時(shí)排空集尿袋預(yù)防CAUTI的防控措施不建議的措施不建議常規(guī)使用抗菌導(dǎo)管（I）不建議篩查無癥狀菌尿癥（II）不建議治療導(dǎo)尿患者的無癥狀菌尿癥（I）不建議常規(guī)進(jìn)行抗菌藥物導(dǎo)尿管沖洗（II）不建議全身預(yù)防用藥（III）不建議常規(guī)更換導(dǎo)管（III）COSPLAY“角色扮演”CAUTI要點(diǎn)，您造嗎？changeoperationspecimenpulllocationaseptic侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP插管相關(guān)尿路感染CAUTI手術(shù)部位感染SSI其他操作相關(guān)感染一個(gè)大的手術(shù)部位感染是一場(chǎng)災(zāi)難

AMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!662024/9/11Dr.HUBijie66手術(shù)部位感染≠手術(shù)切口感染表淺切口Superficialincision深部切口Deepincisional器官/腔隙Organ/Space2024/9/11SSI的危險(xiǎn)因素患者因素年齡營養(yǎng)狀態(tài)糖尿病吸煙肥胖遠(yuǎn)隔部位的共存感染微生物聚居及群落化免疫系統(tǒng)功能變化術(shù)前等待時(shí)間手術(shù)因素預(yù)防使用抗菌藥物刷手時(shí)間皮膚消毒術(shù)前刮除毛發(fā)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間手術(shù)間通風(fēng)器械消毒不充分手術(shù)部位異物外科引流手術(shù)技術(shù)：止血不徹底，未消滅死腔，組織損傷Guidelineforpreventionofsurgicalsiteinfection,1999預(yù)防SSI的建議：術(shù)前2024/9/1169應(yīng)縮短手術(shù)患者的術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)前宜將糖尿病患者的血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。擇期手術(shù)前吸煙患者宜戒煙，結(jié)直腸手術(shù)成年患者術(shù)前宜聯(lián)合口服抗生素和機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。擇期手術(shù)前患者應(yīng)沐浴、清潔手術(shù)部位，更換清潔患者服。當(dāng)毛發(fā)影響手術(shù)部位操作時(shí)應(yīng)選擇不損傷皮膚的方式去除毛發(fā)，應(yīng)于當(dāng)日臨近手術(shù)前，在病房或手術(shù)部（室）限制區(qū)外（術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)（間））進(jìn)行。術(shù)前抗菌沐?。?%葡萄糖酸氯已定對(duì)于SSI感染高危人群，術(shù)前用葡萄糖酸氯已定洗浴或擦拭全身皮膚。建議術(shù)前每天沐浴一次，連續(xù)3天。手術(shù)部位受每克組織超過105

微生物的污染則發(fā)生SSI的危險(xiǎn)會(huì)顯著增加2024/9/1170去除毛發(fā)

Hairremoval專家小組建議，在接受任何外科手術(shù)的病人中，毛發(fā)不應(yīng)被移除，或者，如果絕對(duì)必要的話，應(yīng)僅用剪刀（clipper）將毛發(fā)去除。刮毛發(fā)的方法，無論在術(shù)前或手術(shù)室內(nèi)都強(qiáng)烈被禁止。Thepanelrecommendsthatinpatientsundergoinganysurgicalprocedure,hairshouldeithernotberemovedor,ifabsolutelynecessary,itshouldberemovedonlywithaclipper.Shavingisstronglydiscouragedatalltimes,whetherpreoperativelyorintheoperatingroom(OR).

(Strongrecommendation,moderatequalityofevidence)2024/9/1171術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮術(shù)前備皮自19世紀(jì)60年代開始研究就表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長，感染率越高2024/9/1172機(jī)械腸道準(zhǔn)備（MBP）與口服抗生素術(shù)前聯(lián)合使用口服抗生素和MBP可以降低接受擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者SSI風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用MBP(不聯(lián)合抗生素)不宜用于以降低SSI為目的的擇期結(jié)直腸手術(shù)的成年患者機(jī)械性腸道準(zhǔn)備包括兩種方式順行性機(jī)械準(zhǔn)備,即使用瀉劑逆行性機(jī)械準(zhǔn)備,即灌腸法口服抗菌藥物：甲硝唑+慶大霉素手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備

Surgicalsitepreparation推薦含酒精的消毒液，特別是含酒精的氯己定，用于接受外科手術(shù)的患者的手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備Thepanelrecommendsalcohol-basedantisepticsolutionsbasedonCHGforsurgicalsiteskinpreparationinpatientsundergoingsurgicalprocedures.

(Strongrecommendation,lowtomoderatequalityofevidence)2024/9/1174圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥原則2024/9/11Dr.BijieHU75清潔手術(shù)(I類切口)：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。清潔-污染手術(shù)(II類切口)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)(III類切口)：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)(IV類切口)：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。I

類切口的手術(shù)可考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，

一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。2024/9/11Dr.BijieHU76給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間,應(yīng)在手術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥。2.預(yù)防用藥維持時(shí)間：手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。2024/9/11Dr.BijieHU77患者術(shù)前準(zhǔn)備-血糖控制CDC推薦：術(shù)后患者血糖應(yīng)控制<11.2mmol/L英國NICE指南：控制血糖圍術(shù)期患者血糖水平應(yīng)維持在8-11.2mmol/L2024/9/1178快速手消毒優(yōu)于刷手：刷指尖除外傳統(tǒng)刷洗技術(shù)會(huì)增加手部皮膚的裂傷和劃傷醇基洗手液快速殺菌方便使用減少時(shí)間消耗2024/9/11802024/9/1181預(yù)防SSI的建議：術(shù)中2024/9/1182擇期手術(shù)安排應(yīng)遵循先清潔手術(shù)后污染手術(shù)的原則。潔凈手術(shù)間應(yīng)保持正壓通氣，保持回風(fēng)口通暢；保持手術(shù)間門關(guān)閉，減少開關(guān)頻次。應(yīng)限制進(jìn)入手術(shù)室的人員數(shù)量?？蓮?fù)用手術(shù)器械、器具和物品的處置應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS310.1、WS310.2和WS310.3的要求。滅菌包的標(biāo)識(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行WS310.3的相關(guān)要求。手術(shù)室著裝符合WS/T《手術(shù)部（室）醫(yī)院感染控制規(guī)范》。圍手術(shù)期保溫。環(huán)境及物體表面清潔和消毒:每臺(tái)手術(shù)后，應(yīng)清除所有污物.圍術(shù)期吸氧

Perioperativeoxygenation全身麻醉氣管插管的成年手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)中給予FiO280%，如果可行術(shù)后立即給予2-6小時(shí)，以減少SSI感染風(fēng)險(xiǎn)Thepanelrecommendsthatadultpatientsundergoinggeneralanaesthesiawithendotrachealintubationforsurgicalproceduresshouldreceivean80%fractionofinspiredoxygen(FiO2)intraoperativelyand,iffeasible,intheimmediatepostoperativeperiodfor2-6hourstoreducetheriskofSSI.(Strongrecommendation,moderatequalityofevidence)2024/9/11維持正常體溫

Maintainingnormalbodytemperature(normother