休克的診斷和治療

休克休克的概念休克（shock）：是由多種病因（如創(chuàng)傷感染、失血、過敏等）造成的組織有效血流量的減少所導致細胞代謝及重要臟器功能障礙的綜合征。Shock早期診斷反應的速度搶救速度（各環(huán)節(jié)的配合）麻醉的選擇的問題監(jiān)測的問題休克病人手術后的處理一、病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克二、病理生理休克早期（缺血性缺氧期）休克期（淤血性缺氧期）休克失代償期（微循環(huán)衰竭期）三、低血容量性休克（Hypovolemiashock)原因（1）失血：創(chuàng)傷、胃腸出血、血胸、腹腔實質(zhì)性臟器破裂、宮外孕、血腫；（2）血漿丟失：燒傷、鱗皮樣表皮脫落；（3）體液和電解質(zhì)丟失：嘔吐、腹瀉、大量出汗、腸梗阻、腹水、高滲性利尿;低血容量性休克診斷（1）病史：凡遇到大量出血、失水、創(chuàng)傷均應想到休克的可能性；（2）休克的早期表現(xiàn)：神志淡漠、嗜睡或煩燥不安；脈搏大于100次/分；脈壓小于30mmHg；呼吸增快；尿量少于30ml/h；直腸與皮膚的溫度相差3度以上。（3）當病人神志淡漠，面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細速，血壓下降，無尿，說明病人已進入休克狀態(tài)。低血容量性休克監(jiān)測（1）脈搏、血壓、脈壓、每小時尿量；（2）橈動脈測壓、中心靜脈壓、血氣分析

(3)肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量、混合靜脈氧飽和度；（4）血內(nèi)乳酸水平、氧供和氧耗、

DIC的實驗室檢查、胃腸粘膜內(nèi)pHi。治療原則補充血容量積極處理原發(fā)病血管活性藥物糾正酸中毒防治器官功能衰竭治療補充血容量（1）開放大的靜脈通道；（2）缺什么，補什么；（3）補液量：常為失血量的的2-4倍。（4）補液速度：先快后慢，然后根據(jù)血流動力學和監(jiān)測的結(jié)果調(diào)節(jié)；（5）補液種類（晶體、膠體、血槳、全血）表1MAP、CVP、PAWP與治療的關系MAPCVPPAWP原因處理低低低血容量嚴重不足充分補液正低低血容量不足適當補液低正正容量不足或心功不全補液試驗正高高容量血管過度收縮擴張劑低高高心功不全或容量過多強心，擴張劑治療積極處理原發(fā)病由外科疾病和創(chuàng)傷引起的休克（肝脾破裂，宮外孕，血管損傷，血胸等等）常常需要在搶救休克的同時，進行開腹開胸手術切出病灶止血。治療血管活性藥（1）升壓藥（多巴胺、去甲腎上腺素、間腔胺、苯腎上腺素）（2）血管擴張藥（酚妥拉明、苯芐胺、硝普鈉）治療糾正酸中毒（1）循環(huán)改善，組織灌注的恢復，酸性代謝產(chǎn)物從尿中的排除，輕度的代酸可以糾正；（2）長時間的組織缺氧和嚴重的酸中毒，需要使用堿性藥物。5%碳酸氫鈉。治療防治器官功能衰竭（1）急性心力衰竭：減少補液、強心、利尿（2）ARDS：改善呼吸，PEEP治療（3）腎功能衰竭：利尿、透析。四、感染性休克（septicshock）

感染性休克：是指各種病原微生物及代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導致的機體免疫抑制、失調(diào)、微循環(huán)障礙、細胞、器官代謝、功能損害的綜合征。死亡率40-85%。病因病原體---細菌、病毒、霉菌、立克次體原蟲。最常見的是革蘭陰性的桿菌大腸桿菌、綠膿桿菌。感染來源（1）消化系統(tǒng)：膽道感染、胰腺炎、腹膜炎（2）呼吸系統(tǒng)（3）泌尿系統(tǒng)（4）燒傷（5）各種動靜脈管道病理生理病原微生物所導致的炎性反應毛細血管滲漏綜合征細胞代謝異常臨床表現(xiàn)感染性休克的血流動力學特點（1）高排低阻（2）低排高阻（3）低排低阻高排低阻臨床表現(xiàn)：病人表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚潮紅、溫暖、無力、意識處于瞻望狀態(tài)；心率增快，血壓不低甚至略有升高，呼吸增快。血流動力學的特點心輸出量CO和心指數(shù)CI增加，外周血管阻力（PVR）降低，肺動脈（PAP）和肺小動脈（PAWP）下降，心臟擴大射血分數(shù)（EF）降低，混合靜脈血SvO2高于正常，氧耗降低低排高阻臨床表現(xiàn)心排血量下降，外周血管收縮，血壓下降，脈壓差變窄，皮膚濕冷。呼吸淺快，尿量減少，神志淡漠，處于昏睡狀態(tài)。血流動力學特點心排出量（CO）心臟指數(shù)（CI）下降動脈壓（PAP）和肺小動脈楔壓（PAWP）上升低排低阻狀態(tài)感染性休克的晚期，表現(xiàn)近似冷休克。心臟指數(shù)和外周阻力均降低，心功能不全，和其它臟器功能不全和衰竭，死亡率極高。診斷膿毒癥：病人具有SIRS診斷標準的四項中的兩項以上，血培養(yǎng)陽性；嚴重膿毒血癥：全身性感染伴器官功能不全、組織灌注不足或低血壓；感染性休克：嚴重膿毒血癥雖經(jīng)輸液治療，低血壓依然存在，伴有組織灌注不足或器官功能障礙；治療原則（1）血流動力學監(jiān)測（2）控制感染（3）治療休克（4）提高對組織的氧供（5）支持各臟器的功能（6）代謝支持（7）免疫療法（8）激素血流動力學監(jiān)測動脈置管中心靜脈測壓漂浮導管控制感染對創(chuàng)傷或感染病灶要徹底清除對疑有感染性休克的病人，要盡快予以抗感染治療，一開始就選用三代頭孢菌素加氨基糖苷類或單選三代頭孢菌素治療休克（1）補充容量（2）血管活性藥物支持各重要器官（1）保持水電解酸堿平衡（2）昏迷病人建立人工氣道保持氣道通暢（3）當有ARDS時應盡早上機（4）維護腎功能，使尿量大于50ml(5)糾正凝血機制障礙代謝支持（1）提高蛋白質(zhì)及氨基酸的的攝入（2）限制糖的攝入（3）熱：氮比例維持在100：1左右。五、過敏性休克(anaphylaxisshock)病因（1）抗生素，青霉素、合成青霉素、鏈霉素、先鋒霉素；（2）異種血清和蛋白（3）局麻藥，普魯卡因、利多卡因；（4）激素，胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素；（5）其他藥物，磺胺，右旋糖肝、含碘造影劑；（6）毒液；（7）植物，波蘿；發(fā)病機制過敏反應是由Ⅰ型變態(tài)反應引起臨床表現(xiàn)（1）喉頭或氣管水腫與痙攣引起的呼吸道癥狀（2）循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)（3）神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀（4）皮膚過敏反應治療（1）腎上腺素成人0.5-1mg肌肉