休克的護(hù)理常規(guī)

休克的護(hù)理常規(guī)1整理課件定義

休克是由于失血、失液、感染、過(guò)敏、心力衰竭及嚴(yán)重創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素引起有效循環(huán)血容量的急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)障礙、組織和器官氧合及血液灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，器官功能障礙等一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。2整理課件癥狀

脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓縮小、濕冷，少尿，神志障礙和全身代謝紊亂等一系列癥狀。3整理課件體征

皮膚蒼白，生命體征變化。4整理課件護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。

2、盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染。5整理課件護(hù)理措施3、給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4L/分，每4小時(shí)清洗導(dǎo)管一次，保持通暢，必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。

4、保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開(kāi)，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。6整理課件護(hù)理措施5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開(kāi)。

6、早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過(guò)高，當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)，也可用血管擴(kuò)張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。7整理課件護(hù)理措施7、密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測(cè)量一次。（2）體溫每四小時(shí)測(cè)一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。（3）觀察意識(shí)，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí)，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對(duì)此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。8整理課件護(hù)理措施

（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說(shuō)明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。（5）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄一次尿量，如每小時(shí)在15ml以下或尿閉，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。（6）嚴(yán)密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。9整理課件護(hù)理措施

（7）測(cè)中心靜脈壓，可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量，不宜使其超過(guò)12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強(qiáng)心藥。（8）休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白，紅細(xì)胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。10整理課件護(hù)理措施8、按時(shí)做好褥瘡