慢性肺源性心臟病的護(hù)理(內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七版)

慢性肺源性心臟病患者，女性，79歲，因“反復(fù)胸悶氣喘8年余，加重伴嗜睡1天”擬“喘證”“肺源性心臟病”入院?；颊哂小奥宰枞苑尾　?0余年。入院時患者嗜睡，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，胸悶氣喘明顯，唇甲發(fā)紺，雙下肢水腫，偶有心慌心悸。血氣分析示：PaO240mmHg、PaCO280mmHg。心電圖示：肺型P波。心臟彩超示：右心肥厚。入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予多索茶堿、氨溴索、頭孢靜滴，呋塞米靜推，記錄24小時出入量。案例導(dǎo)入學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉慢性肺源性心臟病的概念。2.了解慢性肺源性心臟病的病因與發(fā)病機(jī)制。3.掌握慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)。4.熟悉慢性肺源性心臟病的實驗室及其他檢查、診斷要點和治療要點。5.掌握慢性肺源性心臟病的常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施、健康指導(dǎo)。6.具有尊重生命、關(guān)愛患者、保護(hù)患者隱私、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨的職業(yè)精神。目錄概述01臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查03病因與發(fā)病機(jī)制02診斷要點與治療要點04護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施05健康指導(dǎo)06一、概述定義肺源性心臟?。╟orpulmonale）是由于支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和/或功能改變的疾病。一、概述流行病學(xué)2019年中國心血管健康與疾病報告，肺源性心臟?。ǚ涡牟。┗颊哂?00萬。慢性肺心病的患病率存在地區(qū)差異，北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市。隨年齡增高而增加。吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多。男女無明顯差異。冬春季節(jié)和氣候驟變時，易出現(xiàn)急性發(fā)作。二、病因與發(fā)病機(jī)制病因按原發(fā)病的部位不同，可分為：最多見為慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），占80%～90%。支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等。嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形及神經(jīng)肌肉疾病引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損。特發(fā)性或慢性栓塞性肺動脈高壓和肺小動脈炎均可引起肺血管阻力增加、肺動脈壓升高和右心室負(fù)荷加重。原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產(chǎn)生低氧血癥，引起肺血管收縮，導(dǎo)致肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。支氣管、肺疾病胸廓運動障礙性疾病其他肺血管疾病二、病因與發(fā)病機(jī)制病因按原發(fā)病的部位不同，可分為：支氣管肺疾病二、病因與發(fā)病機(jī)制病因按原發(fā)病的部位不同，可分為：脊椎后凸胸廓畸形脊椎側(cè)凸二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肺動脈高壓的形成1其他重要器官的損害3心臟病變和心力衰竭2二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制引起右心室擴(kuò)大、肥厚的因素很多。肺功能和結(jié)構(gòu)的不可逆改變是先決條件，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥，導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動脈血管的結(jié)構(gòu)重塑，產(chǎn)生【肺動脈高壓】肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素血液黏稠度增加和血容量增多【3個肺動脈高壓的形成原因】二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（1）肺血管阻力增加的功能性因素：肺血管收縮：在低氧性肺動脈高壓的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用。缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒導(dǎo)致肺血管收縮、痙攣。缺氧是形成肺動脈高壓的重要因素。高碳酸血癥時，血管對缺氧的敏感性增強(qiáng)，致肺動脈高壓?！痉蝿用}高壓】二、病因與發(fā)病機(jī)制PaO2

收縮血管物質(zhì)

肺血管收縮、阻力PaO2

Ca2+通透性

細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量

（平滑肌細(xì)胞膜）

肺血管平滑肌收縮

肺動脈壓增高

PaCO2

H+產(chǎn)生

血管對缺氧的敏感性增強(qiáng)

二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（2）肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素：各種慢性胸肺疾病導(dǎo)致肺血管解剖結(jié)構(gòu)的變化，形成肺循環(huán)血流動力學(xué)障礙。

1.慢阻肺和支氣管周圍炎：累及肺小動脈。

2.肺氣腫導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓增高、肺泡壁破壞造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損。

3.肺血管重塑。

4.血栓形成。【肺動脈高壓】二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（3）血液黏稠度增加和血容量增多：【肺動脈高壓】二、病因與發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制【心臟病變和心力衰竭】肺循環(huán)阻力增加時，右心發(fā)揮代償作用，在克服肺動脈壓升高的阻力時發(fā)生右心室肥厚，隨病情進(jìn)展，右心失代償而致右心衰竭缺氧和高碳酸血癥可導(dǎo)致重要器官及各系統(tǒng)的病理改變，引起多器官的功能損害【其他重要器官的損害】二、病因與發(fā)病機(jī)制心肺循環(huán)圖三、臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期癥狀

咳嗽、咳痰、氣促活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降體征

不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征干、濕啰音右心室肥厚的體征部分患者可有頸靜脈充盈，或肝下界下移三、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期癥狀

呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)體征

明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管、視盤水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)（皮膚潮紅、多汗）（1）呼吸衰竭：三、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期癥狀

明顯氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心等體征

發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張，心率增快，劍突下可聞及收縮期雜音肝大有壓痛，肝-頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹腔積液少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征（2）右心衰竭：三、臨床表現(xiàn)肺、心功能失代償期肺性腦病電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血

（3）并發(fā)癥：四、實驗室及其他檢查動脈血氣分析超聲心動圖檢查心電圖檢查X線檢查其他血液分析肺、胸基礎(chǔ)疾病急性肺部感染的特征肺動脈高壓慢性肺心病的診斷陽性率為60.1-88.2%主要表現(xiàn)電軸右偏、肺性P波診斷慢性肺心病的陽性率為60.6-87.0%低氧血癥呼吸衰竭或合并高碳酸血癥紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高全血及血漿黏度可增加心功能不全時可伴有腎功能或肝功能異常肺功能檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查，抗生素的選用五、診斷要點有慢阻肺或慢性支氣管炎、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史出現(xiàn)肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象六、治療要點肺、心功能代償期采用綜合治療措施，延緩基礎(chǔ)疾病進(jìn)展，增強(qiáng)患者的免疫功能。預(yù)防感染，減少或避免急性加重。加強(qiáng)康復(fù)鍛煉和營養(yǎng)支持。必要時長期家庭氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)治療等。

肺、心功能失代償期控制感染

參考痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片結(jié)果選用抗生素。常用青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類藥物。注意繼發(fā)真菌感染的可能。治療原則：積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并發(fā)癥。六、治療要點肺、心功能失代償期治療原則：積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并發(fā)癥。六、治療要點控制呼吸衰竭

擴(kuò)張支氣管、祛痰等治療，通暢呼吸道，改善通氣功能合理氧療：予無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管有創(chuàng)正壓通氣治療控制心力衰竭

積極控制感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留上述治療無效或嚴(yán)重心力衰竭患者，選用利尿藥、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥物肺、心功能失代償期治療原則：積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，防治并發(fā)癥。六、治療要點利尿藥消除水腫、減少血容量、減輕右心前負(fù)荷。原則上選用作用溫和的利尿藥，聯(lián)合保鉀利尿藥，宜短期、小劑量使用。應(yīng)用利尿藥易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易排痰和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防。正性肌力藥原則上選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，小劑量（常規(guī)劑量的1/2或2/3）靜脈給藥。用藥前注意糾正缺氧，防治低鉀血癥。應(yīng)用指征：①感染控制，呼吸功能已改善，利尿劑無良好療效而反復(fù)浮腫者；②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者；③合并室上性快速心律失常；④出現(xiàn)急性左心衰竭者。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施（1）病情觀察：呼吸困難的類型，呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難的嚴(yán)重程度，監(jiān)測血氧飽和度。（2）環(huán)境與休息：安靜、舒適、空氣潔凈和溫度適宜。（3）保持呼吸道通暢（4）氧療及機(jī)械通氣的護(hù)理（5）用藥護(hù)理（6）心理護(hù)理

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

1.氣體交換受損與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收縮導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)。（護(hù)理措施參見本章第二節(jié)“肺源性呼吸困難”的護(hù)理。）1.根據(jù)呼吸困難類型、嚴(yán)重程度的不同，采取合理的氧療或機(jī)械通氣治療。2.正確的氧療實施應(yīng)有明確的應(yīng)用指征、準(zhǔn)確的給氧流量，實施過程中密切觀察氧療的效果及不良反應(yīng)。

3.記錄吸氧方式、濃度及時間。4.氧療過程中注意氧中毒、鼻面部壓力性損傷等并發(fā)癥的預(yù)防及處理。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施(1)病情觀察：咳嗽、咳痰的情況，能否有效咳出痰液，痰液的顏色、性質(zhì)、氣味和量。(2)環(huán)境與休息：室內(nèi)溫度（18～20℃）、濕度（50%～60%）。(3)飲食：予足夠熱量的飲食，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入。避免油膩、辛辣刺激性食物。無心、腎功能異常的患者應(yīng)給予充足的水分，使每天飲水量達(dá)到1.5～2L。(4)促進(jìn)有效排痰：包括有效咳嗽、氣道濕化、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械吸痰。(5)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、止咳及祛痰藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。痰液多且排痰困難者慎用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

2.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多黏稠有關(guān)。（護(hù)理措施參見本章第二節(jié)“咳嗽與咳痰”的護(hù)理。）七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施促進(jìn)有效排痰：包括有效咳嗽、氣道濕化、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械吸痰。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

2.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多黏稠有關(guān)。（護(hù)理措施參見本章第二節(jié)“咳嗽與咳痰”的護(hù)理。）七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施(1)休息與活動：心肺功能失代償期，絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位。代償期以量力而行、循序漸進(jìn)為原則，鼓勵適量活動，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。臥床患者，應(yīng)協(xié)助定時翻身、變換姿勢。鼓勵進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。指導(dǎo)患者采取既有利于氣體交換又能節(jié)省能量的姿勢，如站立時，背倚墻，全身放松；坐位時凳高合適，兩足正好平放在地，身體稍向前傾，兩手?jǐn)[在雙腿上或趴在小桌上，桌上放軟枕，使胸椎與腰椎盡可能在一直線上；臥位時抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

3.活動耐力下降與心、肺功能減退有關(guān)。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施(1)休息與活動：

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

3.活動耐力下降與心、肺功能減退有關(guān)。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施(2)病情觀察：觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，注意有無發(fā)紺和呼吸困難及其嚴(yán)重程度。定期監(jiān)測動脈血氣分析，觀察有無右心衰竭的表現(xiàn)。密切觀察患者有無頭痛、煩躁不安、神志改變等。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

3.活動耐力下降與心、肺功能減退有關(guān)。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施(1)飲食護(hù)理：高纖維素、易消化清淡飲食，防止因便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如患者出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時，應(yīng)限制鈉、水?dāng)z入，鈉鹽＜2g/d、水分＜1500ml、蛋白質(zhì)1.0～1.5g/kg。因碳水化合物可增加CO2生成量，增加呼吸負(fù)擔(dān)，故一般碳水化合物≤60％。少食多餐，減少用餐時的疲勞，進(jìn)餐前后漱口，保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

4.體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施(2)用藥護(hù)理：CO2潴留、痰多的重癥患者慎用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀察是否有抑制呼吸和咳嗽反射減弱的情況。利尿藥易導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，還可引起過度脫水使血液濃縮、痰液黏稠不易排出。使用排鉀利尿藥注意補(bǔ)鉀。盡可能在白天給藥，避免夜間頻繁排尿而影響睡眠。使用洋地黃類藥物時，應(yīng)詢問有無洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，注意觀察藥物毒性反應(yīng)。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥時，注意觀察心率及血壓。使用抗生素時，注意觀察感染控制的效果、有無繼發(fā)性感染。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

4.體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施(3)皮膚護(hù)理：肺心病患者常有營養(yǎng)不良和身體下垂部位水腫，若長期臥床，極易發(fā)生壓力性損傷，注意觀察全身水腫情況、有無壓力性損傷。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣服，定時更換體位或使用氣墊床。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

4.體液過多與心排血量減少、腎血流灌注量減少有關(guān)。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施（1）休息和安全：絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識障礙者，予床檔進(jìn)行安全保護(hù)，必要時專人護(hù)理。（2）吸氧：持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度在25%～29%。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，通知醫(yī)生。（4）病情觀察：定期監(jiān)測動脈血氣分析，密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

常用護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

5.潛在并發(fā)癥肺性腦病。七、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施

其他護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲減退有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險

與水腫、長期臥床有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、消化道出血。八、健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)

勸導(dǎo)戒煙，積極防治慢性阻塞性肺疾病等慢性支氣管肺疾病疾病知識指導(dǎo)

使患者和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程，減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。積極防治原發(fā)病。加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，以保證機(jī)體康復(fù)的需要。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉，提高機(jī)體免疫功能。病情監(jiān)測指導(dǎo)告知患者及家屬病情變化的表現(xiàn)，病情變化或加重時及時就診。隨堂小考患者，女性，79歲，因“反復(fù)胸悶氣喘8年余，加重伴嗜睡1天”擬“喘證”“肺源性心臟病”入院。患者有“慢性阻塞性肺病”20余年。入院時患者嗜睡，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，胸悶氣喘明顯，唇甲發(fā)紺，雙下肢水腫，偶有心慌心悸。血氣分析示：PaO240mmHg、PaCO280mmHg。心電圖示：肺型P波。心臟彩超示：右心肥厚。入院后予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并予多索茶堿、氨溴索、頭孢靜滴，呋塞米靜推，記錄24小時出入量。案例：選擇題：1.引起該患者肺源性心臟病的原因是：（）A.重癥肺結(jié)核B.慢性支氣管炎、肺氣腫C.肺間質(zhì)纖維化D.肺性腦病E.酸堿失衡2.肺心病死亡的首要因素是：（）A.心律失常B.休克