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醫(yī)院接受第三方機構(gòu)資助資助員工參加學術(shù)活動審批表類別：□出國（境）□國內(nèi)編號：第三方機構(gòu)及擬資助信息第三方機構(gòu)全稱第三方機構(gòu)住所社會組織類型□基金會□學會□協(xié)會□其他（請注明）__________________業(yè)務范圍法定代表人注冊資金業(yè)務管理部門法人證書有效期聯(lián)系人聯(lián)系電話資助類型□出國（境）□國內(nèi)資助明細□交通費□授課費□住宿費□咨詢費□其他資助事項任職情況我院是否有職工在你機構(gòu)任職□是□否(如果有請注明姓名及職務)是否優(yōu)先資助在你機構(gòu)有任職的人員□是□否出訪日程安排出訪時間：往返路線：資助人員醫(yī)院推薦科室學科建設部/醫(yī)務部/護理部負責人：年月日院長辦公室負責人：年月日科室（部門）管理小組推薦受資助人選及意見經(jīng)科室（部門）管理小組__________年__________月__________日集體討論，同意推薦_____________________________________參加此社會捐贈的出國（境）□國內(nèi)學術(shù)活動，并已在科室（部門）內(nèi)進行科（部）務公開。管理小組成員簽字：年月日受資助人承諾本人鄭重承諾，嚴格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及四川大學和我院的有關(guān)規(guī)定，嚴格按照學術(shù)活動批準期限、地點和日程等內(nèi)容執(zhí)行本次學術(shù)活動任務。本人承諾，不因受到資助而做出影響公平競爭、涉嫌商業(yè)賄賂、與商品采購使用掛鉤等行為。本人簽字：年月日第三方機構(gòu)承諾我機構(gòu)自愿、無償、無任何附加條件地向四川大學華西公共衛(wèi)生學院/華西第四醫(yī)院提供如上表所述資助，并鄭重承諾：本資助行為將嚴格遵守國家及醫(yī)院的出國（境）規(guī)定。本資助行為將嚴格按照本機構(gòu)業(yè)務范圍及章程規(guī)定開展學術(shù)活動。本資助行為的將嚴格遵照國家及我院相關(guān)標準合法合規(guī)使用經(jīng)費。第三方機構(gòu)簽章：年月日宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部意見：簽字：年月日學科建設部意見：簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日醫(yī)務部行風辦意見：分管院領(lǐng)導意見：簽字：

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