醫(yī)院腎內(nèi)科診療常規(guī)修訂(2022年)

第一章腎臟內(nèi)科常見(jiàn)癥狀

第一節(jié)血尿

血尿是指尿中紅細(xì)胞增多，如1000毫升尿中有超過(guò)1毫升血液，肉眼看起來(lái)小便呈血樣或洗

肉水樣，稱(chēng)為肉眼血尿；如尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)/高倍視野，或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

超過(guò)10萬(wàn)，而肉眼不能覺(jué)察者稱(chēng)為鏡下血尿。

血尿的病因可分為兩大類(lèi)：（1）腎小球源性血尿：見(jiàn)于各種原因的腎小球疾病;（2）非腎小

球源性血尿：見(jiàn)于全身疾病及泌尿系統(tǒng)疾病引起的尿路出血，如：各種原因引起出凝血障礙，泌

尿系結(jié)石、腫瘤、囊腫、外傷、血管畸形、尿路感染等。兩類(lèi)血尿的鑒別診斷對(duì)進(jìn)一步尋找病因

非常重要，其鑒別要點(diǎn)為：

1.是否為全程血尿？

腎小球源性血尿一定是全程血尿，而非腎小球血尿可表現(xiàn)為初始血尿（病變?cè)谀虻繺終末血

尿（病變?cè)诎螂兹菂^(qū)）或全程血尿（病變?cè)诎螂纵斈蚬荛_(kāi)口以上部位卜

2.是否有血凝塊？

腎小球源性出血患者，尿中一般無(wú)血絲、血塊，而非腎小球源性血尿時(shí)血絲、血塊較常見(jiàn)。

3.有無(wú)尿痛？

絕大多數(shù)腎小球源性血尿患者無(wú)尿痛，而非腎小球源性血尿患者可表現(xiàn)為尿痛，或在劇烈腰

痛后排出肉眼血尿。

4.有無(wú)紅細(xì)胞管型？

若尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞管型，則可肯定是腎小球源性血尿。

5.紅細(xì)胞形態(tài)

腎小球源性血尿多為變形紅細(xì)胞尿，而非腎小球源性血尿多為正常形態(tài)紅細(xì)胞尿。變形紅細(xì)

胞中的棘狀紅細(xì)胞（或稱(chēng)G1細(xì)胞）>5%時(shí)，診斷腎小球源性血尿的特異性接近100%。

6.腎病的其他臨床表現(xiàn)

腎小球源性血尿多伴有大量蛋白尿、水腫，而非腎小球源性血尿則沒(méi)有。

幾種特殊的血尿類(lèi)型：

1.運(yùn)動(dòng)性血尿

指僅在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的血尿，一般多出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)后，如：長(zhǎng)跑、拳擊等。

2.直立性血尿

指血尿出現(xiàn)在身體直立時(shí)，平臥后消失，常見(jiàn)原因是“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”?！昂?jiàn)A現(xiàn)象”多見(jiàn)于快速

生長(zhǎng)發(fā)育階段的青少年，30歲以上少見(jiàn)。病因是由于左腎靜脈受到腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的擠

壓，使左腎靜脈回流受阻，腎盂內(nèi)靜脈曲張滲血所致，一般為非腎小球源性血尿，但也有少數(shù)表

現(xiàn)為腎小球源性血尿，并且可合并直立性蛋白尿。彩色多普勒超聲、CT可幫助診斷。

3.腰痛-血尿綜合征

常見(jiàn)于服用避孕藥的年輕女性，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)腰痛伴血尿，腎動(dòng)脈造影顯示腎內(nèi)動(dòng)脈分

支狹窄，有局灶性腎缺血征象。

第二節(jié)蛋白尿

24小時(shí)尿蛋白持續(xù)超過(guò)150mg或尿蛋白/肌醉（PCR）>200mg/g稱(chēng)為蛋白尿。微量白蛋白

尿的定義是：24小時(shí)尿白蛋白排泄量在30-300mg或尿白蛋白排泄率在20-200ug/mino

產(chǎn)生蛋白尿的原因很多，根據(jù)蛋白尿的形成機(jī)制可分為：

1.腎小球性蛋白尿：由于腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損所致，見(jiàn)于各種腎小球疾病，其特點(diǎn)是蛋白尿

量較大，成分以白蛋白等中大分子蛋白為主。

2.腎小管性蛋白尿：由于腎小管的重吸收功能受損致使腎小球正常濾過(guò)的蛋白不能被有效地

重吸收引起，成分以小分子蛋白為主，通常蛋白量＜1g/d。

3.溢出性蛋白尿：由于血中小分子量蛋白（如輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）異常增多，

經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后不能被腎小管全部重吸收所致。臨床上最典型的溢出性蛋白尿是多發(fā)性骨髓瘤患

者，血中可出現(xiàn)大量免疫球蛋白輕鏈，血清免疫電泳檢出單克隆蛋白是臨床上最準(zhǔn)確和靈敏的方

法。

特殊類(lèi)型的蛋白尿：

1.功能性蛋白尿：是指正常人出現(xiàn)的暫時(shí)的、輕度蛋白尿，也稱(chēng)為一過(guò)性蛋白尿。主要見(jiàn)于高

溫環(huán)境、高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張、交感神經(jīng)高度興奮等，誘因去除后蛋白尿很快消失。

2.直立性蛋白尿：蛋白尿僅在直立體位時(shí)出現(xiàn)，臥位時(shí)消失，多見(jiàn)于青春發(fā)育期的青少年，無(wú)

高血壓、水腫、蛋白尿等表現(xiàn)?！昂?jiàn)A現(xiàn)象”可能是直立性蛋白尿的主要原因之一，也可見(jiàn)于病情

較輕的腎小球腎炎、腎小球腎炎恢復(fù)期。

第三節(jié)水腫

水腫是組織間隙過(guò)多的體液積聚所致，當(dāng)超過(guò)體重的4%-5%時(shí)可表現(xiàn)為顯性水腫。水腫是腎

小球疾病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制不同，腎性水腫可分為腎病性和腎炎性水腫兩類(lèi)。

腎病性水腫與腎炎性水腫的鑒別

典型表現(xiàn)腎病性腎炎性

起病方式隱匿/突然突然

起始部位下肢眼瞼、顏面部

水腫程度重，可伴胸腹水輕.一般無(wú)胸腹水

血壓正常/升高正常/升高

蛋白尿常>3.5a/d<3a/d

血尿較少,+/-較多,1+-3+

紅細(xì)胞管型無(wú)有

血漿白蛋白低正常/偏低

腎性水腫與其他全身性水腫的鑒別

腎性心源性肝源性營(yíng)養(yǎng)不內(nèi)分泌性

足部等下足部，脛前或眼眶

起始部位眼瞼或足部足部

垂部位腹水征突出周?chē)?/p>

可凹性是是是是否或是

是否伴胸腹水可見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)

發(fā)展速度迅速緩慢緩慢緩慢緩慢

怕冷、反應(yīng)遲

心臟增大、肝脾大、黃疸、消瘦、體重

局血壓、鈍、心悸或心

伴隨癥狀、體征肝大、頸肝掌蜘蛛痣、下降、皮脂

尿量減少動(dòng)過(guò)緩、多汗、

靜脈怒張腹壁靜脈曲張減少

便秘或朦寫(xiě)

輔助檢查血尿、蛋白超聲心動(dòng)圖肝酶升高、白蛋血白蛋白甲狀腺功能

尿、血肌酎升白下降、影像學(xué)下降、貧血或其他內(nèi)分

高提示肝硬化等泌功能異常

第四節(jié)高血壓

高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高（Nl40/90mmHg）,常伴有脂肪和糖代

謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。休息5分鐘以上，2次以上非同日測(cè)

得的血壓*40/90mmHg可以診斷為高血壓。

高血壓病的確定一般要經(jīng)過(guò)三個(gè)步驟：①確定高血壓的存在；②是否繼發(fā)性高血壓；③確定

原發(fā)性高血壓的診斷并分期。一般臨床高血壓患者伴有如下表現(xiàn)之一時(shí)應(yīng)考慮有繼發(fā)性高血壓的

可能：①發(fā)生于青年人（小于30歲）的高血壓；②高血壓伴有明顯泌尿系統(tǒng)疾病征象如水腫、大

量蛋白尿、血尿等；③高血壓伴有內(nèi)分泌障礙者（如肥胖、消瘦、發(fā)作性軟癱、巨人癥等）；④血

壓突升突降，血壓升高時(shí)伴有明顯心悸、頭暈、蒼白、出汗等表現(xiàn)者；⑤高血壓伴有腹部或腰背

部血管雜音者；⑥發(fā)生于妊娠中后期的高血壓；⑦年輕人的單純收縮期高血壓或伴周?chē)苷髡摺?/p>

第二章腎臟內(nèi)科疾病

第一節(jié)原發(fā)性腎小球疾病

(-)急性腎小球腎炎

【病史采集】

1.上呼吸道或皮膚感染史。

2.尿量和尿色的變化，有無(wú)泡沫尿。

3.水腫部位、程度和性質(zhì)。

4.高血壓病史。

5.全身表現(xiàn)，如疲乏、厭食、嗜睡、頭暈、腰部鈍痛等。

6.皮疹，關(guān)節(jié)痛，尿路刺激癥。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：血壓，浮腫，心肺體征，腎區(qū)叩擊痛。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿系列蛋白、肝腎功能，血糖，血脂、免

疫球蛋白，補(bǔ)體，抗“0”，血沉，類(lèi)風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項(xiàng)，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酎清除率。

2.器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要做心臟彩超。

3.特殊檢查：有條件作腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查。

【診斷與鑒別診斷】

短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，即可診斷為急性腎炎綜合征，病前1-3周有感染

史及一過(guò)性低補(bǔ)體血癥可幫助確定診斷急性腎小球腎炎，應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.繼發(fā)性腎損害，如狼瘡性腎炎，紫瘢性腎炎。

2.慢性腎炎急性發(fā)作。

【治療原則】

1.臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，直到癥狀消失。

2.低鹽飲食，蛋白入量保持1.0克/公斤體重/天。

3.抗感染，針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌的抗生素，一般二周。

4.對(duì)癥治療：降壓，利尿，抗心衰治療。

5.中醫(yī)中藥治療。

6.必要時(shí)透析治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀消失或改善，病情穩(wěn)定即可出院。

（二）急進(jìn)性腎小球腎炎

【病史采集】

1.尿量和尿色的變化，有無(wú)泡沫尿。

2.水腫部位，程度和性質(zhì)。

3.高血壓情況。

4.全身表現(xiàn)，如疲乏，無(wú)力，體重下降，發(fā)熱，皮疹，咯血，關(guān)節(jié)痛等。

5.腎功能的演變。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，貧血，系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：血壓，浮腫，腎區(qū)叩擊痛。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝腎功能，血糖、血脂，免

疫球蛋白，補(bǔ)體，抗“0”，血沉，類(lèi)風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項(xiàng)，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酎清除率。有條件做

抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）及抗基底膜抗體檢查。

2.器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作心臟彩超。

3.特殊檢查：盡早做腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查。

【診斷與鑒別診斷】

有急性腎炎綜合征表現(xiàn)，而以少尿、進(jìn)行性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。凡懷疑

本病者，應(yīng)盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體，診斷即可成立。應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.其他原因的急性腎衰，如急性腎小管壞死，急性間質(zhì)性腎炎等。

2.繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎，紫瘢性腎炎。

3.急性腎炎的重型。

【治療原則】

1.臥床休息。

2.皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的沖擊療法。

3.血漿置換或免疫吸附加免疫抑制療法。

4.四聯(lián)療法：皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒藥物，抗凝藥物，抗血小板凝集藥物。

5.中醫(yī)中藥治療。

6.腎功能?chē)?yán)重惡化時(shí)，應(yīng)在透析幫助下治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

癥狀改善，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功能恢復(fù)或穩(wěn)定者即可出院。

（三）腎病綜合征

腎病綜合征（NS）并非單一疾病，而是由很多病因引起的一種臨床癥候群，其共同表現(xiàn)為四

大特點(diǎn)，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫。此處僅討論原發(fā)性NS。

【病史采集】

1.水腫：部位、嚴(yán)重程度、性質(zhì)。

2.大量蛋白尿。

3.有無(wú)慢性腎小球腎炎病史。

4.有無(wú)誘發(fā)因素：感染、藥物、毒素及過(guò)敏、腫瘤、家族遺傳及代謝性疾病。

【體格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：包括體溫，呼吸，脈搏，血壓，系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：水腫部位，性質(zhì)，嚴(yán)重程度，貧血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝腎功能，血糖，血脂，免

疫球蛋白，補(bǔ)體，類(lèi)風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項(xiàng)，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酎清除率。

2.器械檢查：雙腎B超，胸片，心電圖。

3.特殊檢查：腎穿刺活檢。

【診斷與鑒別診斷】

具有NS四大特點(diǎn)：大量蛋白尿（＞3.5/d1低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L1高脂血癥及

不同程度水腫即可作出明確診斷。其中前2條對(duì)診斷是不可缺少的。須除外繼發(fā)性NS。

【治療原則】

1.一般處理：休息與活動(dòng)、飲食治療、利尿、降壓、降脂、抗凝治療。

2.根據(jù)腎臟病理類(lèi)型選用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物及環(huán)泡素：糖皮質(zhì)激素（潑尼松）的治

療原則是首劑量要大（1-1.5mg/kg/d\減量要慢（每1-2周減量度10%\維持時(shí)間要長(zhǎng)（要6

個(gè)月以上）；潑尼松療效不佳時(shí)更換為等劑量潑尼松龍。有肝功能損害者首選潑尼松龍。

環(huán)磷酰胺1個(gè)療程總量550mg/kg（一般6-8克）;環(huán)泡素不作為腎病綜合征治療的一線藥物。

3.中醫(yī)中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

水腫、蛋白尿消失或減少，或病情好轉(zhuǎn)或相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。

（四）慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎（CGN）是由多種原因、多種病理類(lèi)型組成，原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨

床特點(diǎn)為長(zhǎng)期持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性尿檢異常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水腫、高血壓、貧血

和（或）緩慢進(jìn)行的腎功能損害。

【病史采集】

1.起病方式：

（1）急性腎炎遷延不愈＞1年；

（2）隱匿起??；

（3）急性發(fā)作。

2.水腫：性質(zhì)、部位、程度。

3.尿異常：量、性狀，發(fā)現(xiàn)尿異常時(shí)間及治療經(jīng)過(guò)。

4.有無(wú)合并癥癥狀：高血壓、貧血、腎功能損害。

5.有無(wú)誘發(fā)因素：感染、腎毒性藥物使用、應(yīng)激、血容量不足等。

6.既往有無(wú)急、慢性腎炎，高血壓，腎盂腎炎，過(guò)敏性紫瘢，代謝及系統(tǒng)性疾病史，有無(wú)家

族遺傳病史。

【體格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查；

2.專(zhuān)科檢查重點(diǎn)：血壓高低，水腫部位、性質(zhì)、程度，貧血，皮膚粘膜有無(wú)病損，腎區(qū)有無(wú)

叩痛，骨關(guān)節(jié)有無(wú)腫痛。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝腎功能，

血糖，血脂，免疫球蛋白，補(bǔ)體，類(lèi)風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項(xiàng)，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酎清除率。

2.器械檢查：雙腎B超、心電圖、胸片，必要時(shí)做腎臟ECTo

3.特殊檢查：腎活檢。

【診斷與鑒別診斷】

若尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水腫及高血壓和（或）貧血、腎功能損害，在

進(jìn)一步除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后臨床即可診斷為慢性腎炎。腎活檢病理檢查對(duì)確診意義很

大，并有助于指導(dǎo)治療、判斷愈后。須與慢性腎炎鑒別的疾病有急性腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害、

其它繼發(fā)性腎炎（狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫瘢性腎炎等）及遺傳性腎炎。

【治療原則】

CGN的治療是以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主

要目的的綜合性治療。

1.一般治療：休息與活動(dòng)、飲食治療，對(duì)癥支持。每日蛋白攝入量0.5-0.8g/kg,并輔以a-

酮酸或必需氨基酸。限制蛋白飲食可同時(shí)達(dá)到限制磷攝入量的目的。

2.積極控制高血壓：限鹽（＜3g/d）。容量依賴(lài)型高血壓首選利尿劑，內(nèi)生肌酎清除率

（Ccr）＞30ml/min時(shí)選用氫氯嚷嗪25mg,tid;Ccr＜30ml/min時(shí)選用吠塞米20mg,tido腎素依賴(lài)

型高血壓在血清肌酎（Scr）＜350pmol/L時(shí)，首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利、依那普利、

苯那普利等）或B受體阻斷劑（如普蔡洛爾、普托洛爾等）。氮質(zhì)血癥明顯時(shí)選用鈣通道阻滯劑（如硝

苯地平、氨氮地平等）或a受體阻斷劑（如哌嘎嗪）等。頑固性高血壓可聯(lián)合應(yīng)用數(shù)種藥物。

3.應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:ACEI/ARB可降低蛋白尿，減輕腎臟高濾過(guò)、高

壓現(xiàn)象。

4.抗凝和血小板解聚藥物：雙噫達(dá)莫（Dipyridamole）75-100mg,tido

5.防治能引起腎損害的其它誘發(fā)因素。

6.中醫(yī)中藥。

7.激素和細(xì)胞毒藥物：一般不主張積極應(yīng)用，亦可根據(jù)病理類(lèi)型酌情使用。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀改善或緩解、合并癥得到控制、病情相對(duì)穩(wěn)定即可出院。

（五）隱匿性腎小球腎炎。

隱匿性腎炎是以無(wú)癥狀蛋白尿和（或）單純性血尿?yàn)榕R床表現(xiàn)的一組腎小球疾病，病人無(wú)水

腫、高血壓及腎功能損害。

【病史采集】

1.隱匿性腎炎無(wú)明顯臨床癥狀。

2.蛋白尿出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度。

3.血尿出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度。

4.有無(wú)水腫、高血壓。

5.有無(wú)急、慢性腎小球腎炎病史。

【體格檢查】

無(wú)明顯陽(yáng)性體征，但全身系統(tǒng)檢查可幫助排除其它腎臟疾病。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查:1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝腎功能，

血糖，血脂，免疫球蛋白，補(bǔ)體，抗“0”，血沉，類(lèi)風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項(xiàng)，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酊清

除率，尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查。

2.器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖。

3.特殊檢查：腎穿刺病理活檢。

【診斷與鑒別診斷】

有腎小球性蛋白尿和（或）腎小球性血尿，無(wú)水腫、高血壓、腎功能損害時(shí)，即可作出診斷，

腎活檢病理檢查對(duì)確診很有意義。應(yīng)注意與遺傳性腎炎早期、薄基膜腎病、功能性蛋白尿、體位

性蛋白尿相鑒別。

【治療原則】

病人無(wú)需特殊治療，以保養(yǎng)為主，勿感冒、勞累，勿用腎毒性藥物，如有反復(fù)發(fā)作的慢性扁

桃體炎，可待急性期后行扁桃體摘除術(shù)?？稍囉弥嗅t(yī)中藥治療。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

確定診斷即可出院，應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能。

（六）IgA腎病

【病史采集】

1.血尿的誘因、誘因與血尿出現(xiàn)之間的間隔時(shí)間、血尿持續(xù)時(shí)間。

2.蛋白尿。

3.腰痛、尿量、水腫。

4.有無(wú)肝病史、皮膚紫瘢史、及紅斑狼瘡病史。

【體格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、心肺等。

2.專(zhuān)科檢查：浮腫部位、性質(zhì)、程度等。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，尿紅細(xì)胞形態(tài)，24小時(shí)尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測(cè)定，

肝腎功能，血清免疫球蛋白測(cè)定，必要時(shí)查尿培養(yǎng)。

2.器械檢查：腎臟B超、胸片。

3.特殊檢查：腎穿刺活檢。

【診斷與鑒別診斷】

確切診斷有賴(lài)于腎活檢，但臨床上應(yīng)首先排除繼發(fā)性因素（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫瘢

和肝病等）方可診斷為IgA腎病。此外還應(yīng)鑒別急性鏈球菌感染后腎炎、出血性感染性膀胱炎等。

【治療原則】

1.一般處理：休息，控制感染，根據(jù)病情可給予降壓、利尿等治療。

2.抗血小板凝聚藥如阿司匹林、雙密達(dá)莫。

3.少數(shù)重度急性少尿性腎衰伴肉眼血尿發(fā)作，腎活檢提示大部份腎小球有新月體形成者，可

考慮使用免疫抑制劑，如激素和環(huán)磷酰胺，亦可并用抗凝療法。

4.表現(xiàn)為腎病綜合征者，可使用強(qiáng)的松治療，要遵循“首劑量足、減量要慢、維持要長(zhǎng)”的原

則。

5.其它治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。血漿置換對(duì)惡性進(jìn)展性IgA腎病患者清除免疫復(fù)合

物有明顯療效。

6.中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

血尿消失或減少、尿蛋白消失或減少、有腎功能損害者腎功能好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院。

第二節(jié)繼發(fā)性腎臟疾病

（-）系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎

【病史采集】

1.光過(guò)敏、皮疹尤其是紅斑、紫瘢、發(fā)熱、疲乏、脫發(fā)、口腔潰瘍、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、

心肺損害、腎臟病變、抽搐及精神癥狀。

2.有無(wú)誘因：如陽(yáng)光照射、感染、妊娠、分娩、某些藥物、手術(shù)等。

3.應(yīng)用激素及其免疫抑制劑情況。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、各系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：皮疹部位、形狀、顏色、性質(zhì)，血壓、貧血、浮腫。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，肝腎功能，血沉，血清蛋白電泳，LE細(xì)胞，

類(lèi)風(fēng)濕因子，血清補(bǔ)體C3、C4、CH50,抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，抗ENA抗

體，抗心磷脂抗體。

2.器械檢查：心電圖，胸部X線片，肝膽、雙腎B超。

3.特殊檢查：皮膚狼瘡帶試驗(yàn)，腎穿刺活體組織檢查。

【診斷和鑒別診斷】

采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1997年修訂的SLE分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即11項(xiàng)中符合4項(xiàng)或以上

者，可診斷為SLE。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎（LN）除符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)具有腎臟累及表

現(xiàn)：持續(xù)的蛋白尿及鏡下血尿以及腎功能損害。腎穿刺病理檢查對(duì)診斷有重要的參考價(jià)值。本病

誤診率較高，臨床上應(yīng)與原發(fā)性腎小球疾病、痛風(fēng)腎、紫瘢性腎炎以及其它風(fēng)濕性疾病腎損害相

鑒別。

【治療原則】

1.一般治療：活動(dòng)期病人應(yīng)臥床休息，避免強(qiáng)陽(yáng)光照射，有感染者應(yīng)積極控制感染，禁用普

魯卡因酰胺、苯妥英鈉、掰苯達(dá)嗪及青霉素類(lèi)等藥物。

2.藥物治療：強(qiáng)調(diào)分級(jí)治療/個(gè)體化原則，最好能有腎活檢病理學(xué)檢查作指導(dǎo)。

（1）糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情輕重選用不同劑量（個(gè)體化）的強(qiáng)的松，對(duì)病情嚴(yán)重或暴發(fā)型或

合并狼瘡腦時(shí)可考慮予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。

（2）細(xì)胞毒藥物：常選用環(huán)磷酰胺（CTX）,累積總量§50mg/kg。

（3）其他：環(huán)泡素、霉酚酸酯、來(lái)氟米特等，其治療價(jià)值近年來(lái)已受到重視，但不應(yīng)作為首

選藥物。

3.中醫(yī)中藥治療。

4.其它：如血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白IgG靜脈注射、全身淋巴放射照射等，有條件

時(shí)可選用。

5.LN腎功能進(jìn)行性惡化者，應(yīng)視雙腎大小、病程長(zhǎng)短、腎功能惡化速度以及有無(wú)狼瘡活動(dòng)

等情況給予激素、CTX等治療。如已進(jìn)入終末期腎衰者（如雙腎已萎縮）即予以替代治療（透析

或腎移植b

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀好轉(zhuǎn)、狼瘡活動(dòng)基本控制、尿蛋白減少或消失即可出院。

（二）高血壓性腎損害

【病史采集】

1.高血壓發(fā)病年齡、時(shí)間、緩急程度、持續(xù)時(shí)間、夜尿增多時(shí)間、蛋白尿程度、器官并發(fā)癥

(心、腦、腎、眼b

2.有無(wú)惡性高血壓和繼發(fā)性高血壓史。

3.有無(wú)服藥物史、家族遺傳史。

【體格檢查】

包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、周?chē)苷?、水腫、貧血及營(yíng)養(yǎng)狀況，以及重要器官心、腦、

腎等的檢查。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿02微球蛋白測(cè)定，血清總蛋白及白蛋白，

血脂，肝腎功能等。

2.器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖等。

3.特殊檢查：如臨床診斷困難，有條件者可作腎活檢。

【診斷與鑒別診斷】

1.臨床診斷與鑒別診斷：

(1)為原發(fā)性高血壓。

(2)出現(xiàn)蛋白尿之前已有5年以上的持續(xù)性高血壓(程度一般＞20.0/13.3kPa或

150/100mmHgb

(3)有持續(xù)性蛋白尿(一般為輕至中度卜

(4)有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變。

(5)除外各種原發(fā)性腎病及繼發(fā)性腎病所致的高血壓。

2.病理診斷：如臨床診斷發(fā)生困難，可做腎活檢。

【治療原則】

將血壓滿意控制到正?；蚪咏?130/80mmHg)，根據(jù)病人的不同情況將血壓降到最理想

程度(120/80mmHg)使器官并發(fā)癥降到最小。

1.非藥物治療：勞逸結(jié)合、減肥、限鹽、限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及體力活動(dòng)，適用于輕型高血壓(舒

張壓＜90-104mmHg),以上治療無(wú)效可選擇藥物治療。

2.藥物治療：一線藥物有五類(lèi)(用其一、或聯(lián)合用其二卜

(1)利尿劑；

(2)(3-受體阻滯劑；

(3)鈣離子拮抗劑；

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑；

(5)a-受體阻滯劑。

根據(jù)病人的不同情況、病程緩急及是否有器官并發(fā)癥適當(dāng)安排治療方案。

3.同時(shí)治療高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全及冠心病等。

4.中醫(yī)中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

血壓控制到正?；蚪咏；虿∏楹棉D(zhuǎn)或相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。

(三)糖尿病腎病

【病史采集】

1.多飲、多尿、多食、消瘦、皮膚瘙癢病史。

2.糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，如動(dòng)脈硬化、冠心病、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變

的臨床表現(xiàn)。

3.蛋白尿。

4.水腫部位、性質(zhì)、程度。

5.貧血及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

【體格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潰瘍、四肢皮膚感覺(jué)、心肺等情況。

2.專(zhuān)科檢查：水腫部位、性質(zhì)、程度、腹水、胸水。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量測(cè)定、血漿總蛋白和白蛋白測(cè)定、血脂、血

糖、尿糖測(cè)定、腎功能。

2.器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖、眼底檢查。

3.特殊檢查：腎臟活檢

【診斷與鑒別診斷】

較長(zhǎng)期的糖尿病史者出現(xiàn)蛋白尿，伴糖尿病眼底改變，又除外其它腎臟病時(shí)，應(yīng)考慮為糖尿

病腎病。而早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最佳指標(biāo)是尿白蛋白排泄率(urinaryalbuminexcretion.UAE),

有條件醫(yī)院可檢查UAE。未能排除其他腎臟病引起的腎損害時(shí)，可做腎組織穿刺活檢明確診斷。

【治療原則】

1.一般處理：休息、低蛋白飲食、利尿等。

2.控制糖代謝。

3.控制高血壓：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑首選。

4.控制血脂異常。

5.腎病綜合征水腫可予利尿劑治療，并及時(shí)防治并發(fā)的感染。

6.腎衰的治療。

7.中醫(yī)中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

水腫消失或減輕，蛋白尿減少，血糖控制良好，病情好轉(zhuǎn)或相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。

第三節(jié)腎小管腎間質(zhì)疾病

(-)腎小管酸中毒

腎小管酸中毒是由于近端腎小管對(duì)碳酸氫鹽的重吸收障礙或/和遠(yuǎn)端腎小管的血液和管腔液不

能建立正常PH梯度所引起的一組臨床綜合征。

【病史采集】

1.遺傳性疾病家族史，藥物毒物接觸史，全身性疾病如過(guò)敏史，血液病史。

2.酸中毒表現(xiàn)：納差，深大呼吸等。

3.電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：周期性麻痹，抽搐等。

4.骨?。汗峭矗钦?，發(fā)育障礙，牙齒松動(dòng)等。

5.尿石癥：尿路結(jié)石，梗阻，感染，尿量變化。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，發(fā)育，系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：腎區(qū)叩擊痛，腱反射，肌力，骨痛。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，血糖，尿酸，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，尿比重，尿PH,

尿滲透壓，尿電解質(zhì)，腎素，血管緊張素，醛固酮。

2.器械檢查：胸片，雙腎B超，腹部平片和IVP、骨骼X片。

3.特殊檢查：氯化鏤負(fù)荷試驗(yàn)，碳酸氫鈉負(fù)荷試驗(yàn)等。

【診斷和鑒別診斷】

陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒，在排除其他代謝性酸中毒的病因或伴有腎小管其他

功能障礙，可診斷本病。進(jìn)一步根據(jù)腎小管功能，醛固酮濃度，血鉀濃度等分為I-IV型。應(yīng)與以

下疾病鑒別：

1.腎衰性酸中毒。

2.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

3.家族性周期性麻痹。

【治療原則】

1.原發(fā)病治療。

2.糾正酸中毒。

3.糾正電解質(zhì)紊亂。

4.并發(fā)癥治療：骨折，尿路結(jié)石，感染等。

5.根據(jù)病情給予利尿劑和皮質(zhì)激素。

6.中醫(yī)中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

酸中毒、電解質(zhì)紊亂糾正、無(wú)并發(fā)癥則可以出院。

（二）藥物性腎損害

藥物引起腎損害的方式主要是腎毒性作用和過(guò)敏反應(yīng)，可引起急性腎衰（氨基糖貳類(lèi)\腎小

管-間質(zhì)疾?。ɡＦ?、青霉素類(lèi)\腎小球腎炎（青霉胺\腎病綜合征（保泰松\梗阻性腎病

（磺胺結(jié)晶x進(jìn)行性氮質(zhì)血癥（二性霉素b

【氨基糖黃類(lèi)腎損害】

依腎毒性大小依次為新霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素。

導(dǎo)致氨基糖貳類(lèi)腎損害的因素：大劑量、長(zhǎng)療程、合用其它腎毒性藥物、老年患者、原有腎

功能不全者。一般應(yīng)用7天以上極易產(chǎn)生腎毒性。早期臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能減退、輕度蛋白尿，

可出現(xiàn)血尿、管型尿，晚期表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率減低、氮質(zhì)血癥。停藥后多數(shù)可逆轉(zhuǎn)，但恢復(fù)較

慢。

【鎮(zhèn)痛藥腎臟病】

長(zhǎng)期濫服鎮(zhèn)痛藥物可引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死，病人常有服用非那西汀1.0g/d（APC

6片），連續(xù)一年以上的病史。早期可有輕度蛋白尿，腎小管酸化功能障礙，75%以上的病人有高

血壓。半數(shù)病人有無(wú)痛性膿尿，伴有肉眼血尿的腎絞痛。晚期可因腎間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、

腎功能衰竭。停用鎮(zhèn)痛藥后80%以上患者的病情可停止發(fā)展甚或好轉(zhuǎn)。

【造影劑的腎損害】

碘過(guò)敏的發(fā)生率約1.7%,造影劑可引起急性腎毒性反應(yīng)，重者可導(dǎo)致急性腎衰。高濃度大劑

量碘化物（如碘叱啦啥、醋碘苯酸等）做主動(dòng)脈造影者，約30%可發(fā)生腎損害，在有腎功能不全

者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，死亡率約20%。大劑量泛影葡胺靜脈滴注給腎功能不全的患者做腎盂造影,

50%患者可發(fā)生急性腎功能衰竭。丁碘節(jié)丁酸鈉的腎毒性較低。

防治：

1.有高危因素者盡量避免做造影，如原有腎功能不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高

血壓、高尿酸血癥、多發(fā)性骨髓瘤等。

2.造影前多飲水使尿量>250ml/h。

3.造影后給予速尿。

4.堿化尿液，使PH>7.5。

5.預(yù)防性使用鈣離子劑

【海洛因引起的腎損害】

海洛因可引起慢性腎毒性反應(yīng)，一般吸毒1-2年以上即出現(xiàn)腎損害癥狀，可出現(xiàn)鏡下血尿及

膿尿，2/3出現(xiàn)水腫伴腎病綜合征，64%出現(xiàn)高血壓伴腎功能不全，應(yīng)用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治

療均無(wú)效，最終發(fā)生尿毒癥。

（三）返流性腎病

返流性腎病（Refluxnephropathy）是由于膀胱輸尿管返流，甚至輸尿管腎內(nèi)返流導(dǎo)致的腎臟

病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為反復(fù)尿路感染至終末期腎衰。

【病史采集】

1.反復(fù)發(fā)生的尿路感染病史。

2.蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。

3.周血壓。

4.晚期可發(fā)生腎功能衰竭。

【體格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.專(zhuān)科檢查：腎區(qū)叩擊痛、高血壓。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)+藥敏，莫氏試驗(yàn)，腎功

能。

2.器械檢查：X線胸片，腹部平片，心電圖，雙腎B超，靜脈腎盂造影，排泄性膀胱尿路造

影，同位素顯影，膀胱鏡等。

【診斷與鑒別診斷】

診斷主要依靠檢查即排泄性膀胱尿路造影（X線、同位素\膀胱鏡等。在診斷前要認(rèn)真排除

繼發(fā)性的尿路返流。

【治療原則】

1.一般治療：定期排空膀胱，長(zhǎng)期低劑量抑菌治療。

2.外科治療：抗返流手術(shù)。

3.中醫(yī)中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀改善或消失，病情穩(wěn)定即可出院。

（四）尿酸性腎病

尿酸性腎病是指尿酸鹽在血中濃度呈過(guò)飽和狀態(tài)時(shí)沉積于腎臟而引起的腎實(shí)質(zhì)損害。

【病史采集】

1.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：部位、發(fā)作時(shí)間、嚴(yán)重程度、誘因。

2.尿路結(jié)石和皮下痛風(fēng)石：尿石成份為尿酸。

3.腎臟疾?。盒≈林械攘康鞍啄虬殓R下血尿或肉眼血尿，高血壓，水腫，急性尿酸性腎病可

引起無(wú)尿型急性腎衰。

4.有無(wú)引起血尿酸增高的疾?。郝阅I功能衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血壓，肥胖，

高脂血癥，妊高征，酒精中毒，長(zhǎng)期應(yīng)用嚷嗪類(lèi)利尿劑等。

【體格檢查】

1.全身系統(tǒng)檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2.專(zhuān)科檢查：關(guān)節(jié)病變的部位、性質(zhì)及嚴(yán)重程度，有無(wú)水腫，有無(wú)皮下痛風(fēng)石，有無(wú)肋脊角

壓痛及腎區(qū)叩擊痛。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸，腎功能（包括腎小球、

腎小管功能)，血脂。

2.器械檢查：雙腎B超、胸片、腹平片、心電圖。

3.特殊檢查：尿石成份分析、腎穿刺病理活檢。

【診斷與鑒別診斷】

凡中年以上男性患者有腎臟疾病之表現(xiàn)，伴有關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石時(shí)，應(yīng)首先疑及本病，血尿

酸升高>390umol/L(>6.5mg/dl),尿尿酸排泄量增多>4.17mmol/L(>700mg/dl),尿呈酸性(尿

PH<6.0),尿石為尿酸成份，即可作出診斷。腎活檢為腎間質(zhì)-腎小管病變，于腎間質(zhì)及小管內(nèi)找

到雙折光的針狀尿酸鹽則可確診。應(yīng)注意與慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎相鑒別。

【治療原則】

1.減少體內(nèi)尿酸的合成：

(1)調(diào)節(jié)飲食，忌吃高喋吟食物；

(2)服用抑制尿酸產(chǎn)生的藥物，可首選別瞟吟醇。

2.增加尿酸的排出：

(1)多飲水；

(2)堿化尿液；

(3)避免用利尿藥。

3.及時(shí)治療尿路感染。

4.關(guān)節(jié)炎的防治。

5.中醫(yī)中藥治療。

6.保護(hù)腎功能。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

癥狀消失或好轉(zhuǎn)，血尿酸正常，或病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定者可以出院。

第四節(jié)感染性腎臟疾病

(-)尿路感染

【病史采集】

1.尿頻、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激癥狀，有無(wú)排尿困難、肉眼血尿等。

2,腰痛、腹痛或膀胱區(qū)疼痛。

3.畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振等全身癥狀。

4.有無(wú)結(jié)石、梗阻、尿路畸形等復(fù)雜因素。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：腎臟觸診、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管壓痛點(diǎn)，膀胱大小、有無(wú)尿潴留、壓痛、腫塊。

男性應(yīng)作前列腺檢查，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科作外生殖器檢查。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，尿細(xì)胞排泄率，尿涂片鏡下找細(xì)菌，清潔中段尿細(xì)

菌培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)+藥敏，尿02微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗體包裹細(xì)菌試驗(yàn)(ACB),必要時(shí)加做

尿沉渣找抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。

2.器械檢查：X線胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片等。必要時(shí)加做靜脈腎盂造影，排泄

性尿路造影、同位素腎圖等。

3.特殊檢查：必要時(shí)作膀胱鏡檢查。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)臨床癥狀、體征和尿液檢查通常可以作出診斷，但確診需要有細(xì)菌學(xué)的依據(jù)，即中段尿

細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)2105/ml。目前尚無(wú)較好的實(shí)驗(yàn)室定位方法，常根據(jù)臨床表現(xiàn)及對(duì)短程療法的療

效而作出，必要時(shí)可作膀胱沖洗后尿培養(yǎng)、ACB等方法進(jìn)行定位診斷（即鑒別急性腎盂腎炎抑或

是膀胱炎卜尿感要與全身感染性疾病（如上感、傷寒、敗血癥等\急腹癥（闌尾炎、女性附件

炎等\腎結(jié)核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道綜合征等鑒別。

【治療原則】

治療原則是控制癥狀、消滅病原體、去除誘發(fā)因素及防止再?gòu)?fù)發(fā)。

1.一般治療：癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，多飲水、勤排尿，適當(dāng)堿化尿液。

2.盡量根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用敏感的抗菌素，在此之前應(yīng)根據(jù)臨床選用SMZc。、瞳諾酮類(lèi)抗菌

素、氨節(jié)青霉素、頭泡第二或第三代抗菌素等，病情較急、較重者，應(yīng)采用聯(lián)合、靜脈給藥。

3.糾正引起尿路感染的復(fù)雜因素，如結(jié)石、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流等。

4.中醫(yī)中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀改善或消失、尿菌陰性即可出院，停藥后第1、4、6周分別復(fù)查尿常規(guī)、尿細(xì)菌培

養(yǎng)。

（二）慢性腎盂腎炎

由于病原體的慢性感染，導(dǎo)致腎盂腎盞及腎間質(zhì)的慢性炎癥改變、腎盂腎盞纖維化變形、腎

間質(zhì)纖維化并可累及腎實(shí)質(zhì)。慢性腎盂腎炎由以下三種情況組成：

1.伴有返流的慢性腎盂腎炎（返流性腎?。?；

2.伴有尿路梗阻的慢性腎盂腎炎（慢性梗阻性腎盂腎炎）；

3.為極少的特發(fā)性慢性腎盂腎炎。

【病史采集】

1.反復(fù)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。

2.腹部、腰部不適疼痛和/或間歇性低熱。

3.多尿、夜尿、低鉀、酸中毒、高血壓等。

4.有無(wú)結(jié)石、尿路畸形等病史。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸，系統(tǒng)檢查。

2.專(zhuān)科檢查：有無(wú)浮腫、貧血、腎區(qū)壓痛、叩擊痛，輸尿管壓痛點(diǎn)。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時(shí)尿蛋白定量，尿滲透壓，肝腎功能，尿細(xì)胞排泄率，清

潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)+菌落計(jì)數(shù)+藥敏，腎小管功能檢查，必要時(shí)加做尿沉渣抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培

養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。

2.器械檢查：胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、同位素腎圖等檢查。

3.特殊檢查：如鑒別診斷有困難，可視情況作膀胱鏡、腎活檢等檢查。

【診斷與鑒別診斷】

急性腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈、病程達(dá)半年以上，真性細(xì)菌尿，又有腎盂腎盞變形、

縮窄，兩腎大小不等、外形凹凸不平或腎小管功能持續(xù)減退者可診斷為慢性腎盂腎炎。應(yīng)與慢性

腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。

【治療原則】

1.一般治療：多飲水、勤排尿，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，急性發(fā)作期適當(dāng)休息。

2.抗菌藥物治療：選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎（見(jiàn)尿路感染）基本相似?？咕委熢瓌t

是：

(1)常需聯(lián)合用藥；

(2)療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，亦可采用長(zhǎng)程抑菌療法：每晚睡前排尿后口服一種抗生素，劑量為每

日劑量的1/3-1/2,可交替使用復(fù)方新諾明、羥氨節(jié)青霉素、吠喃坦嚏、頭抱菌素等，每2-3周變

換一種，維持6-12個(gè)月；

(3)急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。

3.尋找并去除發(fā)病的易感因素。

4.中醫(yī)中藥治療。

【療效與出院標(biāo)準(zhǔn)】

臨床癥狀消失或緩解，病情穩(wěn)定者可出院，長(zhǎng)期追蹤復(fù)查。

第五節(jié)急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭(Acuterenalfailure,ARF)是由各種病因引起的腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出

現(xiàn)的綜合征。有狹義和廣義之分，本章主要討論臨床上較為常見(jiàn)和比較典型的狹義性急性腎衰，

即由急性腎小管壞死所致的急性腎衰。

【病史采集】

1.原發(fā)病或誘因。

2.尿量的改變，尿量每天少于400ml,非少尿型病例尿量可不減少。

3.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥及尿毒癥癥狀：如厭食、惡心、嘔吐、貧血及神經(jīng)精神癥狀等。

4.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。

【體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志。

2.專(zhuān)科檢查：

(1)心臟：心率、心律、心音、心界。

(2)肺：呼吸頻率、肺部羅音性質(zhì)及范圍。

(3)水腫、腎區(qū)叩擊痛。

【輔助檢查】

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，尿滲透壓，尿鈉，尿尿酸，尿肌酎，血?dú)夥治?，血滲透壓，血生

化，血尿素氮，血肌酎，血尿酸，血糖，血脂。

2.影像學(xué)檢查：腹部平片、超聲波顯像、CT等。

3.特殊檢查：必要時(shí)腎活檢。

【診斷與鑒別診斷】

腎功能在短時(shí)期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天)急劇地下降，進(jìn)行性血肌酊和尿素氮升高(血肌酎每天

可增加88.4-176.8umol/L,尿素氮升高3.6-10.7mmol/L)是診斷急性腎衰的可靠依據(jù)。應(yīng)與腎前性

腎衰、腎后性腎衰以及其它腎臟疾病所致的腎功能衰竭相鑒別。

【治療原則】

1.一般治療：臥床休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。

2.原發(fā)病的治療。

3.初發(fā)期及時(shí)補(bǔ)充血容量和利尿療法。

4.少尿期治療：

(1)嚴(yán)格控制水、鈉攝入量，每天入液量為前一天尿量加500mlo

(2)限制蛋白質(zhì)的攝入(每天0.5g/kg體重)，保證足夠熱量＞2000千卡/天。

(3)維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：高鉀血癥和代謝性酸中毒的治療。

(4)早期進(jìn)行預(yù)防性透析治療：透析指征是：

1)急性肺水腫；

2)高鉀血癥(血清鉀N6.5mmol/L或心電圖提示高鉀)；

3)高分解代謝型，即每日尿素氮上升2l4.3mmol/L、肌酎上升2l77umol/L、鉀上升2

1-2mmol/L,血清HC03-下降22mmol/L;

4)如為非高分解代謝型，但有少尿或無(wú)尿2天以上、血尿素氮Z21.4mmol/L、血肌酎2

442umol/L、C02結(jié)合率413mmol、肌酎清除率47-10ml/min;

5)有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。

5.多尿期的治療：

尿量超過(guò)1500ml/d,病程進(jìn)入多尿期，此時(shí)應(yīng)注意失水和低血鉀的發(fā)生。血尿素氮和血肌酎

正常時(shí)蛋白質(zhì)的攝入限制可放寬。

6.恢復(fù)期的治療：

加強(qiáng)調(diào)養(yǎng)和適當(dāng)增加活動(dòng)量，避免過(guò)度勞累和使用腎損害藥物。

第六節(jié)慢性腎臟病與慢性腎功能衰竭

慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎

臟損傷病史>3月)，包括⑴GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)異常；

或⑵不明原因的GFR下降(GFR<60ml/min/1.73m2)超過(guò)3月。

慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure.CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率下降及與此

相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

我國(guó)c葉分期方法

CRF分期肌酎清除率（ml/min）血肌ST(ummol/L)說(shuō)明

腎功能代償期50-80133-177大致相當(dāng)于CKD2期

腎功能失代償期20-50178-442大致相當(dāng)于CKD3期

腎功能衰竭期10-20443-707大致相當(dāng)于CKD4期

尿毒癥期<10>707大致相當(dāng)于CKD5期

美國(guó)腎臟病基金會(huì)（K/DOQI）專(zhuān)家組對(duì)CKD分期的建議

GFR水平

分期特征防治目標(biāo)及措施

(ml/min/1.73m2)

1已有腎損害，GFR正常>90CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能

2GFR輕度降低60-89