床腦梗塞護(hù)理查房

查房目的：1.學(xué)習(xí)腦堵塞疾病的相關(guān)學(xué)問。2.探討腦堵塞病人的護(hù)理學(xué)問。3.探討護(hù)理措施制定的是否全面，得當(dāng)。主要內(nèi)容：什么是‘腦堵塞’？腦堵塞（腦梗、缺血性腦卒中）是指由于腦部血液供給障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦堵塞的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦堵塞占全部腦卒中的80%。與其相關(guān)性較大的幾個(gè)疾病是：糖尿病、肥胖、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、各種緣由的脫水、各種動(dòng)脈炎、休克、血壓下降過快過大等。

腦堵塞的臨床表現(xiàn)：本病好發(fā)于50-60歲以上中老年人。病前可有頭昏，頭痛，肢體麻木，無力等前驅(qū)病癥，約有?的患者曾有TIA史。多在安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等，意識障礙較輕且很快復(fù)原。嚴(yán)峻者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。腦堵塞的病因：

腦血栓形成最常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化。腦栓塞病因：1.心源性約占60%～75%,常見病因?yàn)槁孕姆慷秳?dòng)如動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，肺靜脈血栓或凝塊，骨折或手術(shù)時(shí)脂肪栓和氣栓，血管內(nèi)治療時(shí)血凝塊或血栓脫落等；約30%的腦栓塞不能明確緣由。學(xué)問：基本資料：患者姓名：唐世榮性別：男性年齡：74歲職業(yè)：農(nóng)夫主述：因反復(fù)右上腹痛2+月，自行入院。入院日期：2015年4月18日入院體查：T36.7℃，P85次/分，R21次/分，BP139/81mmHg，發(fā)育正常，精神欠佳，養(yǎng)分好，體型肥胖，神志清晰，查體合作，聽力明顯下降，吐詞清，全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，胸對稱，雙肺肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，墨菲征±。四肢肌力肌張力正常。治療上予以護(hù)心，擴(kuò)管，解痙止痛，護(hù)腎等對癥支持治療。既往史：“高血壓”史10年，04-18到04-1904-25因反復(fù)右上腹痛2+月入院。無明顯氣促，夜間呼吸困難，難入睡。膽汁酸:25.8μmol/L尿素:10.27mmol/L尿酸:579.55μmol/L肌酐:373μmol/LC反響蛋白:40.8mg/L血細(xì)胞沉降率:120mm/hN-末端腦鈉肽前體:10740.00pg/ml中性粒細(xì)胞百分比:74%血紅蛋白:70g/L紅細(xì)胞數(shù)目:2.5x10^12/L紅細(xì)胞壓積:23%。予以護(hù)心(單硝酸異山梨酯)，擴(kuò)管（丹參），解痙止痛(間苯三酚，膽石利通片)，護(hù)腎（金水寶膠囊），記24小時(shí)尿量等對癥支持治療。腹痛較前好轉(zhuǎn)，稍有呃逆，夜間入睡呼吸較前好轉(zhuǎn)04-20到04-24復(fù)查血液尿素:8.64mmol/L尿酸:509.76μmol/L肌酐:307μmol/LC反響蛋白:31mg/L總二氧化碳:17.8mmol/LN-末端腦鈉肽前體:18223.00pg/ml。下午14點(diǎn)30分時(shí)做彩超時(shí)突發(fā)出現(xiàn)胸悶，失語，急送回病房，查心電圖不解除急性心肌堵塞，予以告病危，上心電監(jiān)護(hù)，上氧，臥床休息及擴(kuò)冠（硝酸甘油）治療病情變更04-2604-2704-28病情變更：患者已能說話，吐詞欠清，肌鈣蛋白定量:0.04ug/l。治療上予以抗凝（辛伐他汀，低分子肝素鈉），抗血小板聚集（拜阿司匹林，氯吡格雷），護(hù)腦（腦活素），擴(kuò)冠（硝酸甘油，二丁鈣）等對癥支持治療?；颊吣苷f話，神志清晰，吐詞欠清，嘴角歪斜，伸舌右偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4+級，復(fù)查心肌酶正常，D-二聚體:1.89ug/ml肌鈣蛋白量:0.52ug/l?；颊卟“Y同前，未訴特殊不適，小便偶有失禁診療支配遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測生命體征，確定臥床休息，拜阿司匹林，氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素抗凝。硝酸甘油護(hù)心，擴(kuò)管，降壓等對癥支持治療。臨床醫(yī)學(xué)肌力分為6個(gè)等級

0級：肢體完全癱瘓，不能做任何自由運(yùn)動(dòng)；1級：肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級：肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對抗地心引力；3級：肢體能克服地心引力抬離床面，但不能對抗阻力；4級：能對抗較大阻力，但比正常者弱；5級：正常肌力，運(yùn)動(dòng)自如。陽性體征04-18(1)04-18(2)04-1804-1904-2404-281.腦堵塞

2.急性心肌梗死，冠心病心功能III級

3.心衰

4.高血壓2級極高危組

5.膽石癥并膽囊炎

6.痛風(fēng)并痛風(fēng)性腎病慢性腎功能不全腎性貧血

目前診斷護(hù)理診斷與護(hù)理措施1.有窒息的危急與清理呼吸道低效有關(guān)

護(hù)理措施：1.抬高患者床頭30°，有利于改善呼吸2.評估患者痰液粘稠度，量及性質(zhì)，定時(shí)予翻身拍背2.養(yǎng)分失調(diào)低于機(jī)體須要量——與腦堵塞神經(jīng)細(xì)胞損傷引起吞咽困難有關(guān)護(hù)理措施：1）定期評估患者的吞咽障礙程度。2）為病人供給干凈，清爽的進(jìn)餐環(huán)境，剛好清理污穢物。3）依據(jù)患者的吞咽困難，告知家屬患者予流質(zhì)飲食，如牛奶，米糊等。少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明顯，停止進(jìn)食。4）必要時(shí)予鼻飼置管。5）保持口腔清潔，每日2次口腔護(hù)理。6）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充養(yǎng)分護(hù)理措施：1.加強(qiáng)養(yǎng)分。2.翻身拍背，兩小時(shí)協(xié)助翻身一次。3.加強(qiáng)皮膚交接班。4.保持床單位干凈整齊，隨臟隨換。5保持全身皮膚干爽，涂抹爽身粉。護(hù)理措施：1.愛護(hù)、關(guān)切、敬重病人，避開挫傷病人自尊心的言行；當(dāng)病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)賜予表揚(yáng)。2.激勵(lì)家屬多與患者溝通，運(yùn)用簡短的句子，一次問一個(gè)問題。4.語言溝通障礙與大腦語言中樞受損有關(guān)5.軀體移動(dòng)障礙：與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施：。2.以按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形及廢用性肌萎縮。按摩應(yīng)以溫順緩慢的手法進(jìn)行。②常常翻身：如教會(huì)病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移動(dòng)，將健手抓住床邊護(hù)欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身；6.潛在并發(fā)癥：心臟驟停，心源性休克護(hù)理措施：1）嚴(yán)密視察心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變更2）親密監(jiān)測病情變更，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測心功能、血?dú)夥治觥⒛I功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等。3）按醫(yī)囑賜予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物。4）準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備，床頭備吸痰裝置。7.潛在并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶栓藥物，抗凝藥物（辛伐他汀，低分子肝素鈉）等有關(guān)。護(hù)理措施：。2.慢動(dòng)作活動(dòng)；3.將危急物品不能放在病人能接觸的地方（如水果刀、指甲剪等），防止碰傷、劃傷等；流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食為主，忌堅(jiān)硬、油炸類食物；5.視察病情變更：①視察口腔、皮膚黏膜等處有無出血傾向；②視察大小便狀況，留意內(nèi)臟有無出血；③視察有無惡心、嘔吐、頭痛等腦出血病癥；如有異樣，馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。傷性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。健康宣教飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)生活指導(dǎo)1飲食指導(dǎo)1.腦堵塞低鹽低脂飲食

2.心衰心肌堵塞，冠心病心功能II級低鹽低脂，高維生素，禁進(jìn)食過飽

3.膽石癥并膽囊炎多食各種簇新水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品

4.痛風(fēng)并痛風(fēng)性腎病慢性腎功能不全腎性貧血優(yōu)質(zhì)低蛋白低嘌呤飲食

1.患者需低熱量、低嘌呤、低鹽低脂，高纖維，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。2.患者目前吞咽困難，簡潔嗆咳，進(jìn)食以流質(zhì)，半流質(zhì)為主（如牛奶，高養(yǎng)分模糊，果汁，肉湯，蛋湯等）?？沙缘牡袜堰适澄铩裰魇愁悾好祝ù竺?、玉米、小米、糯米等）、麥（大麥、小麥、燕麥、薺麥、麥片等）、面類制品（精白粉、富強(qiáng)粉、面條、玉米面、饅頭、面包、餅干、蛋糕）、蘇打餅干、黃油小點(diǎn)心、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯（土豆）、甘薯、山芋、冬粉、荸薺等。●奶類：鮮奶、煉乳、奶酪、酸奶、麥乳精、奶粉、冰淇淋等?！袷卟祟悾喊撞恕⒕硇牟?、萵苣菜（萵筍）、莧菜、雪里紅、茼蒿菜、芹菜、芥菜葉、水甕菜、韭菜、韭黃、蕃茄、茄子、瓜類（黃瓜、冬瓜、絲瓜、南瓜、胡瓜、苦瓜等）、蘿卜（包括胡蘿卜、蘿卜干等）、甘藍(lán)、甘藍(lán)菜、葫蘆、青椒、洋蔥、蔥、蒜、蒜頭、姜、木耳、榨菜、辣椒、泡菜、咸菜等?！袢忸惻c蛋類：雞蛋、鴨蛋、皮蛋、豬血、鴨血、雞血、鵝血等。●水果類：蘋果、香蕉、紅棗、黑棗、梨、芒果、橘子、橙、檸檬、蓮、葡萄、石榴、桃、枇杷、菠蘿、桃子、李子、金柑、西瓜、寶瓜、木瓜、乳香瓜、葡萄干、龍眼干。●飲料：蘇打水、可樂、汽水、礦泉水、茶、果汁、咖啡、麥乳精、巧克力、可可、果凍等。●其它：黃油小點(diǎn)心、西紅柿醬、花生醬、果醬、醬油、冬瓜糖、蜂蜜。油脂類（瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子）、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動(dòng)物膠或瓊脂制的點(diǎn)心及調(diào)味品。禁忌的高嘌呤食物

●豆類及蔬菜類：黃豆、扁豆。紫菜、香菇。

●肉類：肝（豬肝、牛肝、雞肝、鴨肝、鵝肝）、腸（豬腸、牛腸、雞腸、鴨腸、鵝腸）、心（豬心、牛心、雞心、鴨心、鵝心）、肚與胃（豬肝、牛肝、雞胃、鴨胃、鵝胃）、腎（豬腎、牛腎）、肺、腦、胰、肉脯、濃肉汁、肉餡等。

●水產(chǎn)類：魚類（魚皮、魚卵、魚干、沙丁魚、風(fēng)尾魚、鯖魚、鰱魚、烏魚、鯊魚、帶魚、吻仔魚、海鰻、扁魚干、鯧魚）、貝殼類（蛤蜊、牡蠣、蛤子、蠔、淡菜、干貝）、蝦類（草蝦、金勾蝦、小蝦、蝦米）、海參。

●其它：酵母粉、各種酒類（尤其是啤酒

患有痛風(fēng)的人最好不要食用海鮮、啤酒和火鍋湯。2用藥指導(dǎo)依據(jù)患者家屬須要和理解實(shí)力的不同，對患者家屬有針對性的進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)。1.服用降壓藥(硝苯地平緩釋片，特拉唑嗪，依拉普利)時(shí)，要按時(shí)服藥，不行自行多服，停藥、換藥，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下更換藥物。多監(jiān)測血壓的變更。2.因患者有皮下注射低分子肝素鈉，同時(shí)服用拜阿司匹林，辛伐他汀，氯吡格雷抗凝藥物。所以要親密留意視察有無皮膚粘膜及消化道出血傾向，如皮膚無明緣由出現(xiàn)斑點(diǎn)、牙齦易出血或黑色便等，應(yīng)馬上告知醫(yī)師。如有創(chuàng)傷性操作（如皮下，靜脈注射等），應(yīng)延遲按壓時(shí)間。3.呋塞米為強(qiáng)效利尿劑，要特殊視察患者尿量的變更，留意檢查電解質(zhì)。硝酸甘油注射液，適應(yīng)癥為用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭?！静涣挤错憽吭谟盟庍^程中可能會(huì)出現(xiàn)頭痛和惡心，其它可能出現(xiàn)的副作用有低血壓、心動(dòng)過速、干嘔、出汗、憂慮、坐立擔(dān)憂、肌肉震顫、胸骨后不適、心悸、眩暈和腹痛，也可出現(xiàn)異樣的心動(dòng)過緩。【留意事項(xiàng)】在運(yùn)用本品輸注的過程中必需親密留意患者的脈搏和血壓。甲狀腺功能低下、嚴(yán)峻肝病或腎病，低體溫順養(yǎng)分不良的患者應(yīng)慎用本品。藥物一經(jīng)開啟應(yīng)馬上運(yùn)用，不要用任何丟棄的藥物。靜脈運(yùn)用本品時(shí)須接受避光措施。用藥指導(dǎo)2生活指導(dǎo)1.患者肢體活動(dòng)受限，長期臥床，加強(qiáng)皮膚護(hù)理尤為重要。每2h定時(shí)翻身一次，并對受壓部位做輕度按摩，涂抹爽身粉?；颊哂行”闶Ы踩煲３制秸?、枯燥、無渣屑，剛好更換弄臟的康復(fù)墊和尿不濕。早晚給病人進(jìn)行床上抹浴。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)將病人抬離床面，不行拖拉，以免擦破皮膚。2.病人臥床休息期間，為防止足下垂，肢體應(yīng)保持功能位。發(fā)病2周后，病情好轉(zhuǎn)，即可做肢體功能熬煉，賜予左側(cè)癱瘓肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩。起先可每日2次，每次15～20min。以后漸漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)剛好間，待功能有所復(fù)原，再進(jìn)行肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)、床下活動(dòng)等，按部就班地促進(jìn)肢體功能復(fù)原。3.患者進(jìn)食少，運(yùn)動(dòng)少，腸蠕動(dòng)少，簡潔引起便秘，連續(xù)3天未解大便可算便秘，扶植患者按摩腹部順時(shí)針方向溫順按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，必要時(shí)運(yùn)用緩瀉劑。3感謝您的參與補(bǔ)充內(nèi)容有受傷的危急：與意識障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無再次受傷護(hù)理措施：1.在床頭掛醒目標(biāo)識予以提示，防止病人墜床。2.加強(qiáng)對病人的看護(hù)，加護(hù)床頭欄。翻身時(shí)動(dòng)作溫順，避開拖拉動(dòng)作。3指導(dǎo)家屬做好陪護(hù)，留意平安防止意外發(fā)生。4.轉(zhuǎn)移四周的危急物品，必要時(shí)運(yùn)用約束帶予以愛護(hù)5.做好心理護(hù)理，保持患者心情穩(wěn)定評價(jià)：患者住院期間沒有發(fā)生再次受傷狀況活動(dòng)無耐力：與肢體偏癱，養(yǎng)分缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能夠保持最佳活動(dòng)水平，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，氣促、虛弱和疲乏消逝。護(hù)理措施：1、在急性期，激勵(lì)病人充分臥床休息。2.幫助患者生活護(hù)理（如協(xié)助做口腔護(hù)理，早晚抹浴等），病情許可后，盡早協(xié)助其進(jìn)行肢體康復(fù)熬煉。3.加強(qiáng)養(yǎng)分，必要時(shí)行胃管鼻飼飲食。評價(jià):患者病情不穩(wěn)定，醫(yī)囑予禁食，活動(dòng)水平難以上升難過：與心肌缺血、缺氧有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：難過狀況得到緩解。護(hù)理措施：1.患者確定臥床休息，持續(xù)給氧。嚴(yán)密視察心電監(jiān)護(hù)，視察心律有無變更。2.患者喂食禁過飽，禁食油膩食物3.保持大便通暢，必要時(shí)賜予緩瀉劑4.遵醫(yī)囑予以硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入，親密視察患者心率、血壓狀況，告之患者家屬用藥留意事項(xiàng)及可能的不良反響。5.心理護(hù)理，和患者溝通，陪伴在旁