機械通氣技術(shù)-呼吸機參數(shù)設(shè)置及呼吸機的撤離

呼吸-呼吸機參數(shù)設(shè)置呼吸機是ICU最有用的也是最致命的沒有最好的通氣模式但有最好的專業(yè)人員通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者通氣類型同步間歇指令通氣(SIMV)呼吸機以容量控制或壓力控制的方式進行指令通氣，在設(shè)定的呼吸周期呼吸機等待病人的自主呼吸，當它感知病人的吸氣努力時，即提供一次與之同步的指令通氣，而在指令通氣的間歇允許患者進行自主呼吸。SIMV工作原理觸發(fā)時間或流速（壓力）限制容量或壓力切換時間觸發(fā)窗是一個時間段；觸發(fā)窗的個數(shù)與設(shè)置的呼吸頻率相同；觸發(fā)窗功能：若在觸發(fā)窗內(nèi)自主吸氣達到觸發(fā)靈敏度，呼吸機則同步輸送一次指令通氣。若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時，在觸發(fā)窗結(jié)束后呼吸機自動給予一次指令通氣。若患者的吸氣動作出現(xiàn)在觸發(fā)窗外，呼吸機則不能被觸發(fā)，患者進行一次自主呼吸。SIMV——觸發(fā)窗壓力支持通氣患者自主吸氣觸發(fā)呼吸機送氣；患者得到的輔助水平由設(shè)置的氣道壓力大小決定，而這受呼吸機控制；呼吸頻率和吸氣時間由患者決定，潮氣量取決于壓力支持水平；呼吸機終止送氣切換至呼氣相取決于：當吸氣流速降至最高吸氣流速(PIF)的某一百分比值時氣道壓力超過高壓報警值PSV的優(yōu)點病人完全自主呼吸，呼吸頻率由病人決定；PSV的特點潮氣量的大小，取決于預設(shè)壓力的高低和患者自主吸氣的強度；吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸做功減少，有利于呼吸肌肉疲勞的恢復。PSV的不足對于呼吸中樞、呼吸運動或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用；PSV的特點由于PSV時實際潮氣量隨患者吸氣用力而變化，故預置適宜的PS水平較困難。過高的PS可導致通氣過度和／或呼吸暫停過低的PS則會引起患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導致二氧化碳潴留和低氧血癥PCV與PSV的比較用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功；單獨應用時可作為撤機手段；提高人機協(xié)調(diào)性，可減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量；無創(chuàng)通氣的主要模式。PSV的臨床應用沒有最好的模式但有你最熟悉的模式請使用你熟悉的呼吸機、最熟悉的模式機械通氣的撤離撤機(Weaning)是機械通氣過程中逐步降低呼吸支持力度，直至患者恢復自主呼吸的過程。包括撤機拔管兩個部分20%-30%的患者會出現(xiàn)撤機困難，甚至出現(xiàn)嚴重的呼吸機依賴總體來說，用來撤機的時間約占整個機械通氣時間的40%-50%特殊疾病狀態(tài)下（如COPD患者），撤機時間可占總通氣時間的60%左右注意事項：123選擇合適的撤機時機尤為重要撤機過早原發(fā)病未糾正氧合惡化再次插管VAP…撤機延遲機械通氣時間延長增加ICU住院時間VAP發(fā)生風險增加…程序化撤機程序化撤機是近年來臨床醫(yī)護人員為患者撤離呼吸機時采取的有計劃的脫機拔管的方法包括預測脫機的指標（篩查試驗），自主呼吸試驗(SBT)、拔除氣管導管如何程序化撤機-撤機篩查實驗當實施機械通氣的原因去除后應進行撤機篩查試驗，包括：導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被去除。氧合指標：氧合指數(shù)≥150～300；PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；對于COPD的患者：pH>7.30，F(xiàn)iO2<0.35，PaO2＞50mmHg;血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，無明顯低血壓[多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10ug/（kg.min）]；患者有自主呼吸能力（呼吸中樞能維持自主呼吸節(jié)律）。通過篩查試驗后，行30min-120min自主呼吸試驗，如何程序化撤機-自主呼吸實驗運用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過短時間的動態(tài)觀察評價患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機械通氣患者能否撤機應用時機插管上機>24h病情相對穩(wěn)定試驗前評估如何程序化撤機-自主呼吸試驗常用方法0

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3常用方法T管試驗低水平CPAP低水平PSV如何程序化撤機-自主呼吸實驗直接斷開呼吸機，通過T管吸氧自主呼吸試驗-T管試驗T管：①吸痰；②清除氣囊上滯留物，根據(jù)患者氣道保護能力決定是否將氣囊完全放氣；③脫開呼吸機；④T管加溫加濕吸氧步驟：優(yōu)點缺點試驗成功預示自主呼吸能力較強造成患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導致應激反應如何程序化撤機-自主呼吸實驗將呼吸機調(diào)整至CPAP模式，壓力一般設(shè)為5-8cmH2O自主呼吸試驗-CPAP法低水平CPAP：優(yōu)點缺點適合COPD患者和左心功能不全患者的SBT拔管后存在心衰的危險如何程序化撤機-自主呼吸實驗將呼吸機調(diào)整至PSV模式，壓力一般設(shè)為5-8cmH2O自主呼吸試驗-PSV法低水平PSV：優(yōu)點缺點能準確判斷患者是否具備克服胸壁及肺阻力進行自主呼吸的能力選擇不當?shù)膲毫斐稍囼炚`差如何程序化撤機-自主呼吸實驗自主呼吸試驗的方法0

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3.T管試驗低水平CPAP低水平PSV三種試驗方法如何選擇？自主呼吸試驗方法的選擇推薦意見：對于急性住院、機械通氣超過24小時的患者，建議首次使用5-8cmH2O的PSV進行SBT，而不是T管法或CPAP?！绹鳤TS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南終止自主呼吸試驗指征當出現(xiàn)以下指標時應中止SBT轉(zhuǎn)為機械通氣1.呼吸淺快指數(shù)＞105；2.呼吸頻率＜8或＞35次/分；3.心率＞140次/分或變化＞20%，出現(xiàn)新發(fā)的心律失常4.自主呼吸時潮氣量＜2～4ml/kg；5.SaO2＜90%3分鐘SBT通過后，繼續(xù)自主呼吸30～120分鐘，如患者能夠耐受則可預測撤機成功自主呼吸試驗失敗指征失敗的主觀指標為：1.精神狀態(tài)：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮；2.出汗3.呼吸做功增加：使用輔助呼吸肌，矛盾呼吸。自主呼吸試驗成功指征SBT成功的客觀指標為：1.動脈血氣指標：FiO2＜0.40，SpO2≥85%～90%，PaO2≥50～60mmHg，pH≥7.32，PaCO2增加≤10mmHg。2.血流動力學指標穩(wěn)定：HR＜120～140次/分或改變＜20％，90mmHg＜SBP＜180～200mmHg或變化＜20%，不需要用血管活性藥物。3.呼吸：RR≤35次/分或改變≤50%自主呼吸試驗失敗后的對策SBT試驗失敗處理1.充分的呼吸支持2.積極尋找失敗原因3.糾正原因后每24h進行一次SBT有創(chuàng)機械通氣是否超過24h是否通過試驗前評估是否行SBT試驗選擇試驗方法、試驗持續(xù)時間進行SBT試驗過程中有無評估指標異常SBT成功，結(jié)合臨床指導判斷撤機是是是是無第二天SBT失敗，終止試驗，充分通氣支持，積極查找失敗原因撤機成功≠拔管撤機氣道通暢度評價氣囊漏氣實驗評價上氣道通暢度的方法比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來協(xié)助評估插管病患拔管后是否有上呼吸道阻塞的問題，進而降低重新插管的傷害。氣囊漏氣試驗(cuff-leaktest)VTI>VTEVTI=VTE氣囊漏氣實驗操作流程清除分泌物1充分清除氣道、口鼻腔及氣囊上方分泌物改為VCV模式，測量Vte2改為VCV模式，（VT8-10ml/kg）將監(jiān)測波形改為容量-時間曲線抽空氣囊，再次測量Vte3抽掉氣囊，連續(xù)記錄6次Vte，取其中最小3個數(shù)的平均值氣囊漏氣實驗操作流程計算吸入-呼出潮氣量差值4計算潮氣量差值或相差率，判定試驗是否陽性氣囊充氣5將氣囊充氣，并維持合適氣囊壓力恢復原來模式參數(shù)6恢復原來模式參數(shù)氣囊漏氣實驗操作1操作前準備患者準備用物準備：10ml注射器、吸痰管、測壓表充分清除氣管插管分泌物、口鼻腔及氣囊上滯留物氣囊漏氣實驗操作22將模式更改為VCV，根據(jù)患者情況設(shè)置合理參數(shù)(VT常規(guī)在8-10ml/Kg將監(jiān)測波形更換為容量-時間曲線氣囊漏氣實驗操作3-43將氣囊完全放空，待患者穩(wěn)定后，連續(xù)記錄5-6次呼出潮氣量的大小。取其中最小3個數(shù)的平均值4計算吸-呼出潮氣量的差值或相差率，并據(jù)此判斷氣囊漏氣試驗是否陽性氣囊漏氣實驗操作5-65將氣囊充氣，測量并維持合適氣囊壓6恢復原模式及參數(shù)氣囊漏氣實驗結(jié)果判定定性評價：有或無漏氣聲響定量評價：漏氣量的大小絕對漏氣量=VTI-VTE相對漏氣量=（VTI-VTE）/VTI試驗結(jié)果評價絕對漏氣量<110ml相對漏氣量<15%漏氣試驗陽性的判斷標準程序化撤機-拔管1.一般安排在上午拔管；2.向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項；3.抬高頭部，和軀干呈40-90°角；4.檢查臨床的基礎(chǔ)情況（生命體征和血氣）；5.床邊備有隨時可用的充分濕化的氧氣源；6.備有隨時可重新插管的各種器械；7.吸盡分泌物，完全放松氣囊，拔出