贈送患者牙冠協(xié)議書

贈送患者牙冠協(xié)議書關(guān)鍵信息項：協(xié)議方：贈送方（醫(yī)院/診所）：____________________________接收方（患者）：____________________________協(xié)議目的：贈送牙冠的原因：____________________________牙冠具體信息：牙冠類型：____________________________牙冠材料：____________________________牙冠顏色及規(guī)格：____________________________贈送條款：贈送時間：____________________________贈送條件：____________________________適用牙齒位置：____________________________患者義務(wù)：患者配合治療及修復(fù)：____________________________按規(guī)定時間到醫(yī)院/診所復(fù)查：____________________________醫(yī)院/診所義務(wù)：提供牙冠質(zhì)量保證：____________________________提供相關(guān)的術(shù)后護理說明：____________________________費用說明：贈送牙冠的市場價值：____________________________其他可能產(chǎn)生的費用（如復(fù)查、后續(xù)修復(fù)等）：____________________________隱私條款：個人信息保護：____________________________使用及披露信息的限制：____________________________協(xié)議有效期：生效日期：____________________________終止條件及日期：____________________________爭議解決：爭議解決方式：____________________________適用法律和管轄法院：____________________________簽署條款：贈送方代表簽名：____________________________日期：____________________________接收方簽名：____________________________日期：____________________________協(xié)議1.協(xié)議目的2.牙冠具體信息贈送的牙冠為____________________________，由____________________________材料制成，顏色及規(guī)格為____________________________。牙冠適用于患者的____________________________牙齒位置。3.贈送條款牙冠將于____________________________贈送。贈送條件包括患者需配合相關(guān)治療和修復(fù)，遵循醫(yī)院/診所的要求，且牙冠僅限于____________________________使用。4.患者義務(wù)患者需按照醫(yī)院/診所的指示完成治療及修復(fù)，并按規(guī)定時間到醫(yī)院/診所進行復(fù)查，以確保牙冠的適配性和使用效果。5.醫(yī)院/診所義務(wù)贈送方承諾提供牙冠質(zhì)量保證，并在治療后提供詳細的護理說明，確?；颊吣軌蛘_使用牙冠。6.費用說明牙冠的市場價值為____________________________。在贈送牙冠之外，患者可能需承擔(dān)的費用包括但不限于復(fù)查及后續(xù)修復(fù)費用。7.隱私條款雙方同意，患者的個人信息將得到保護，贈送方僅在法律允許的范圍內(nèi)使用和披露患者信息。8.協(xié)議有效期本協(xié)議自簽署之日起生效，直至____________________________終止。協(xié)議可根據(jù)雙方協(xié)商調(diào)整或終止。9.爭議解決如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。若協(xié)商不成，爭議將提交至____________________________法院，適用相關(guān)法律法規(guī)。10.簽署條款本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。贈送方代表簽名：____________________________日期：___