泌尿系統(tǒng)病例教學(xué)分析

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泌尿系統(tǒng)病例教學(xué)分析

泌尿系統(tǒng)病例教學(xué)分析

教學(xué)條件>>泌尿系統(tǒng)病例討論

病例1尿頻、尿急、尿痛

病例2肉眼血尿、水腫、乏力

病例3水腫、蛋白尿

病例4惡心、嘔吐、尿少

病例5發(fā)熱、皮疹、少尿

病例6腰痛、血尿、蛋白尿

病例7皮疹、水腫、少尿

病例8浮腫、蛋白尿、少尿

病例9水腫、蛋白尿、夜尿增多

病例10水腫

病例1

尿頻、尿急、尿痛

張xx,女性，26歲。

主訴反復(fù)性尿頻、尿急、尿痛1個月。I

現(xiàn)病史1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，

伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)院就診，化驗?zāi)虬准毎?，鏡下血尿，診為“尿路感

染”，服用抗菌素（氧氟沙星，d）5天后上述癥狀好

轉(zhuǎn)。5天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿頻、排尿不適。

為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。

既往史無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無藥物過敏史。

體格檢查Bp120/70mmHgo眼瞼無水腫。咽部無紅腫。

雙肺呼吸音清，心率62次/分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋

角及輸尿管點壓痛（-）,雙下肢無水腫。

輔助檢查尿常規(guī):尿蛋白尿潛血2+,WBC30-40

個/HP,細菌計數(shù)167個/HP；血常規(guī)及便常規(guī)正常。

問題1該病例有哪些臨床特點

解說臨床特點：①新婚女性，急性起病；②反復(fù)出

現(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適；③查體無明顯體

征，腎區(qū)叩痛（-）；④化驗有白細胞及細菌尿，尿潛

血（2+）,尿蛋白（-）。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史做哪些輔助檢查

解說應(yīng)追問的病史：①有無全身感染癥：乏力、發(fā)

熱、頭痛、食欲不振等；②有無排尿不暢，血色尿塊;

③有無腎結(jié)石病史。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏

試驗、腎功能、雙腎彩超等。結(jié)果如下：清潔中段尿

培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù)＞105/m；雙腎彩超：大小正常。

問題3下尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么

解說①新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落

數(shù)＞105/m；②清潔離心中段尿沉渣白細胞＞5個/HP,

且涂片找到細菌者；③膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。必須符

合上列指標(biāo)之一者，方能確診。

問題4本病需與哪些疾病相鑒別

①急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細

胞尿、膿尿、腰痛、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管

壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、

發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性

腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，而且兩者的

臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進

一步做定位檢查確定診斷。

臨床上鑒別診斷要點：

a.除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰

痛和/或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛

和叩痛者多為腎盂腎炎。

b.有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫＞38℃）、頭痛、

惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。

C.有多次尿路感染史及復(fù)雜性尿路感染者多為腎盂腎

炎。

d.腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。

已經(jīng)治療后癥狀已消失，但在停藥后又復(fù)發(fā)者，或單

劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。

f.經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)，能排除其他原因

所致者；或X線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。

實驗室鑒別診斷要點：

a.尿常規(guī)檢查除有膿細胞、紅細胞外常常伴有少量蛋

白尿（微量-+）及白細胞管型者多為腎盂腎炎。

b.伴有血白細胞計數(shù)升高，血沉增快者多為腎盂腎炎。

c.輸尿管導(dǎo)管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者多為

腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。

d.尿中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎;陰性者多

為膀胱炎。I

已血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。

②泌尿系結(jié)核

結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常

伴有顯著的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可

檢出結(jié)核菌，而普通細菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)

核桿菌，泌尿系影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。但應(yīng)

注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因

此，若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍

無改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。

③膀胱腫瘤、腎腫瘤

a.多發(fā)生于老年人，常為無痛性、間歇性血尿。

b.多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀，伴有或

不伴有腰痛。

c.尿常規(guī)檢查，以紅細胞為主；尿細菌培養(yǎng)陰性；尿

瘤細胞檢查陽性。

d.行B超、CT檢查可明確診斷。

④尿道綜合征（acuteurethralsyndrome）又稱無菌性尿

頻、排尿困難綜合征

a.女性患者多見，約占50%。

b.病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏（如性

交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的

應(yīng)用）有關(guān)；亦有人認為可能是尿路動力學(xué)功能異常，

特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調(diào)；還有人認為是下

尿路的非感染疾病（如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等）

所致，或由尿道腺體慢性炎癥、婦科慢性炎癥和慢性

結(jié)腸炎所致。大部分患者是由焦慮性神經(jīng)官能癥引

起。

C.有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛；患

者常有尿頻、排尿困難癥狀，但無發(fā)熱、白細胞增高

等全身癥狀。

d.無膿尿及細菌尿。尿中白、紅細胞數(shù)增加不明顯＜10

個/HP；多次尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)＜105/ml。

e.用抗生素治療無效。有心理因素的患者，當(dāng)分散注

意力時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用安定片有

一定療效。

問題5留尿培養(yǎng)標(biāo)本有哪些要求

解說①抗菌藥前或停用抗菌藥物7天后；②尿液在

膀胱停留大于6小時。③留尿后1小時內(nèi)送培養(yǎng)或冷

藏保存。④留尿時注意無菌操作。

問題6本例內(nèi)科治療措施有哪些

解說

①一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進

細菌及炎性滲出物從尿液中排出。

②抗感染治療

單劑量療法：方法如下：a.磺胺甲基異惡嗖(SMZ)、甲

氧葦氨喀咤(TMP)、碳酸氫鈉，一次頓服(簡稱SP3單

齊I」)。b.氟哌酸，一次頓服。c.羥氨葦青霉素，一次頓

服。d.氧氟沙星，一次頓服。已阿莫西林，一次頓服。

單劑療法注意事項：a.大多數(shù)膀胱炎病人經(jīng)大劑量單

劑抗菌治療后，1?2天尿菌就可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療

后追蹤6周，如有復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎，應(yīng)予抗生

素2?6周；b.單劑療法不適用妊娠婦女、糖尿病患者、

男性患者、機體免疫力低下者、復(fù)雜性尿路感染及上

尿路感染患者。

短程療法：方法如下：復(fù)方磺胺甲惡嗖2片，每日2

次；阿莫西林，每日4次；氧氟沙星，每日3次。

案例短評本案例意在讓學(xué)生熟悉掌握膀胱炎的診斷、

鑒別診斷及治療的思維程序，嚴格掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，在

治療上應(yīng)避免亂用抗生素，以避免給患者帶來不必要

的經(jīng)濟負擔(dān)和醫(yī)源性抗生素耐藥。

(吳昊)

病例2

肉眼血尿、水腫、乏力

董XX,女性，57歲。

主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿29年，間斷水腫10余年，乏力2

個月。

現(xiàn)病史緣于29年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉

眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn),

最高體溫39℃,就診于“九臺鎮(zhèn)醫(yī)院”，化驗?zāi)虻鞍?+、

紅細胞及白細胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥

物治療后上述癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)仍尿蛋白2+,此

后多次復(fù)查尿蛋白2+,有時潛血陽性。10多年前開

始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為“慢性腎小球腎炎”，

間斷用中藥治療。20個月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼

瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測血壓

170/100mmHg,化驗?zāi)虻鞍?+、血肌酎超過

200pimol/L,予以降壓、排毒、對癥治療1個月，病情

好轉(zhuǎn)，復(fù)查腎功能指標(biāo)無明顯變化。2個月前開始出

現(xiàn)乏力，有時惡心，復(fù)查血肌酎860|imol/L,為系統(tǒng)

治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。

既往史身體健康。

體格檢查T℃,P60次/分，R16次/分，Bp

190/100mmHgo中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞

及干濕音，心率60次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝

脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙

下肢輕度可凹陷性水腫。

輔助檢查血常規(guī)WBCX109/L、RBCX1012/L、HGB

83g/L、PLTX109/L；尿常規(guī)PRO3+、BLD2+、LEU

1+、WBCHPF、EC28/HPF、BACTHPF；腎功能CRE

860|imol/L>BUNL、UA|imol/L>CO2CPL；血鈣L。

問題1該病例有哪些臨床特點

解說臨床特點：①中年女性；②病程長；③以慢性

腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，即血尿、蛋白尿、水腫、高

血壓及腎功能異常；④化驗有貧血、酸中毒及低鈣。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史做哪些輔助檢查

解說應(yīng)追問的病史：①有無反復(fù)尿路刺激征及夜尿

增多；②有無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)

腎病表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn);

④有無肝病病史；⑤有無高血壓、糖尿病家族史；⑥

有無腎毒性藥物服用史；經(jīng)追問病史得知該患者無反

復(fù)尿路刺激征及夜尿增多，無光過敏、反復(fù)口腔潰瘍、

關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難，

無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無長期服用

冠心蘇合丸、解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物服用史。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：24小時尿蛋白定量、中

段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無機磷、乙肝病毒

標(biāo)志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、

腹部超聲等。結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強，余無

異常；心電圖正常；彩超示左腎大小80x40mm、右腎

大小78x38mm,雙腎實質(zhì)回聲增強，其內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清,

雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見

異常；24小時尿蛋白定量；尿培養(yǎng)無菌生長；血磷L；

甲狀旁腺素L；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝

血常規(guī)正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人

免疫缺陷病毒抗體陰性。

問題3結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是

什么其診斷依據(jù)是什么原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么需

與哪些疾病鑒別I

解說該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭（尿毒癥

期），其依據(jù)：①病史長；②化驗?zāi)I功能血肌酎超過

707國nol/L；③泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少;

④有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。

原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎，其依據(jù)：患者有慢性

腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎

損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診斷此病，無其

他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血丫球蛋白不高，高血壓病史短，

無高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。I

需與下列疾病鑒別：

①慢性腎盂腎炎考慮此病是因為女性為易感人群，患

者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細胞高；但此病先累

積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重

低，常反復(fù)發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對稱縮

小，患者29年來多次查尿常規(guī)尿蛋白2+,不支持此

病，但慢性腎臟病常合并尿路感染，本患者尿培養(yǎng)無

菌生長，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面考慮

可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細胞漏出。

②高血壓腎病考慮此病是因為患者有高血壓，但一般

高血壓需10年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損

害后有腎小球損害，臨床表現(xiàn)為尿蛋白量相對減少，

尿比重可減低，尿酸多升高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到

2年，無高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該

病與原發(fā)慢性腎小球腎炎主要鑒別點如下表：

表3-1高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點■

高血壓腎病慢性腎小球腎炎

病史高血壓病史及家族史腎炎病史

年齡中老年多見中青年多見.I

高血壓與尿異常先后關(guān)系先有長期高血壓而后有尿

改變先有尿改變或與高血壓同時出現(xiàn)

貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重I

腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球損害在

先或小球小管功能同時損害I

尿常規(guī)尿蛋白及紅細胞較少尿蛋白及紅細胞較多

腎外其他并發(fā)癥眼底、心腦血管并發(fā)癥重眼底改變較

輕

腎功能損害相對輕相對明顯

③其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病

史中無皮膚過敏史，無皮膚黏膜出血點及瘀斑，無光

過敏及關(guān)節(jié)腫痛，丫球蛋白不高，可排除，必要時查

抗核抗體等檢查明確。

問題4我國及K/DOQI對慢性腎衰的分期如何

解說

表3-2我國CRF分期

CRF分期肌酎清除率

(ml/min)血肌酎

(|imol/L)血肌酎

(mg/dl)說明

腎功能代償期50?80133??相當(dāng)于CKD2期

腎功能失代償期20?50186??相當(dāng)于CKD3期

腎功能衰竭期10?20451??相當(dāng)于CKD4期

尿毒癥期V10N707N相當(dāng)于CKD5期，

表3-3美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期

的建議

分期特征GFR水平(ml/min)防治目標(biāo)-措施I

1已有腎損害，GFR正常290CKD診治，緩解癥狀；

保護腎功能

2GFR輕度減低60?89評估、減慢CKD進展；降低

心血管病患病危險

3GFR中度減低30?59減慢CKD進展；評估、治療

并發(fā)癥

4GFR重度減低15?29綜合治療，透析前準(zhǔn)備

5ESRD（腎衰竭）＜10如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治

療

問題5腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些

解說可從以下幾方面考慮：①主要是腎產(chǎn)生紅細胞

生成素減少；②鐵的攝入減少；③血液透析過程失血

或頻繁的抽血化驗；④腎衰時紅細胞生存時間縮短；

⑤葉酸缺乏；⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；⑦尿毒癥毒素對骨

髓的抑制等。

問題6本病例的治療措施有哪些

解說

①針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已

硬化，針對慢性腎小球腎炎已無特殊治療。

②避免或去除疾病加重的因素如及時有效地控制高

血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。

③營養(yǎng)治療蛋白的攝入量?（kg.d）,如有條件可在

低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時補充適量的必需氨基酸或/和

a-酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量＜600?800mg/d,

熱量攝入量30?35kcal/（kg-d）。

④藥物治療a.糾正酸中毒；b.高血壓的治療；c.貧血的

治療；d.低鈣血癥、高磷血癥的治療；e.防治感染；f.

如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法。

⑤替代治療a.血液透析；b.腹膜透析；c.腎移植。本例

患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時不同意透

析可先行動靜脈內(nèi)屢手術(shù)為透析做準(zhǔn)備。

案例短評這是一個典型的慢性腎小球腎炎、慢性腎衰

竭-尿毒癥期的病例，通過本病例可以掌握慢性腎衰的

診斷流程。

①根據(jù)：病史長、血肌酎高、泌尿系彩超提示雙腎縮

小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀

旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。

②通過化驗?zāi)I功能血肌酎超過707Rnol/L可以判定慢

性腎衰的分期為尿毒癥期，需考慮替代治療。

③綜合病史，體征及輔助檢查認為原發(fā)病為慢性腎小

球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎

炎導(dǎo)致的慢性腎衰竭早期并無典型癥狀，而是以腎功

能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男性患者，原來身體

素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，

無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，常常是慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的

慢性腎衰竭，這就要求我們要加強宣教，定期體檢，

爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定期隨診，提

前為替代治療做準(zhǔn)備。

（陳燕）

病例3

蛋白尿

黃XX,女性，67歲。

主訴尿中泡沫增多、水腫1個月。

現(xiàn)病史1月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫,

雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減

輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急

及尿痛，無胸悶及呼吸困難。3天前就診檢查：尿蛋

白3+,潛血2+,紅白細胞正常；血白蛋白25g/L,總

蛋白52g/L；甘油三酯L,低密度脂蛋白膽固醇L,高

密度脂蛋白固醇L；泌尿系B超未見異常?；颊?個

月前檢查尿常規(guī)正常。

既往史身體健康。

體格檢查Bp130/80mmHg,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫

大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無

壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。

問題1該病例有哪些臨床特點

解說臨床特點：①老年女性；②病程較短；③以水

腫、蛋白尿為主癥；④存在高脂血癥，低蛋白血癥。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史做哪些輔助檢查

解說應(yīng)追問的病史：①該患者是否有糖尿病、乙型

肝炎等疾病病史；②有無周身骨痛、發(fā)熱、皮疹及關(guān)

節(jié)痛等伴隨癥狀；③水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，

有無皮膚等局部感染；④是否有少尿，肢體紅腫等癥

狀。經(jīng)追問病史得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病

史，無明顯周身骨痛、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮

疹。水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期

尿量減少，24小時尿量約800mL無肢體紅腫等。

為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎

功能、血離子、血糖、肝炎病毒標(biāo)志物、24小時蛋白

定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補體C3、C4、

腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。結(jié)果如

下：血常規(guī)：WBCX109/L,NE,HGB110g/L；肝

功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標(biāo)記物

正常；24小時尿蛋白定量為；血漿蛋白電泳丫球蛋白

正常；抗核抗體未見異常；血補體C3、C4正常；腫

瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。入院后

完善相關(guān)準(zhǔn)備后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回

報:全片共19個腎小球,1個球性硬化基底膜節(jié)段性增

厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復(fù)紅物

質(zhì)沉積。免疫組化IgG(+),符合膜性腎病I-II期。

問題3結(jié)合該病例特點，該患者應(yīng)考慮為何病診斷依

據(jù)是什么需與哪些疾病進行鑒別診斷

解說該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征，依據(jù)為該患

者存在“三高一低”癥狀：①24小時尿蛋白定量大于；

②血漿白蛋白小于30g/L；③水腫，活動后明顯，休

息后減輕；④合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考

慮病理診斷為膜性腎病。

原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病綜合征，

需要鑒別診斷的疾病有：

①糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變和惡性腫瘤這幾種疾病

是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者

無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。腎臟淀粉

樣變性約占老年腎病綜合征的15%,其中大部分繼發(fā)

于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病，腎臟病理可見淀

粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果，不支持本病。另外，

7%?20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機

制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底

膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸癌、

腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無淋巴結(jié)腫大，結(jié)合腫

瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。

②系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)

病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿

膜腔積液、心臟及腎臟損害等，y球蛋白多高于正常,

補體C3降低，抗核抗體陽性，腎臟病理可見多種免

疫復(fù)合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、

體征及輔助檢查不支持本病。

問題4老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為

什么膜性腎病的治療及預(yù)后如何

解說以膜性腎病最常見(54%),其次為微小病變型

(19%),系膜增生性腎小球腎炎(10%),膜增生性腎小

球腎炎(8%),其他如腎小球硬化等(9%)。

其中微小病變型激素治療效果較好，積極行腎穿刺活

檢明確病理類型，對確立病理診斷、指導(dǎo)治療及判斷

預(yù)后均有很大的價值。一般狀況好，無腎臟穿刺的禁

忌證的患者，可行腎穿刺活檢。

膜性腎病常呈緩慢進展，約60%?70%的早期膜性腎

病患者(尚未出現(xiàn)釘突)經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治

療后可達到臨床緩解。止匕外，血管緊張素n受體阻滯

劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對減輕腎

小球的高濾過狀態(tài)、減少尿蛋白、保護腎功能有肯定

的益處。

問題5腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些

解說①感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)，常見的感染部位的順序為

呼吸道、泌尿道、皮膚；②血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎

靜脈血栓最為常見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下

腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；③急性腎

衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎

前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復(fù)；④蛋白

質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過追問病史，查體及

輔助檢查考慮無明顯合并癥。

問題6腎病綜合征應(yīng)如何治療決定預(yù)后的因素有哪些

解說①一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食［?

(kg.d)],保證熱量。②對癥治療：水腫嚴重時予

以利尿消腫治療，應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積

極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用ACEI及ARB等藥。

③主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,

原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時應(yīng)用細

胞毒藥物，如環(huán)磷腺甘、環(huán)抱素等。④中醫(yī)藥治療：

應(yīng)用雷公藤多貳等。⑤防治并發(fā)癥：積極防治感染；

應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)

癥；發(fā)生急性腎衰竭時應(yīng)用祥利尿劑，積極治療原發(fā)

病，堿化尿液等，必要時應(yīng)做血液透析。

決定預(yù)后的因素有：①病理類型：一般來說，微小病

變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好，微

小病變型腎病易復(fù)發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治

療緩解率，晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進

展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細血管性腎小球腎

炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，較快進入

慢性腎衰竭。②臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高

血脂均可促進腎小球硬化。③存在反復(fù)感染、血栓栓

塞并發(fā)癥者影響預(yù)后。

案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例，通過此

病例可以讓學(xué)生了解腎病綜合征的診斷流程：①通過

“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；②排除容易合

并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫瘢、

糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜合征；③最好進

行腎活檢，明確病理診斷；④判斷有無并發(fā)癥。值得

強調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預(yù)后主要依靠病

理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。

（王紅月）

病例4

惡心、嘔吐、尿少

王xx,男性，27歲。

主訴惡心、嘔吐10天，伴尿少2天。

現(xiàn)病史緣于15天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥

名不詳），同時就診于當(dāng)?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜

點加替沙星，日二次，連用3天，流涕、咽痛等癥狀

好轉(zhuǎn)，但10天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔

吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛，無頭痛

及眼眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為“胃腸炎”，

口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉(zhuǎn)，近兩天來

尿量明顯減少，24小時尿量約200mL為求進一步診

治今日到我院門診，化驗?zāi)虻鞍?+、尿潛血1+,血

肌酎為540國nol/L,以“腎功能衰竭”收入院。病程中

無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，

大便正常。

既往史無特殊記載。?

體格檢查丁℃,P70次/分，R16次/分，Bp

140/90mmHg,無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及

干濕音，心率70次/分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾

未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下

肢輕度可凹陷性水腫。

輔助檢查血常規(guī)WBCX109/L、RBCX1012/L、HGB

123g/L、PLT177X109/L；尿常規(guī)PRO1+、BLD1+、

GLU1+、WBCHPF、EC28/HPF、BACTHPF、尿比

重、上皮細胞管型2?3/HPF；腎功能CRE540^imol/L>

BUNL、UApnol/L、CO2CPL；離子CaL。

問題1該病例有哪些臨床特點

解說臨床特點：①青年男性；②病程短；③以惡心、

嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)；

④化驗有輕度貧血、腎功能改變。

問題2為明確診斷應(yīng)追問哪些病史做哪些輔助檢查

解說應(yīng)追問的病史：①既往有無慢性腎臟病史；②

有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；③有無胸悶、氣短、

呼吸困難等心衰表現(xiàn)；④有無尿頻、尿急、尿痛及肉

眼血尿等；⑤有無肝病、高血壓、糖尿病家族史；⑥

有無上腹部疼痛、反酸、曖氣及黑便等。經(jīng)追問病史

得知該患者既往無慢性腎臟病史，無肝病病史，無高

血壓、糖尿病家族史，無上腹部疼痛、反酸、曖氣等,

無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無發(fā)熱、頭痛、

眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難。

為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：腎功能、肝功能、血糖、

血脂、血離子、乙肝病毒標(biāo)志物、血清蛋白電泳、出

血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。結(jié)果如

下：血尿素氮為15mmol/L,血肌酎為650|imol/L,血

鉀L,血鈣L,血磷L；肝功能、血糖、血脂、蛋白

電泳正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免

疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理

增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小

120x50mm、右腎大小HOx48mm,雙腎實質(zhì)回聲增

強，雙輸尿管無擴張，CDFI：雙腎內(nèi)血流較豐富，膀

胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度

受損，呈梗阻型腎圖。

問題3結(jié)合該患者病史特點，臨床診斷首先考慮的是

什么其診斷依據(jù)是什么病因考慮是什么需與哪些病

因鑒別I

解說該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭（少尿I

期），其依據(jù)：①病史短，24小時尿量少于400ml；

②化驗?zāi)I功能血肌酎超過正常，且絕對值每日平均增

加大于^imol/L；③泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較

豐富；④無貧血，無低鈣高磷；⑤腎圖示左右腎排泄

功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。

其病因診斷為腎實質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎），其

依據(jù)：

①患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點唾諾酮類藥物史；②

輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；③既往否

認慢性腎臟病史、高血壓病史、糖尿病史。

需與下列病因相鑒別：

①腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食欲不振

10天，有血容量減少的因素，可考慮腎前性因素所致

的急性腎衰竭。腎前性急性腎衰竭的常見病因是各種

原因?qū)е碌挠行用}血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)

改變等引起腎灌注減少，腎小球濾過率降低，但不存

在腎實質(zhì)損害。腎前性急性腎衰竭少尿時，血漿尿素

氮與肌酎比值不成比例增加，尿比重大于，該患者這

點不支持腎前性因素所致的急性腎衰竭。

②腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路

梗阻，梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿道任一水平，

常見病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。病史中可出

現(xiàn)突然尿量減少或無尿交替，腎絞痛，下腹部疼痛，

腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。泌尿系超聲

和X線檢查可幫助診斷。

③其他腎實質(zhì)性因素如腎綜合征出血熱，此病是由漢

坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，鼠為主要傳染

源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能

衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”

現(xiàn)象，血常規(guī)示白細胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗

體可陽性，該患者有腰痛和腎功能衰竭，其他改變不

支持此病。

問題4本病例的治療措施有哪些

解說

①糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷立即停用影響腎

灌注或腎毒性的藥物，適當(dāng)補液后應(yīng)用利尿劑，積極

處理感染等因素，記24小時出入量。

②維持體液平衡每日補液量應(yīng)為顯性失液量加上非

顯性失液量減去內(nèi)生水量，臨床每日大致的補液量，

可按前一日尿量加500ml計算。

③飲食和營養(yǎng)蛋白的攝入量為(kg.d),對高分解代

謝或接受透析的患者可適當(dāng)放寬。每日熱量攝入量為

35kcal/(kg-d),主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)，盡

可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。

④維持電解質(zhì)酸堿平衡a.糾正酸中毒；b.糾正高鉀血

癥的治療。

⑤透析治療a.血液透析；b.腹膜透析。

⑥恢復(fù)期一般無特殊治療，定期隨訪腎功能。

案例短評這是一個典型的急性腎衰竭-少尿期的病例。

通過本病例可以掌握急性腎衰竭的診斷流程。①根

據(jù)：病史短、發(fā)病急、24小時尿量約200ml、血肌酎

高，且絕對值每日平均增加大于Rnol/L,泌尿系彩超

提示雙腎增大，化驗無貧血、無低鈣高磷，腎圖示左

右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等

急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿期）；②通

過化驗?zāi)I功能血肌酎超過正常，適當(dāng)補液后應(yīng)用利尿

劑，注意觀察24小時出入量，尿量無增加趨勢，且

血肌酎在不斷升高，需考慮透析治療；③綜合病史，

體征及輔助檢查認為急性腎衰竭的病因診斷為藥物

引起的急性間質(zhì)性腎炎。值得注意的是：引起急性腎

衰竭的病因可分為腎前性、腎性、腎后性，其中腎后

性因素通過影響學(xué)檢查較容易診斷，對腎前性和腎性

因素需要詳細詢問病史，如病史不清楚，考慮腎前性

因素時可行補液試驗，即輸液5%葡萄糖溶液250ml

后，用速尿40?lOOmg,以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負荷

情況，如補足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加，則

支持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見于急進性腎小

球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、全身疾病腎損害如狼瘡腎

炎、紫瘢性腎炎等，要根據(jù)特殊病史、化驗檢查及腎

活檢可鑒別?？股丶敖鉄徭?zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰

竭臨床上較常見，這就要求我們要加強宣教，避免亂

用藥物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病及

危重患者，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預(yù)防，定

期隨診，降低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治愈率。

（崔明姬）

病例5

發(fā)熱、皮疹、少尿

王xx,男性，72歲。

主訴發(fā)熱、周身皮疹9天，水腫、少尿3天。

現(xiàn)病史12天前因膽囊炎發(fā)作在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點頭抱曲

松（具體用量不詳）。于用藥第3天開始發(fā)熱（具體體

溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹，

伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不

詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前3天開

始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約

300ml,伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示RBC3+,PRO

3+,以“腎炎”收入院。

既往史膽囊結(jié)石病史6年。無肝炎、結(jié)核病史及其接

觸史。

體格檢查Bp140/80mmHg,T℃,P89次/分，R21

次/分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的粟粒

大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。聽診雙肺呼吸音

粗糙。心率89次/分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平

軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點壓痛陰性，

雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。

輔助檢查尿常規(guī)：白細胞2?4/HP,紅細胞滿視野/HP,

蛋白（++）,比重。血常規(guī)：WBCX109/L,,E%,

Hb115g/Lo血生化：BUNL,CRE）imol/L,UA

85511moi/L,GLU（空腹）L。血離子、免疫球蛋白、

補體正常?？购丝贵w及ANCA陰性。彩超示左腎xx,

右腎xx；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見18個

腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可

見較多的淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單

核細胞浸潤；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性,

腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。I

問題1本病例的特點是什么

解說①老年男性，病史短；②起病前有明確的頭抱

類抗生素用藥史；③以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表

現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；

④尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿（++）及低比重尿；腎功

及彩超提示腎功能嚴重受損，雙腎增大；腎臟病理示

急性腎間質(zhì)改變；血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高；腎彩超

示膽囊結(jié)石、膽囊炎。

問題2本病例的主要診斷思路是什么

解說這是腎內(nèi)科常見的一類病例，其關(guān)鍵點在于腎

功能衰竭。

圍繞這一核心，首先，應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的性質(zhì)為

急性還是慢性。因為該病例病史短，短期內(nèi)腎功能急

劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體

及輔助檢查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，無貧血，

雙腎體積增大，進一步支持了急性腎衰竭的診斷。

其次，應(yīng)進一步明確急性腎衰竭（ARF）的病因。ARF

的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結(jié)合本病例特點,

鑒別如下：

①腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而

引起的功能性腎衰竭，通常具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確

病因，如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝

功能衰竭或嚴重腎病綜合征等。

②腎后性ARF指尿路梗阻引起的ARF,多由尿路器

質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊

或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功

能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。

以上兩點在本病例中均無典型提示，故可能性不大。

③腎性ARF是腎實質(zhì)性病變導(dǎo)致的ARF,包括腎小

管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以及腎血管性病變。常在

腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、

生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過敏

或感染引起。

本病例合并有明確的藥物過敏史，故為腎性ARF,具

體表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭。

問題3常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如

何

①以腎小管-間質(zhì)受累為主者

a.急性腎小管壞死：可由氨基貳類、頭抱菌素類、四

環(huán)素、二性霉素B、竣葦青霉素、氨革青霉素、大劑

量青霉素等導(dǎo)致。

主要病理表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜

斷裂及間質(zhì)水腫；重癥病變可累及遠端腎小管，甚至

腎小球。

b.急性過敏性間質(zhì)性腎炎：常由青霉素族（如半合成

青霉素、新型青霉素I、n、in、青霉素G、氨葦青

霉素等）及頭抱菌素類等導(dǎo)致。

在病理上呈腎間質(zhì)變態(tài)反應(yīng)性炎癥變化，表現(xiàn)為腎間

質(zhì)高度水腫，多數(shù)嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及單核細

胞浸潤，IgG沿腎小管基底膜呈線樣沉積，常伴C3

沉積，同時見腎小管上皮細胞變性、壞死。

②以腎小球受累為主者可由非留體抗炎藥、利福平、

青霉素或青霉胺導(dǎo)致。

病理表現(xiàn)為腎小球腎炎。由于用藥不同，其病變類型

也不相同。利福平可引起新月體性腎小球腎炎，消炎

痛、青霉素或青霉胺可引起腎小球輕微病變、局灶增

生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎或膜性腎病。

問題4急性過敏性間質(zhì)性腎炎的常見臨床表現(xiàn)有哪些

解說①全身過敏反應(yīng)：包括藥物熱、藥疹、全身淋

巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)酸痛，血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高，血

IgE升高；②腎臟過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為無菌性白細胞尿,

尿沉渣見嗜酸性白細胞占1/3以上；③腎小管功能減

退，重癥可導(dǎo)致急性腎衰竭；④及時停藥，用強的松

等免疫抑制劑或脫敏藥物，可使腎功能恢復(fù)，尿量正

問題5本病例的臨床診斷及治療原則是什么

解說臨床診斷為急性過敏性間質(zhì)性腎炎，急性腎衰

竭（少尿型），藥疹，膽囊結(jié)石，膽囊炎；治療原則

是：①停用頭抱菌素類藥物，避免加重腎損害因素；

②抗過敏治療及糖皮質(zhì)激素療法；③積極排毒，采用

透析療法；④適當(dāng)擴容利尿，支持對癥治療。

問題6急性腎衰竭的透析指征是什么

解說①少尿或無尿2天；②尿毒癥癥狀；③肌酎清

除率較正常下降超過50%,或在原腎功能不全基礎(chǔ)上

下降超過15%；或血CRE升達44211moi/L,BUN升

達21mmol/L；④血K>L；代謝性酸中毒，

CO2CP<13mmol/L；有肺水腫、腦水腫等先兆者。I

案例短評本病例討論意在了解和掌握急性過敏性間

質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，

從而在臨床工作中更加嚴格地掌握用藥指征，防止濫

用或用藥種類過多。

（張立）

病例6

腰痛、血尿、蛋白尿

27歲。

主訴腰痛、血尿3周。

現(xiàn)病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水樣，尿

量不少，無水腫，血壓正常?；?zāi)虺Ｒ?guī):蛋白3+,潛

血3+。診斷為急性腎炎，予青霉素治療10天，尿色

一度好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，再次血尿，

尿量明顯減少，血壓升高至150~160/100mmHg,出

現(xiàn)上眼瞼水腫，血肌酎明顯升高，血紅蛋白99g/L。

病程中無咯血，體重下降5kgoI

既往史平素健康，嗜煙10年，20支/日。

體格檢查1℃,Bp150/100mmHgo貧血貌，眼瞼水

腫，心肺無明顯異常，雙下肢水腫。

輔助檢查尿常規(guī)：蛋白2+,紅細胞滿視野；血色素

99g/L；血沉42mm/h；血肌酎721|imol/L,尿素氮L,

抗GBM抗體150%(正常值＜16%)。腎臟B超左腎

14cmxx,右腎xx。腎活檢病理免疫熒光IgG++,C3++

呈線條樣沿腎小球毛細血管祥(GCW)沉積。光鏡可見

44個腎小球，腎小球毛細血管嚴重破壞，33個腎小球

有細胞性新月體形成，11個腎小球有細胞纖維性新月

體，腎小管灶狀萎縮，腎間質(zhì)灶狀淋巴和單核細胞浸

潤，小動脈無明顯病變。符合抗GBM抗體型腎小球

腎炎。電鏡腎小球毛細血管基底膜大部分皺縮，上皮

足突廣泛融合，腎小囊可見大量細胞增生，形成細胞

性新月體。診斷為急進性腎小球腎炎（RPCN）I型。

入院后漸無尿,予血透3次/周，血漿置換14次（2000ml

血漿/次），給予甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療及

口服激素治療。每日尿量50mL腎功能未能恢復(fù)，維

持性血透。

問題1本病例為何不能診斷為急性腎炎

解說本例病人初期誤診為急性腎炎，原因是將發(fā)病

初期出現(xiàn)的肉眼血尿、蛋白尿和高血壓等癥狀作為急

性腎炎的診斷依據(jù)。但本例病人為成年人（急性腎炎

兒童多見），臨床上無典型鏈球菌感染，無明確的感

染后潛伏期；無補體C3一過性下降，不支持急性腎

炎。急性腎炎為一自限性疾病，而該病人病10天左

右逐漸出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭。血清抗GBM抗

體陽性，故可除外急性腎炎。

問題2本病例為什么應(yīng)考慮急進性腎炎（RPGN）

解說符合以下幾條所以考慮RPGN：①表現(xiàn)為急性

腎炎綜合征。②短期內(nèi)出現(xiàn)少尿和腎功能進行性惡

化。③腎衰竭同時并發(fā)貧血,B超雙腎增大。④抗GBM

抗體陽性。

問題3診斷為“急性腎炎”后出現(xiàn)腎功能惡化，進一步

應(yīng)怎樣進行診治

①急性腎炎而腎功能惡化，應(yīng)懷疑RPGN。

②急性腎衰成立，則應(yīng)立即檢查抗GBM抗體和抗中

性粒細胞胞漿抗體(ANCA),無檢測條件的單位，應(yīng)

迅速將血清標(biāo)本轉(zhuǎn)送到有條件的單位協(xié)助檢查。

③開展急診腎活檢。

④應(yīng)加強對RPGNI型的認識:RPGNI型是一種少見的

自身免疫性疾病，在所有急進性腎炎中約占20%。據(jù)

國外報道有兩個發(fā)病的年齡高峰：21?30歲和51?

70歲。男女比例約為：1,年輕者多為男性，而中老

年多為女性。部分病人有近期接觸碳氫化合物(如汽

油)的歷史。該病一般可急驟起病，也可隱匿起病。全

身的多系統(tǒng)受累不多見。20%?60%的患者發(fā)病前可

有上感或流感樣癥狀。早期出現(xiàn)少尿或無尿，但無咯

血，如合并肺出血，則診斷為肺出血-腎炎綜合征

(Good-pasture病)。病理上多為新月體性腎炎，免

疫病理檢查在GBM上有IgG呈線狀沉積。血清中有

抗GBM抗體。是急進性腎炎中病情進展最快，預(yù)后

最差的一型。部分病人起病后數(shù)日至數(shù)周即可進入急

性腎衰竭，要求發(fā)病后盡早腎活檢明確診斷。

問題4原發(fā)性急進性腎炎的病因、發(fā)病率及病理改變

是什么

解說原發(fā)性急進性腎炎(RPGN)病因不清，有可能與

某些感染相關(guān)。RPGNI型中抗GBM抗體起了主要作

用，II型與免疫復(fù)合物相關(guān)，而III型雖無免疫復(fù)合物

在腎臟沉積，但仍認為與免疫因素有關(guān)，如多數(shù)患者

血清中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)為陽性。

急進性腎炎是較為少見的臨床綜合征。國外資料估計

其發(fā)病率每年約7例/百萬人口。本病占腎穿刺病人中

的2%?5%,我國資料為2%,男女之比為2：1。

急進性腎炎的病理改變要點：

①光鏡本病病理類型為新月體性腎炎，又名毛細血管

外增生性腎炎。我國采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為新月體超過腎

小囊面積的50%,受累腎小球的數(shù)量超過50%。早期

為細胞新月體，后期為纖維新月體。II型還常伴腎小

球內(nèi)皮及系膜細胞增生，III型由小血管炎引起者還常

伴腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死。

②電鏡腎小球毛細血管伴被擠壓于一側(cè)，毛細血管基

底膜呈卷曲壓縮狀態(tài)。II型可在系膜區(qū)及內(nèi)皮下見到

電子致密物，III型無電子致密物?；啄嗔?、纖維

素性沉積及系膜基質(zhì)溶解或增生。

③免疫熒光免疫病理檢查結(jié)果是分型的主要依據(jù)。I

型IgG及C3呈線條狀沉積于毛細血管壁，但病變嚴

重或疾病的后期則多不典型；II型IgG和C3呈顆粒

狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管壁；III型腎小球中無或僅

有微量免疫沉積物。

問題5原發(fā)性急進性腎炎的臨床特點及診斷要點是什

么

解說

①臨床表現(xiàn)a.病程：根據(jù)起病及進展過程，可分為急

性起病型和緩起型。b.急進性腎炎綜合征：在急性腎

炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）基礎(chǔ)上，短

期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能迅速惡化，短期內(nèi)（數(shù)周

或數(shù)月）達到尿毒癥。

②實驗室檢查a.血常規(guī)：可見中至重度貧血，有時可

見白細胞及血小板增加。b.尿常規(guī)尿蛋白，一般呈少

量或中等量；尿沉渣可見大量紅細胞，常見紅細胞管

型。白細胞亦可增多；尿比重不降低。c.血生化：血

尿素氮及血肌酎均進行性升高，有時血清鉀升高。d.

免疫學(xué)檢查：I型：血清抗腎小球基底膜抗體陽性，

20%?30%病例可同時合并ANCA陽性。II型：可有

血清循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白陽性，可伴血清補體

C3下降。III型：60%?80%的血清ANCA陽性。

③特殊檢查B超:雙腎體積增大或正常。

診斷要點①急進性腎炎綜合征。②腎穿刺標(biāo)本中50%

以上的腎小球有新月體形成，且新月體占腎小囊面積

50%以上。③B超雙腎體積增大或正常。④可有抗

GBM抗體和/或ANCA陽性。⑤除外引起RPGN的其

他疾病。

問題6原發(fā)性急進性腎炎如何進行治療

①強化免疫抑制治療

a.甲基強的松龍：甲基強的松龍?,1次/日或1次/2日，

3次為一療程，一般用1?3個療程后，換用口服強的

松或強的松龍。

b.環(huán)磷酰胺：2mg/(kg.d),每日分二次口服(一般每天

100-150mg),口服總量8g。部分病人，特別是HI型

也可試用靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法，根據(jù)病情第

一個月內(nèi)可應(yīng)用，2?4次，以后每月，連續(xù)6次，再

以后每2?3月一次，總量8g左右。免疫抑制治療對

II型和HI型RPGN療效較好，對I型RPGN療效差。

②強化血漿量換療法為RPGNI型的首選治療，與強

化免疫抑制治療相比，對II、III型并無額外益處，目

前，主要用于控制肺出血，合并肺出血時，常能迅速

控制出血，穩(wěn)定病情，搶救生命。每日或隔日一次，每

次置換2?4L,用于控制肺出血，連續(xù)三次?？梢娦?。對

早期的I型RPGN,一般需置換10多次方能使血清中

抗GHM抗體轉(zhuǎn)陰。

③透析治療及腎移植急性期a血肌酎＞530/mol/L;b.

血鉀,L;c.水中毒;d.心衰時，應(yīng)及早開始血液透析，為免

疫抑制治療創(chuàng)造條件。若腎小球濾過功能已不能恢復(fù),

則應(yīng)長期透析治療。也可擇期選擇腎移植，但RPGNI

型一般在血清中抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后，透析半年方能進

行腎移植，以免移植腎被抗GBM抗體破壞。

案例短評本案例意在讓學(xué)生熟練掌握急進性腎小球

腎炎的臨床表現(xiàn)、免疫病理分型及診斷，以及治療,

特別要掌握急進性腎小球腎炎早期的臨床及病理診

斷和強化治療的重要性。

（鄒洪斌）

病例7

少尿

謝xx,女性，21歲。

主訴發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹1個月，少尿10天。

現(xiàn)病史1個月前于感冒后自服“速效感冒膠囊''，次日，

出現(xiàn)雙下肢皮膚針尖大小出血點，伴顏面部浮腫，尿

頻、血尿、腰痛及下腹部疼痛，隨即到當(dāng)?shù)啬承l(wèi)生所

就診，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+,紅細胞10?15/HP,

白細胞3?5/HP,診斷為“急性腎盂腎炎”，給以“青霉

素”400萬U靜脈點滴，治療7天后皮疹消失，但其他

癥狀無明顯緩解。改用“慶大霉素”40萬U靜脈點滴，

患者的下腹疼痛有所緩解，但其他癥狀體征仍存在，

并逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛及尿量減少，每日約100ml,

加用速尿等利尿劑后尿量無明顯增多，擬診為“急性腎

功能衰竭”轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院。入院后，患者出現(xiàn)少量咯

血、煩躁不安、謔妄、四肢抽搐及無尿等表現(xiàn)，測血

壓為180/130mmHg,診斷為“肺出血-腎炎綜合征、惡

性高血壓”，立即予以“壓寧定”靜脈點滴及“立止血”

靜脈注射，病情有所好轉(zhuǎn)，因懷疑患者為“抗腎小球基

底膜腎病”而轉(zhuǎn)院擬行腎穿刺活組織檢查以證實診斷。

既往史健康。

體格檢查Bp160/HOmmHg,神志清楚，淺表淋巴結(jié)

未觸及腫大。心、肺聽診未見異常。腹平軟，無壓痛

及反跳痛。雙下肢可見輕度指凹性水腫。雙下肢伸側(cè)、

雙足背及雙踝部可見散在的針尖大小出血點。

輔助檢查血常規(guī)Hb108g/L,WBCX109/L,PLT

125X109/L；尿常規(guī)Pro3+,RBC10?15/HP；血生化

BUNL,Scr540pimol/L,CO2CPLo抗GBM抗體陰

性。

入院診斷為“過敏性紫瘢性腎炎”，入院后第二天即行

腎穿刺活檢術(shù)，病理診斷為“新月體性腎炎”（細胞性新

月體）。即給予甲基強的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊

治療以及尿激酶靜脈點滴治療，治療一個療程后，患

者的病情明顯緩解，即咯血停止、皮膚出血點消失，

尿量逐漸恢復(fù)至正常。經(jīng)過綜合治療1月余，患者病

情明顯好轉(zhuǎn)出院休養(yǎng)。

問題1本病例誤診的原因，以及從這個病歷中得到的

教訓(xùn)是什么

誤診原因：

①該例患者沒有長時間存在的典型性皮膚紫瘢，而是

表現(xiàn)為一過性及不易發(fā)現(xiàn)的針尖樣皮疹，使醫(yī)師及患

者均未注意到此表現(xiàn)而導(dǎo)致誤診。一般而言，多數(shù)過

敏性紫瘢的患者均具有十分典型的皮疹，但是也有不

少患者的皮疹為一過性，不易被發(fā)覺。然而一過性的

皮疹也通常表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)或分批出現(xiàn)，因此只要臨

床醫(yī)師認真詢問病史，能夠從其他癥狀中懷疑有過敏

性紫瘢時，就有可能注意觀察到這些容易被忽視的小

皮疹。

②表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的過敏性紫瘢性腎炎在

臨床上不多見，容易被誤診為其他因素所引起的急性

腎功能衰竭。本例患者在其發(fā)病過程中使用了具有明

顯腎毒性的慶大霉素，也是促進患者出現(xiàn)腎功能不全

的因素之一。出現(xiàn)急進性腎炎綜合征的紫瘢性腎炎通

常其腎臟病理改變?yōu)椤靶略麦w性腎炎”，早期治療?？?/p>

以使病情發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此，此類患者如發(fā)生誤診，就

可能耽誤治療，使病情進一步惡化。

③過敏性紫瘢性腎炎也可以出現(xiàn)咯血現(xiàn)象，這是由于

肺部毛細血管因紫瘢改變引起肺出血而出現(xiàn)的癥狀。

如果沒有注意到有皮膚紫瘢的出現(xiàn)，常常容易與引起

“肺出血腎炎綜合征”的其他疾病混淆,從而引起誤診。

教訓(xùn)：盡管表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的過敏性紫瘢性

腎炎比較少見，加上該患者的皮膚紫瘢表現(xiàn)不明顯，

但本例患者的誤診仍有不少因素是由于醫(yī)師的主觀

原因引起的。

①患者最初被誤診為“急性腎盂腎炎”主要是由于接診

醫(yī)師對“急性腎盂腎炎”及泌尿系感染的認識不足以及

臨床診斷的思維錯誤。通常情況下，急性腎盂腎炎的

起病較為急驟，表現(xiàn)有發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐、尿

頻、尿急及尿痛，體格檢查常發(fā)現(xiàn)有病變腎區(qū)的叩擊

痛，尿液檢查可以發(fā)現(xiàn)較多的白細胞或膿細胞，尿液

培養(yǎng)可見有細菌的生長。本例患者在臨床上沒有明顯

的發(fā)熱，也沒有明顯的尿路刺激癥狀，因此診斷“急性

腎盂腎炎”的依據(jù)并不充分。盡管并非每例患者都有典

型的表現(xiàn)，但對非典型的患者則必須進行認真的分析

研究，在排除了其他疾病之后，方可進行診斷。而接

診醫(yī)師在診斷前并沒有對患者進行認真的檢查，如體

格檢查、實驗室檢查等來排除或證實“急性腎盂腎炎”

的診斷，而是直接按照此診斷進行抗菌治療，從而導(dǎo)

致誤診。

②體格檢查及詢問病史不認真?；颊咴诒驹翰轶w時，

經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有皮疹才及時考慮到患者可能為“紫瘢

性腎炎”。但據(jù)患者及家屬反映，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)師根本未

進行認真的查體，也沒有詳細地詢問患者的病史，只

是根據(jù)患者提供的“浮腫、尿頻、血尿、腰痛”等病史

及尿液的化驗檢查直接進行了“急性腎盂腎炎”診斷及

治療。如果接診醫(yī)師認真進行了體格檢查，也許有可

能發(fā)現(xiàn)細小的出血性皮疹，那么，患者就不可能出現(xiàn)

長時間的誤診。

問題2過敏性紫瘢性腎炎的病因及病理生理是什么

解說過敏性紫瘢(Henoch-Schonleinpurpura)是一種

以變態(tài)反應(yīng)所致的廣泛性毛細血管炎為主要病理基

礎(chǔ)的全身性疾病。皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟是本病

的主要受累器官。過敏性紫癲腎臟損害的發(fā)生率一般

在20%?60%,但也有的報告高達90%以上。本病好

發(fā)于5?15歲的兒童,成年患者少見。約有85%以上的

患者在20歲以前發(fā)病，但2歲以下的小兒及老年人少

見，男女之間的發(fā)病率無明顯差異。通常四季均有發(fā)

病，但以冬、春季多發(fā)。

過敏性紫瘢的病因尚不能確定，主要考慮與感染和變

態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

①感染大約1/3的患者在發(fā)病前有感染發(fā)生，最常見

的是上呼吸道感染，也有金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、

結(jié)核桿菌、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒、衣原體

或寄生蟲感染的報告。

②變態(tài)反應(yīng)約有1/4的患者發(fā)病前有藥物（如抗生素、

磺胺、異煙朋、水楊酸、奎寧等）過敏、食物（如魚、

蝦、蟹、蛋、牛奶等異性蛋白質(zhì)）過敏、花粉吸入過敏,

多聚IgA其在腎臟、皮膚及腸系膜中的沉積率明顯高

于其他器官。病理生理為體內(nèi)形成的免疫復(fù)合物可通

過激活補體，招引白細胞集聚并吞噬免疫復(fù)合物，釋

放溶菌酶，從而損傷血管壁引起小血管發(fā)生廣泛的毛

細血管炎及壞死性小血管炎，造成血管壁通透性和脆

性增高，導(dǎo)致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官的出血和水

腫。但目前的研究并沒有發(fā)現(xiàn)IgA及其循環(huán)免疫復(fù)合

物的濃度與過敏性紫瘢的病情及腎臟損害有關(guān)聯(lián)性。

問題3過敏性紫瘢的臨床表現(xiàn)是什么

解說

①過敏性紫瘢的皮疹主要發(fā)生在四肢遠端皮膚伸面

（尤其是在足背、小腿、踝關(guān)節(jié)處多見）、下腹部及臀

部，多呈對稱性分布，為出血性斑點，稍高于皮膚表

面，常于1?2周后逐漸消退，但可分批出現(xiàn)。過敏

性紫瘢的腎外表現(xiàn)還有非游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛，

主要累及膝、踝等大關(guān)節(jié)；腹部絞痛，尤以兒童患者

多見，同時可伴有惡心、嘔吐、稀便、黑便、腸穿孔、

腸套疊及上消化道出血等較少發(fā)生。部分患者還可以

出現(xiàn)咯血等肺部毛細血管損傷的癥狀。

②腎臟的表現(xiàn)多種多樣，可以表現(xiàn)為單純血尿、蛋白

尿、腎病綜合征、腎炎綜合征及急進性腎炎綜合征等。

腎臟受累的程度與皮膚、關(guān)節(jié)及胃腸道受累的程度無

關(guān)。過敏性紫瘢性腎炎的病理改變主要是以腎小球系

膜病變?yōu)橹?，有些患者可伴有不同程度的新月體改

變，腎臟病理改變的輕重變化較大。

問題4如何對過敏性紫瘢性腎炎進行分級病理特點是

什么

解說基本按照國際小兒腎臟病學(xué)會制定的分類方

法，共分為六級：I級：輕微病變；II級：單純性系

膜增生，又分為局灶和彌漫性改變兩類；III級：系膜增

生伴有50%以下的新月體形成,也分為局灶和彌漫性

改變兩類；N級：同III級,但伴有50%?75%的新月體

形成；V級：同III級,但伴有75%以上的新月體形成；

VI級：膜增生性腎炎。

腎臟免疫病理的檢查主要表現(xiàn)為IgA在系膜區(qū)呈顆粒

樣或團塊樣沉積，有時在毛細血管伴上也可以見到有

節(jié)段或彌漫的IgA沉積。65%?75%的患者可伴有

IgG、IgM的沉積，75%?80%的患者伴有C3的沉積。

問題5過敏性紫瘢性腎炎的預(yù)后如何

解說據(jù)文獻報告，約有52%的患者在起病一年以內(nèi)

可以完全緩解，40%則可持續(xù)存在有肉眼血尿和/或蛋

白尿(1?3g/d),但無腎小球濾過率的下降，僅有5%以

下的患者在數(shù)年內(nèi)可進展至慢性腎功能不全。影響過

敏性紫瘢性腎炎預(yù)后的主要因素有：①年齡:兒童患者

預(yù)后較好，成年起病的患者預(yù)后較差；②臨床表現(xiàn)：

表現(xiàn)為大量蛋白尿及伴有高血壓者預(yù)后較差；③腎臟

病理改變：有人統(tǒng)計過IV型以上的患者有40%可進

展至慢性腎功能不全，而III型以下的患者僅有3%可

進展至慢性腎功能不全：具有上皮下及內(nèi)皮下免疫復(fù)

合物即局限于腎小球系膜區(qū)者的預(yù)后為差。

問題6過敏性紫瘢性腎炎的診斷和鑒別診斷的要點是

什么

解說過敏性紫瘢性腎炎診斷的主要依據(jù)是典型的出

血性皮疹與腎損害。因此對于有皮膚紫瘢的患者，應(yīng)

反復(fù)細致地檢查尿常規(guī)，以找出腎臟病變的證據(jù)。診

斷困難者或起病時腎臟病變較嚴重者，應(yīng)及時行腎活

檢病理診斷。尤其是當(dāng)患者在臨床上表現(xiàn)有大量蛋白

尿、腎病綜合征、高血壓及腎功能不全時，更有必要

進行腎臟的病理檢查。

過敏性紫瘢性腎炎的皮疹等腎外表現(xiàn)不明顯時，應(yīng)注

意與下列疾病相鑒別：

①急性鏈球菌感染后腎炎過敏性紫瘢性腎炎患者的

血清C3正常，而血清IgA及含IGA的免疫復(fù)合物常

可升高。值得注意的是抗的滴度一般不能作為兩

者的鑒別點，因為約有30%的過敏性紫瘢性腎炎患者

也有抗“0”的增高。腎活檢病理改變兩者各具特點，

急性鏈球菌感染后腎炎表現(xiàn)為毛細血管內(nèi)增生性腎

炎，而過敏性紫瘢性腎炎則近似于IgA腎病的病理改

變，但腎小球毛細血管拌的壞死及腎小球內(nèi)纖維素的

沉積較IgA腎病為重。

②與IgA腎病的鑒別過敏性紫瘢性腎炎的臨床、病理

過程與IgA腎病十分相似，在組織病理檢查上難以區(qū)

別。a.但過敏性紫瘢性腎炎多見于5?15歲兒童，而

IgA腎病則多見于青壯年患者；b.在發(fā)病早期，過敏

性紫瘢性腎炎即可出現(xiàn)較明顯的腎炎及腎病綜合征

的表現(xiàn)，而IgA腎病僅出現(xiàn)復(fù)發(fā)性血尿和無癥狀蛋白

尿等表現(xiàn)；c.紫瘢性腎炎常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮

膚、關(guān)節(jié)、消化系統(tǒng)。

③對伴有咯血的紫瘢性腎炎患者應(yīng)該注意與其他原

因?qū)е碌姆纬鲅?腎炎綜合征進行鑒別由于紫瘢性腎

炎通常有典型的皮疹、關(guān)節(jié)及腹部癥狀，因此通過詳

細的病史調(diào)查，一般不難鑒別。

④癥狀不典型的患者應(yīng)該注意與其他的原發(fā)性小血

管炎及結(jié)締組織病例如Wegener飛肉芽腫、系統(tǒng)性紅

斑狼瘡等進行鑒別。一般來說，過敏性紫瘢性腎炎在

皮膚小血管及腎小球內(nèi)有免疫球蛋白IgA的沉積，而

原發(fā)性小血管炎，如Wegener's肉芽腫、顯微型多動

脈炎等常沒有免疫球蛋白的沉積；紅斑狼瘡性腎炎則

表現(xiàn)“滿堂亮”。

問題7過敏性紫瘢性腎炎如何進行治療

解說

①停用一切可疑的過敏藥物及食物，避免接觸可疑的

過敏源。

②對癥治療在急性期注意保暖、臥床休息，若出現(xiàn)過敏

癥狀可使用抗過敏藥物(如撲爾敏、苯海拉明等)。其

他對癥治療包括抗感染、降壓和利尿治療等。

③大多數(shù)過敏性紫瘢性腎炎的兒童患者均有自限傾

向，癥狀輕微，一般無須特殊治療。

④對關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及胃腸道癥狀明顯者，可以采用

糖皮質(zhì)激素治療［強的松l~2mg/(kg-d),用1~2

周即可］。對重癥皮膚紫?？梢圆捎脷浠嫉乃苫蜱?/p>

珀酸氫化考的松治療。

⑤激素治療對腎臟的損害無明顯的效果，不能改變過

敏性紫瘢腎炎的病程及預(yù)后，也不能預(yù)防紫瘢的復(fù)

發(fā)。但對以急進性腎炎綜合征起病的過敏性紫瘢性腎

炎患者，應(yīng)考慮及時使用大劑量甲基強的松龍沖擊治

療并予以抗凝及抗血小板凝聚治療，約半數(shù)以上的患

者治療有效。對表現(xiàn)為腎病綜合征的過敏性紫瘢性腎

炎患者也可以采用激素治療，盡管療效不如原發(fā)性腎

病綜合征，但對消腫、減輕蛋白尿仍具有一定的療效。

⑥細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺等的治療效果尚不肯定。重

癥紫瘢性腎炎，單用糖皮質(zhì)激素療效不佳時，可加用

環(huán)磷酰胺（kg.d）,可提高本病療效。中藥治療以活

血化瘀、清熱解毒為主。

⑦過敏性紫瘢性腎炎的療效與臨床表現(xiàn)的類型及病

理改變的程度密切相關(guān)。

急性腎炎型療效較好，而慢性腎炎型治療效果較差；

病理改變以n、ill型治療效果好，而iv、v型治療效

果差。病理改變IV級以上者則主要以保護腎臟功能

為治療目的。

案例短評本案例意在讓學(xué)生全面了解紫瘢性腎炎的

病因、發(fā)病率、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診

斷、分型、治療及預(yù)后，重點在于減少紫瘢性腎炎與

IgA腎病、鏈球菌感染后急性腎炎的鑒別診斷，以減

少臨床誤診率。

（杜玉君）

病例8

少尿

錢XX,男性，56歲。

主訴發(fā)現(xiàn)血糖高10余年，間斷水腫1年，尿少1個月。

現(xiàn)病史10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“2型糖尿

病”，不規(guī)律口服“消渴丸、優(yōu)降糖”等降糖藥，平時血

糖控制不理想，空腹血糖在8?10mmol/L。1年前不

明原因出現(xiàn)雙下肢浮腫，初起僅在腳踝部，午后或活

動后加重，且發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，且久而不散，遂于

縣醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)時測血壓正常，尿常規(guī)示蛋白3+,紅

細胞0?2/HP,尿糖2+；血糖L,尿素氮L,肌酎

96mol/L,診斷為“2型糖尿病、糖尿病腎病”，繼續(xù)口

服降糖藥，血糖控制在L,但尿檢無明顯改善，且浮

腫逐漸加重。近1個月來患者加用“中藥偏方”，出現(xiàn)

少尿，復(fù)診腎功能減退，血肌酎上升至156國nol/L,

為系統(tǒng)診治入我科。

既往史及家族史有30余年吸煙史，15?30支/日。有

肥胖家族史，其母因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為“糖尿

病”。

體格檢查Bpl20/75mmHg,T37℃,P80次/分，R20

次/分。全身皮膚黏膜未見破潰、皮疹及黃染。未觸及

淺表淋巴結(jié)。雙眼瞼輕度浮腫，兩肺呼吸音清晰，未

聞及干濕音，心界無擴大，心率84次/分，節(jié)律規(guī)整,

未聞及雜音。肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，腹部

移動性濁性(+)。雙下肢重度凹陷性浮腫。

輔助檢查24小時蛋白定量，尿糖2+。尿本周蛋白(-),

尿輕鏈(-)。血常規(guī)Hb97g/L。血清白蛋白L,球蛋白

L；空腹血糖L,早餐后2小時血糖CO2CP19mmol/L；

膽固醇L,甘油三酯L。心電圖及胸片無異常發(fā)現(xiàn)。

雙腎B超：左腎109x55x48mm,右腎110x56x46mm,

皮質(zhì)厚度及回聲正常，皮髓界限清楚。眼底檢查示：

雙側(cè)眼底有片狀滲出及出血灶。I

問題1該患者的診斷考慮是什么依據(jù)是什么I

解說該患者的診斷考慮是糖尿病腎病，診斷依據(jù)：

①該患者有糖尿病病史及家族史，以水腫為主癥。②

反復(fù)檢查血糖及尿糖高于正常，伴高血脂。③尿常規(guī)

檢查可見大量蛋白尿，血尿少見。④雖血肌醉高于正

常，但腎臟彩超雙腎無縮小。⑤眼底檢查有糖尿病視

網(wǎng)膜病變的表現(xiàn)。

問題2臨床診斷糖尿病腎病的主要依據(jù)是什