處方點評制度與實施細則

處方點評制度與實施細則第一條為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，結(jié)合我院實際情況制定本制度。第二條處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。第三條處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會領(lǐng)導下，由醫(yī)務(wù)部和藥劑科門共同組織實施。第四條在藥事管理與藥物治療學治療學委員會下建立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。第五條醫(yī)院藥劑科門成立處方點評工作小組，由具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識、具有中級以上藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員負責處方點評的具體工作。第六條門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不第七條醫(yī)院處方點評小組按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區(qū)）用藥醫(yī)囑的點評應(yīng)當以患者住院病歷為依據(jù)，實施綜合點評。第八條逐步建立健全專項處方點評制度，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）使用情況進行處方點評。第九條處方點評工作應(yīng)堅持科學、公正、務(wù)實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。第十條處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當及時通知醫(yī)務(wù)部和藥劑科。第十一條利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。第十二條處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。第十三條不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十四條有下列情況之一的，應(yīng)當判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。第十五條有下列情況之一的，應(yīng)當判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。第十六條有下列情況之一的，應(yīng)當判定為超常處方：（一）無適應(yīng)證用藥；（二）無正當理由開具高價藥的；（三）無正當理由超說明書用藥的；（四）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相第十七條藥劑科應(yīng)當會同醫(yī)務(wù)部對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥事管理與治療學委員會（組）報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當及時采取措施，防止損害發(fā)生。第十八條醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會應(yīng)當根據(jù)藥劑科會同醫(yī)務(wù)部提交的質(zhì)量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，并責成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。第十九條將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績效考核和年度考核指標，建立健全相關(guān)的獎懲制度。第二十條對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損