中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度與中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南匯編

中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度與中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南匯編

中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度

住院部主任職責1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科的醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、預(yù)

防、行政管理及組織名老中醫(yī)經(jīng)驗的繼承整理工作。不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。努力完

成醫(yī)療任務(wù)。2.制定本科工作計劃與業(yè)務(wù)嫌設(shè)計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查。定

期總結(jié)匯報。

3.每兩周進行1次行政查房，解決有關(guān)行政管理方面的問題。

4.組織全科人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習，努力繼承、發(fā)掘、整理、提高中醫(yī)藥學(xué)，進行

科研工作，開展新療法、新技術(shù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高中醫(yī)療效。5.檢查督促本科

人員，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作規(guī)程，嚴格并及時處理差錯事故。

6.確定本科醫(yī)生的輪換、值班、會診、出診。組織中醫(yī)臨床病案討論。7.做好對

下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲的意見。組織臨床教學(xué)，安排

進修、實習人員的學(xué)習及工作。十二、臨床主任醫(yī)師職責1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，運用

中醫(yī)理論和經(jīng)驗，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。2.每周

查房1次，親自參加危重病員的搶救處理與疑難、死亡病案的討論、會診。

3.指導(dǎo)全科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓(xùn)

練。

4.緊密結(jié)合臨床實踐負責整理研究與本專業(yè)有關(guān)的中醫(yī)古典文獻，總結(jié)臨床經(jīng)

驗，著書立說，并帶好助手。5.按規(guī)定時間參加門診工作，隨時解決疑難病癥。

6.了解掌握中醫(yī)學(xué)術(shù)動態(tài)和先進經(jīng)驗，定期或隨時向科內(nèi)人員介紹，指導(dǎo)臨床工

作。7.督促下級醫(yī)生認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程。副主任醫(yī)師

參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。十三、臨床主治醫(yī)師職責1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)

下，運用中醫(yī)理論。參加本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研和技術(shù)培訓(xùn)工作。2.按

時查房，隨時掌握病員的病情變化，指導(dǎo)住院醫(yī)師進行辨證論治。參加重危病人的搶

救及死亡病員、醫(yī)療事故的討論并提出初步處理意見。遇有重大問題應(yīng)及時向科主任

或主任醫(yī)師匯報。

3.參加值班、門診、會診、出診工作。

4.主持有關(guān)的臨床病案討論及會診。檢查，修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決

定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病案。5.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，主

管病房的主治醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量。嚴防差錯事故。與護士長共同

負責搞好病房管理。6.組織本組醫(yī)師學(xué)習并正確運用中醫(yī)理論及先進科學(xué)技術(shù)，開

展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。7.擔任臨床教

學(xué)，指導(dǎo)進修、實習醫(yī)師工作。十四、臨床醫(yī)師（士）職責1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治

醫(yī)師指導(dǎo)下，負責一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作，新畢業(yè)的醫(yī)生應(yīng)創(chuàng)造條件實行3年24

小時住院醫(yī)生負責制，擔任住院、門診、急診的值班工作。2.運用四診八綱、辨證

施治的方法診治病員、開寫醫(yī)囑、并檢查執(zhí)行情況。

3.負責書寫中醫(yī)病歷及病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病歷小

結(jié)。負責修改實習醫(yī)生書寫的病歷。

4.遇有辨證、治療上的疑難問題，應(yīng)及時向主治醫(yī)師報告。提出所管病員的轉(zhuǎn)

科或出院的意見。5.住院醫(yī)師（士）對所管病員應(yīng)全面負責，在下班前做好交班工

作，對重癥病員用口頭或書面方式向值班醫(yī)生交班。6.參加科內(nèi)查房，對所管病員

每天至少上、下午各巡診一次，了解病員的飲食起居、情態(tài)變化、治療效果等。上級

醫(yī)師查房和請他科會診時，應(yīng)陪同診視，并匯報病情和診治情況，詳細、準確地記錄

上級醫(yī)師或會診意見。

篇二：中醫(yī)院管理制度匯編

二醫(yī)中醫(yī)管理制度匯編荊州市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科中醫(yī)院管理制度匯編第一章門

診管理制度門診部工作制度一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責做好門診全面管理工作。

二、經(jīng)常檢查督促各科室工作制度和工作職責執(zhí)行情況，加強信息反饋，提高服

務(wù)質(zhì)量。

三、做好門診環(huán)境管理和秩序管理，達到環(huán)境整潔、舒適、安全、工作有序。

四、經(jīng)常深入科室調(diào)查了解各項工作落實情況，進行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

并及時向院長匯報工作，提出改進工作措施。

五、健全和落實好本部門各項規(guī)章制度。

六、建立本部門大事記。

七、嚴守工作崗位。每日檢查開診情況。

八、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設(shè)，搞好門診患者及社區(qū)合同單位滿意度調(diào)查，進行分析

改進工作措施，提高服務(wù)水平。門診工作制度一、業(yè)務(wù)副院長分工領(lǐng)導(dǎo)門診，科主任

應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科確定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務(wù)人員協(xié)助科主任

負責本科的門診工作。

二、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護士擔任。要求門診醫(yī)師相

對穩(wěn)定，護士一般較長期固定。

三、對疑難病癥兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

四、科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半

天。

五、對患者要進行認真檢查，按照省衛(wèi)生廳規(guī)定格式記載門診病歷，門診部定期

檢查，每月評分一次，上報院長，并送有關(guān)科室。

六、門診檢查科室所做各種檢查結(jié)果，必須做到準確、及時。

七、門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病情及病床使用情況，有計

劃地收容患者住院治療。

八、做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

九、門診工作人員要做到關(guān)心體貼患者，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，

盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。

十、門診應(yīng)保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃

生育和優(yōu)生學(xué)知識。十一、門診醫(yī)師在保證療效的前提下積極采用經(jīng)濟便宜的檢查和

治療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔。十二、對基層或外地轉(zhuǎn)診

患者，要認真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。十三、門診各科根據(jù)

本專業(yè)特點，建立必要的規(guī)章制度、各種治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責任制，并認

真做好登記、統(tǒng)計報表等工作。十四、各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或

門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。認真執(zhí)行院、科規(guī)章制度，嚴守工作崗位。人員調(diào)換

時，科室應(yīng)與醫(yī)務(wù)科和門診部共同商量確定名單，并由醫(yī)務(wù)科和門診部制表公布。實

行病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。出具診斷證明、病休證明的

規(guī)定一、門診醫(yī)師要嚴格按照病情開寫診斷、病休證明，并將其記錄于病歷。嚴禁開

人情假條。急診患者的病休證明一般不得超過3天。

二、證明蓋章時須持掛號證（或小病歷）在假期時間內(nèi)有效，過期不予蓋章，一

般不補開病休證明。

三、凡屬診斷證明（用于退休、離休、調(diào)換工種、意外事故等），須持有關(guān)單位

證明信和病歷，由本院指定的專業(yè)組醫(yī)師開寫，方可蓋章。

四、計劃生育證明（證明男方或女方無生育能力或兒童病殘），須持縣以上醫(yī)療

單位轉(zhuǎn)診單或鄉(xiāng)以上計劃生育辦公室的介紹信，由本院指定的專業(yè)組醫(yī)師2人以上簽

名。

五、健康查體者，由門診部辦公室辦理體檢手續(xù)。

六、須轉(zhuǎn)外院診療者，由專業(yè)組副主任醫(yī)師以上人員填寫轉(zhuǎn)診病歷，門診部登記

蓋章。住院患者由醫(yī)務(wù)科蓋章，年終做好統(tǒng)計工作。

七、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查

認可后，出具證明。

八、門診醫(yī)師不得開寫外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房倉庫聯(lián)系或用其他藥

品代替。

九、非門診醫(yī)師開寫的病休證明和病情診斷，不予蓋章。門診進修醫(yī)師只允許出

具病休證明，其他證明無效?！案篂a病”防治門診工作制度一、腹瀉病門診開診時

間：每年自5月1日至10月31日，要求24小時有人值班。

二、發(fā)現(xiàn)霍亂病疑似或確診病例，必須立即電話報告所駐地區(qū)防疫站，并填寫傳

染病報告卡片。疑似病例在確診或否定診斷后，應(yīng)做更正報告。要嚴防遲報或漏報。

三、腹瀉病門診發(fā)現(xiàn)其他腸道傳染病。要按照《傳染病管理辦法實施細則》填寫

傳染病卡片，報告患者所駐地區(qū)衛(wèi)生防疫站。

四、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。處理完患者，先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用

流水沖。

五、要根據(jù)條件適當劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)。門口必須設(shè)置浸有消毒液

的擦腳墊。

六、醫(yī)務(wù)人員進、出腹瀉病門診時，必須穿、脫隔離衣、鞋、帽，并須固定地點

放置。隔離衣或工作服每周至少更換1次，有嚴重污染時及時更換。

七、患者的病歷、化驗單及收回的藥瓶等，必須經(jīng)過消毒后再行保存和應(yīng)用?；?/p>

者的嘔吐物、排泄物必須消毒后再行傾倒。便器每次用后必須消毒。

八、發(fā)現(xiàn)可疑或已確定菌種，應(yīng)立即通知門診醫(yī)師，對患者留驗觀察，并派專人

攜帶菌種送往所駐地區(qū)衛(wèi)生防疫站進行鑒定。

九、加強無菌觀念，嚴格無菌操作。化驗后的樣品要消毒處理。無菌室、操作臺

要定期消毒。每月采樣檢查1次空氣，進行培養(yǎng)，并有報告單。專家門診管理制度

一、專家門診由已取得教授、主任醫(yī)師、副教授、副主任醫(yī)師職稱的臨床醫(yī)師擔任。

二、專家門診由各科科主任或總住院醫(yī)師負責排班，并將排班表于每月28日前

送門診部辦公室，由門診部統(tǒng)一掛牌，掛號室負責分診掛號。專家看門診時間一般不

得隨意變動，如因故不能按時應(yīng)診，必須提前一日通知門診部調(diào)班或停止掛號。

三、專家接診要做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對患者認真負責，檢查耐心細致，不得敷衍馬

虎，病歷記錄應(yīng)合乎要求。按規(guī)定門診工作量掛號，不得超掛號。

四、門診全體醫(yī)護人員要努力發(fā)揚救死扶傷的精神，做好專家門診的宣傳、配合

工作。如遇疑難患者掛普通門診號就診，首診醫(yī)師應(yīng)熱情接診，先做好必要檢查后，

再請患者掛專家號，不得讓患者重復(fù)掛號，增加負擔。已在專家門診確定診斷的患

者，可掛普通門診號觀察治療，醫(yī)護人員不得推諉患者。

五、各科要做好專家門診的管理工作，認真考勤、考核。醫(yī)護人員要切實維持好

秩序，指導(dǎo)患者就醫(yī)。專家座席處要設(shè)立姓名標志，以便患者監(jiān)督。

六、普通門診的危重和急性疑難病癥需專家會診時，不需另行掛號。慢性病經(jīng)普

通門診醫(yī)師檢查后需看專家門診者，可囑患者下次門診時掛專家號看病。

七、專家每周安排兩個半日門診，除完成定量門診外，要對低年資醫(yī)師工作進行

指導(dǎo)，專家看普通門診22次/周以提高普通門診的醫(yī)療技術(shù)水平。

八、本院職工的家屬、親朋需看專家門診時，一律在專家門診時間掛專家號就

診。門診病歷制度一、門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)

診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不

符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。

二、為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建

立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。

三、門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整

潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。

四、門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭

地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。

五、醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診

斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。

六、每次診察都要填寫日期，病情急重者還要填寫時間。

七、若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者

也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。預(yù)約診療制度一、為了方便病人就醫(yī)，簡化就診手

續(xù)，便于門診醫(yī)師繼續(xù)或連續(xù)觀察病情，可采用簽發(fā)預(yù)約券法，注明下次復(fù)診時間。

二、凡門診醫(yī)師因故不能到位時應(yīng)指定專人接替。

三、出院病人需隨訪觀察者由?？崎T診醫(yī)師或病區(qū)醫(yī)師預(yù)約門診。

四、病人為了合理安排時間，不論是初診還是復(fù)診都可到醫(yī)院或電話聯(lián)系指定專

科醫(yī)師，事先確定門診時間。診前準備制度一、醫(yī)護人員準時到崗。

二、護理人員提前做好各種物質(zhì)準備（有的科室還要準備好消毒器械設(shè)備）。

三、各種單據(jù)的規(guī)范存放。

四、診室的清潔衛(wèi)生工作。檢診制度一、重視檢診工作，設(shè)立中心預(yù)診處，由助

理醫(yī)師或經(jīng)驗豐富的老護士負責此項工作。

二、對初診病人進行預(yù)診分診，較準確地進入相應(yīng)?？票苊鈷戾e號要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診

的麻煩和矛盾。

三、及時發(fā)現(xiàn)危重病人并作出相應(yīng)處理。

四、及時發(fā)現(xiàn)傳染病人，實行早期消毒隔離。會診轉(zhuǎn)診制度一、為了保證較高的

門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡要病

史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。

二、對院內(nèi)科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請

會診醫(yī)師來科會診。

三、接受會診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見

詳細記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。

四、若診治結(jié)果認為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負責處理到

底。

五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見，在病歷上寫

明情況。

六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當，防止意外事件發(fā)生。疑難病例

討論制度一、凡門診2次得不到確診的病人應(yīng)提請上級醫(yī)師診治。

二、3次以上得不到確診者要提請本科主任或副主任醫(yī)師會診，以求提高門診確

診率。

三、每月應(yīng)安排1?2次門診疑難病例討論制度。消毒隔離制度一、門診病人流

量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須立即作

出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病房或隔離病房，或轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。

二、在傳染病流行期間要設(shè)立臨時檢疫崗，對可疑者進行重點處理。

三、門診應(yīng)專設(shè)腸道傳染病人的專用廁所。

四、注意對門診診室、治療室內(nèi)的空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔架

等定期消毒處理。

五、確診或疑診為法定傳染病時必須及時填寫傳染病報告卡，防止漏報、錯報。

六、按衛(wèi)生行政部門規(guī)定，做好性病、職業(yè)病、腫瘤等疾病的登記報告。

篇三：中醫(yī)院工作制度職責

高唐縣中醫(yī)院院訓(xùn)：厚德精術(shù)繼承創(chuàng)新目錄第一部分醫(yī)院概念.6—、現(xiàn)代中醫(yī)

院概念二、現(xiàn)代中醫(yī)院性質(zhì)三、現(xiàn)代中醫(yī)院任務(wù)四、高唐縣中醫(yī)院簡介第二部分醫(yī)療

核心制度（十六項）一、首診負責制度8二、三級醫(yī)師查房制度8三、疑難病例討論

制度9四、會診制度10五、危重患者搶救制度11六、手術(shù)分級管理制度13七、術(shù)

前討論制度15八、查對制度16九、死亡病例討論制度17十、醫(yī)生交接班制度18十

一、護理分級制度19十二、新技術(shù)準入制度21十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

21十四、臨床用血審核制度23十五、醫(yī)患溝通制度25十六、手術(shù)安全核查制度..29

十七、抗生素分級應(yīng)用管理制度.31第三部分醫(yī)院管理機構(gòu)一、黨委二、院務(wù)委員會

1三、醫(yī)療技術(shù)管理委員會四、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會五、醫(yī)療器械臨床使用安全

管理委員會六、病案管理委員會七、臨床用血管理委員會八、醫(yī)院感染管理委員會

九、藥物與治療學(xué)委員會十、安全管理委員會十一、學(xué)術(shù)委員會十二、醫(yī)學(xué)倫理管理

委員會十三、工會十四、廢棄物管理委員會第四部分工作制度一、行政管理制度1、

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度2、會議制度3、請示報告制度4、院總值班制度5、行政

查房制度6、業(yè)務(wù)查房制度7、社會監(jiān)督制度8、院務(wù)公開制度9、衛(wèi)生工作制度10、

計劃生育管理工作制度11、學(xué)習制度12、信訪工作制度13、醫(yī)院應(yīng)急管理制度14、

黨委“三會一課”制度15、“三重一大”工作制度16、消防與安全管理制度17、投

訴處理管理制度18、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度二、醫(yī)療管理

1、門診部工作制度2、門診工作制度3、處方制度4、急診工作制度5、搶救室

工作制度6、急診觀察室制度7、醫(yī)囑制度28、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度9、雙向轉(zhuǎn)診制度

10、死亡病例報告制度11、分娩室工作制度12、處方權(quán)審批制度13、差錯事故管理

制度14、毒麻、精神藥品管理制度15、藥品不良反應(yīng)報告制度16、手術(shù)室管理工作

制度17、麻醉科工作制度18、功能科工作制度19、理療科工作制度20、檢驗科工作

制度21、藥劑科工作制度22、藥房工作制度23、藥庫工作制度24、藥品采購制度

25、放射科工作制度26、危急值報告登記制度三、護理管理

1、護士分級管理制度2、急診室護理工作制度3、交接班制度4、搶救工作制度

5、探視、陪伴制度6、差錯事故管理制度7、消毒隔離制度8、病區(qū)醫(yī)療文件管理制

度9、物品、藥品、器材管理制度10、病房管理工作制度11、臨床帶教工作制度

12、治療室工作制度13、換藥室工作制度14、執(zhí)行醫(yī)囑制度15、患者入院、出院制

度16、衛(wèi)生宣教制度17、手術(shù)室工作制度18、供應(yīng)室工作制度四、感染管理31、醫(yī)

院感染管理制度2、醫(yī)院感染病例登記報告制度3、醫(yī)院感染控制在職教育制度4、病

室消毒隔離制度5、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度6、手術(shù)室消毒隔離制度7、急診室消毒

隔離制度8、檢驗科消毒隔離制度9、放射科保潔消毒隔離制度10、治療室消毒隔離

制度11、門診各科室消毒隔離制度12、傳染病日常隔離消毒制度13、救護車保潔消

毒管理制度14、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病疫情報告制度15、傳染病例登記報告制

度16、腸道傳染病消毒、隔離制度五、科室管理

1、辦公室工作制度2、車輛管理使用制度3、公章使用管理規(guī)定4、人事管理制

度5、請銷假制度6、公文管理制度7、醫(yī)務(wù)科工作制度8、醫(yī)德醫(yī)風教育制度9、護

理部工作制度10、護理人員業(yè)務(wù)學(xué)習制度11、護理部會議制度12、護理業(yè)務(wù)查房制

度13、安全管理制度14、護理人員考核制度15、護理質(zhì)量考核制度16、護士培訓(xùn)制

度17、質(zhì)控科工作制度18、科教科工作制度19、崗前教育制度20、外出進修學(xué)習管

理制度21、繼續(xù)教育工作制度22、技術(shù)檔案管理制度23、實習進修人員制度424、

預(yù)防保健科工作制度25、新生兒預(yù)防接種管理制度26、衛(wèi)生、健康教育制度27、感

染科工作制度28、腸道門診工作制度29、信息科工作制度30、信息管理制度31、病

案管理制度32、財務(wù)科工作制度33、住院部工作制度34、門診收費室工作制度35、

掛號室工作制度36、醫(yī)?？乒ぷ髦贫?7、審計科工作制度38、財會審計制度39、總

務(wù)科工作制度40、職工食堂管理制度41、門衛(wèi)工作制度42、洗衣房工作制度43、安

全防火制度44、車輛停放管理規(guī)定45、設(shè)備科工作制度46、醫(yī)療設(shè)備采購制度47、

醫(yī)療設(shè)備使用管理制度48、醫(yī)療器械驗收制度第五部分工作人員職責一、行政人員職

責1、黨委書記、副書記職責2、院長職責3、行政后勤副院長職責4、業(yè)務(wù)副院長職

責5、辦公室職責6、辦公室主任職責7、人事科職責8、人事科長職責9、醫(yī)務(wù)科職

責10、醫(yī)務(wù)科科長職責11、質(zhì)控科職責12、質(zhì)控科科長職責13、科教科科長職責5

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（20**版）一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)1.嚴格執(zhí)行醫(yī)

療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范。

2.嚴格按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室

命名規(guī)范。

3.聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員

從事診療活動，禁止專業(yè)技術(shù)人員超范圍執(zhí)業(yè)。

4.按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。

5.按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗。

6.按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）組織機構(gòu)和管理1.醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。

2.有完整的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及

相關(guān)規(guī)章制度。

3.實行院長負責制，建立科學(xué)決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)

定程序報批。建立院、科兩級管理責任制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。

4.院、科級領(lǐng)導(dǎo)了解、掌握國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章

及有關(guān)政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業(yè)知識培訓(xùn)。

5.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新及

學(xué)科建設(shè)、人才梯隊建設(shè)等，并組織實施。

（三）人力資源管理1.有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)

生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達到規(guī)定的比例，醫(yī)院

領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例和科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格符合規(guī)定要求。

2.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專

業(yè)技術(shù)檔案。

3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。加

強中醫(yī)人才培養(yǎng)，做好老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習中醫(yī)等工作。

4.加強中醫(yī)重點學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科（專科）帶頭人選

拔、培養(yǎng)、使用機制。

5.建立激勵和獎懲制度，完善醫(yī)院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、

工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮等取酬的分配機制。

（四）應(yīng)急管理1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并

組織演練。

2.承擔突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3.及時、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。

4.在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與，充分發(fā)揮中醫(yī)藥

的特色和優(yōu)勢。

（五）信息系統(tǒng)1.醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試

行）》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

2.信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理、分析和

反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)

療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及中醫(yī)藥管理部門實現(xiàn)信息共享。

3.嚴格執(zhí)行保密制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護

患者隱私。

（六）財務(wù)與價格管理1.貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、

《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》等相關(guān)規(guī)

定，只設(shè)置一個財務(wù)管理部門，合理配備財務(wù)人員，統(tǒng)一財務(wù)管理，加強預(yù)算管理和

內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，醫(yī)院、部門、科室無賬外賬和“小金庫”。

2.加強對中醫(yī)專項經(jīng)費籌集及使用的管理。

3.建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任

追究制。

4.實行醫(yī)院成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安

全、保值、增值。

5.無科室出租承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

6.按照《價格法》等有關(guān)價格政策，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。無國

家規(guī)定之外收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。

7.執(zhí)行國家藥品、高值耗材集中招標采購政策和價格政策規(guī)定。

8.實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、

費用日清等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，處理價格投訴。

9.費用結(jié)算方式便捷。

（七）后勤保障管理1.有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職

責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。

3.為員工提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐、治療飲食

和中醫(yī)食療服務(wù)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

4.醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。

5.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。

（A）醫(yī)療儀器設(shè)備管理1.有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與

人員崗位職責。

2.建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制

度。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型

醫(yī)療設(shè)備。

3.合理配備中醫(yī)診療設(shè)備。

4.保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全

院應(yīng)急調(diào)配機制。

（九）中醫(yī)藥文化建設(shè)1.醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質(zhì)量方針等醫(yī)院價

值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

2.建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理

文化。

3.建筑風格、內(nèi)部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)中體現(xiàn)中醫(yī)

藥文化。

4.設(shè)立中醫(yī)藥文化建設(shè)專項經(jīng)費，列入醫(yī)院年度經(jīng)費預(yù)算，并確保中醫(yī)藥文化

建設(shè)必需的場地、設(shè)備等資源。

（十）院務(wù)公開管理1.建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，落實院務(wù)公開的

領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作。

2.動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

3.院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定，公開形式便利、快捷、有效。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織1.建立院、科兩級醫(yī)療

質(zhì)量管理責任制，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管

理工作。

2.完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機制，組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量

管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分

析，及時反饋，落實整改。

3.建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理、醫(yī)院感

染管理、病案管理、輸血管理和護理質(zhì)量管理等委員會（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管

理等相關(guān)問題。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方

案并組織實施。

2.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強化”基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技

能”培訓(xùn)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。

3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查

房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重

患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、

查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行

醫(yī)療質(zhì)量責任追究制。

4.加強對中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提

高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

5.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風險防范、

控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范

圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)

程。

2.醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)

督評價和檔案管理制度。

3.建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實

施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，

及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施降低風險。

4.科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研

過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。

5.繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診

療新技術(shù)。

6.不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)淘汰的技術(shù)。

（四）重點?？瀑|(zhì)量管理與持續(xù)改進1.制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計

劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的具體措施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保

持相對穩(wěn)定,主要研究課題與重點病種相結(jié)合。

2.制定常見病及重點病種的中醫(yī)藥特色診療方案，并定期對實施情況進行分

析、總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化診療方案。

3.提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制

劑，中醫(yī)治療率達到有關(guān)要求。

4.醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，加強?？?/p>

學(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。

（五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.門診布局合理，方便患者就醫(yī)。

2.有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負責制和科間會診制度。

3.依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專

家門診職責，開設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達到有關(guān)要求，提高門診確診能力，保障門

診診療質(zhì)量。

4.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要。

5.嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。

（六）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.急診科獨立設(shè)置，布局合理，滿足急診工作

需要。

2.急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷

完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，提高急診中醫(yī)藥使用率。

3.急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任

急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作；急診搶救

工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功

率。

4.急診設(shè)備設(shè)施完備，急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟

練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能。

5.加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制

度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診”綠色通

道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，

保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

6.加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時

間平均不超過72小時。

(七)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.制定并實施常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)

結(jié)合診療方案，定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，對主要病種的療效及中

醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施，不斷優(yōu)化診療方案。

2.實行患者病情評估制度，遵循診療方案制定診療計劃，并進行定期及實時評

估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療計劃。

3.落實三級醫(yī)師負責制，健全住院患者診療過程中的業(yè)務(wù)管理制度，加強醫(yī)療

管理。

4.規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物

臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、指南。

5.有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并

發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

6.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求。

7.開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

8.實行手術(shù)資格準入、分級管理制度和重大手術(shù)報告、審批制度。有創(chuàng)診療操

作按手術(shù)診療管理。

9.加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風險評估、術(shù)前查

對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

10.麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻

醉復(fù)蘇全程觀察。11.采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

(A)重癥監(jiān)護質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、

設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

2.醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和運用中

醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。

3.建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，提高危重患者搶救成功率。

4.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。

（九）感染性疾病和醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進1.按規(guī)定設(shè)立感染性疾病科，嚴

格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

2.嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章

制度。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。

3.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實

醫(yī)院下頁

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南

感染管理的各項規(guī)章制度，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。醫(yī)院感染管理部

門實行目標管理責任制，職責明確。

4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

5.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感

染報告制度。

6.加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)

室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部

門和消毒供應(yīng)室等。住院、出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理的要求。

7.加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管

所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

8.醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴

露防護制度。

9.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重

復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。

10.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與

管理。11.定期對工作人員進行傳染病防治、醫(yī)院感染控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。

加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。

（十）醫(yī)技科室的質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安

全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射性同位素與放射裝置安全

防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，制定并嚴格執(zhí)行質(zhì)量管

理制度、技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責。

2.臨床醫(yī)學(xué)檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技部門提供的專業(yè)服務(wù)能滿足醫(yī)院的需

要，提供24小時急診服務(wù)項目能滿足臨床需要。

3.檢驗、檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。

4.臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)

一質(zhì)控，保證質(zhì)量，同一醫(yī)院不得重復(fù)開展相同的檢測項目。

5.臨床實驗室按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，不得使用經(jīng)檢定不合格

的設(shè)備與試劑。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得向臨床出具檢驗報告。

6.病理冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)

定。

7.放射診療科室的環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施符合環(huán)境保護及生物安全防護要求。

8.患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技部門服務(wù)滿意。

（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.貫徹落實《中華人民共和國藥品管理

法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥

品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》、《醫(yī)

院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。制定、落實藥事質(zhì)量管理

規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。

2.藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及

時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。

3.藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。

4.藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為

核心的臨床藥學(xué)工作。建立臨床藥師制，臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處

方審核以及參與查房、會診等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評

價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測，指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物

不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。

5.藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。充分發(fā)揮老中藥專家

的作用，繼承中藥鑒別與炮制經(jīng)驗。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。

6.加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥

品的購置、使用與安全保管。

7.加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制及醫(yī)院

中藥制劑的質(zhì)量控制。

8.患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。

（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.落實《獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管

理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

2.具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。無非法自采供血。

3.建立輸血質(zhì)量全過程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。

4.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對

制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

（十三）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《中

醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法

規(guī)、規(guī)范。

2.醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。

3.建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時

監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。

4.建立病案管理制度，保存時限符合規(guī)定要求，按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷

資料，保護患者隱私。

（十四）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.護理管理組織（1）嚴格按照《護士條

例》實施護理管理。健全護理工作制度、護理安全管理制度、崗位職責、護理常規(guī)、

操作規(guī)程等，并保證實施。

（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行

目標管理責任制，職責明確。

2.護理人力資源管理（1）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要

求。

（2）制定并實施各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃，護士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能滿

足崗位需要。

（3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，病房護士與床位的比例達

到規(guī)定要求。

(4)有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。聘任制護士要與在編護士同工

同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇。

3.有護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎(chǔ)護理、危重患者護

理、?？谱o理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行

效果評價；按照《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》書寫護理文件，定

期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院

感染控制要求。

4.臨床護理管理(1)執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，開展整體護理與辨

證施護。

(2)在專科(專病)中開展中醫(yī)特色護理，建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)

護理技術(shù)操作規(guī)程。

(3)基礎(chǔ)護理與等級護理措施到位。體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱

私保護，提供心理護理服務(wù)。

(4)護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。(5)對圍手術(shù)期護理患者有

規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。護理措施到位。

(6)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

(7)各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。

(8)密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

5.危重癥患者護理管理(1)對危重患者有護理常規(guī)，措施到位，記錄規(guī)范完

整。

(2)護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重

點管理，定期檢查、改進。

(3)保障監(jiān)護儀的有效使用。

（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。

（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

6.有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管

理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)

果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。

7.手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)

防和控制醫(yī)院感染的要求。

（2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

三、醫(yī)院安全（一）醫(yī)療服務(wù)安全1.開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服

務(wù)安全意識。落實醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。

2.建立醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全

事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

3.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

4.有明確的患者安全目標，并組織實施。

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全1.醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求和《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)

標準》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

2.設(shè)備、設(shè)施安全運行，防止漏電、漏氣、漏水等。具有雙路供電系統(tǒng)和自備

發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、

輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。

3.消防通道暢通，無障礙物。消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防

預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可

靠方式和安全暢通的疏散路線。

（三）危險物品及要害部門安全1.建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品

的安全管理制度并認真落實。

2.有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3.加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、

配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護患者合法權(quán)益1.尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私

權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、

手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)

過程中，保護患者隱私。

2.建立并實施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。

3.建立并落實醫(yī)患溝通制度，公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投

訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。

4.充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會維護患者合法權(quán)益的作用。

5.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風1.貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，

主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。

2.有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。

3.醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益。

4.嚴禁推諉、拒診患者。

5.提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

6.規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程1.門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

2.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。

3.入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

4.優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、

布局合理，縮短患者等候時間。

5.采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

五、醫(yī)院績效

（一）社會效益1.在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的

社會責任和義務(wù)。

2.認真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。完成衛(wèi)生

行政部門下達的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任

務(wù)。

3.根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級

醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指

導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

4.履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，開展重大疾

病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事

故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

5.承擔教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級醫(yī)院承擔高等中醫(yī)院校的臨床教學(xué)和

實習工作，開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育，建立中醫(yī)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級中

醫(yī)臨床人才；承擔下級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)；承擔國家級、省級科研課

題。

（二）工作效率1.醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入

出院人次。

2.醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床

0O

3.平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用

總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4.門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、

住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。

（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)1.藥品收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，其中中藥收入占藥品

收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例，醫(yī)院中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品

進銷差價收入及占業(yè)務(wù)收入的百分比，與上年度的比較。

2.單價在20**元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。

3.醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。

4.百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比

例、管理費用占業(yè)務(wù)支出比例。

5.資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、流動資產(chǎn)

收益上頁下頁余下全文

中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南

率、固定資產(chǎn)收益率、收支結(jié)余率。

6.流動比率和速動比率。

7.成本核算。

六、中醫(yī)醫(yī)院部分評價指標（一）綜合指標1.中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例2.中

藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)比例3.重點中醫(yī)?？茢?shù)量，其門診量占全院門診量

的比例4.中醫(yī)特色專病門診數(shù)量，其門診量占全院門診量的比例5.開展中醫(yī)診療

技術(shù)的項目數(shù)6.醫(yī)院感染現(xiàn)患率7.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率8.醫(yī)療事故發(fā)生件

數(shù)、等級、責任程度9.法定傳染病報告率10.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率

11.掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間12.臨床試驗、藥品試驗、

醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率13.完成政府指令

性任務(wù)比例14.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度15.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)

導(dǎo)工作滿意度16.患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度17.患者、醫(yī)師與護

理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度18.患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度

19.患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度20.醫(yī)院資產(chǎn)負債率（二）臨床科室質(zhì)量

管理指標1.入出院診斷符合率2.平均住院日3.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日

4.同一病例7日內(nèi)再住院率5.病床使用率6.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)7.藥品收入占業(yè)務(wù)收

入比例8.手術(shù)前后診斷符合率9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率10.清潔手術(shù)切口感染

率11.麻醉死亡率12.臨床主要診斷、病理診斷符合率13.病歷合格率14.辨證論

治優(yōu)良率15.中成藥辨證使用率16.中醫(yī)治療率17.中西醫(yī)結(jié)合治療率18.門診中

藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例19.急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)量20.急危

重癥搶救成功率21.急重癥中醫(yī)治療率22.急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率23.急救物

品完好率24.普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例

25.院內(nèi)急會診到位時間26.急診留觀時間27.治愈好轉(zhuǎn)率28.門診患者中預(yù)約患者

比例（三）護理指標1.西醫(yī)院校畢業(yè)的護理人員系統(tǒng)學(xué)習中醫(yī)的比例2.病房床位

與病房護士比例3.基礎(chǔ)護理合格率4.危重患者護理合格率5.醫(yī)療器械消毒滅菌合

格率（四）醫(yī)技科室指標1.大型X光機檢查陽性率2.CT檢查陽性率3.MRI檢查陽

性率4.檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間

5.術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間6.成份輸血比例7.輸血適應(yīng)證合格率

8.臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果9.大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申

請單到出具檢查結(jié)果時間（五）藥劑管理指標1.處方合格率2.急診中藥調(diào)劑煎煮

時間3.中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量七、三級中醫(yī)醫(yī)院指標參考值（二級中醫(yī)醫(yī)院指標參考值

由各地自行制定）（一）綜合指標1.中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例270%2.住院醫(yī)師規(guī)

范化培訓(xùn)率100%,培訓(xùn)合格率290%3.中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)

^70%4.重點中醫(yī)?？?3個5.中醫(yī)專病門診》30個6.開展中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)

222項7.醫(yī)院感染現(xiàn)患率W10%8.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率296%9.法定傳染病報

告率，100%10.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率，掛號、劃價、收

費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間W10分鐘，中藥飲片調(diào)劑等候時間W20分鐘

12.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患

者告知率，100%13.完成政府指令性任務(wù)比例，100%14.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)的

滿意度285%15.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度280猊6.患者、醫(yī)師與

護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度》90%17.患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)

滿意度290%18.患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度與90%19.患