口腔門診轉(zhuǎn)診協(xié)議書范本

口腔門診轉(zhuǎn)診協(xié)議書范本

甲方（轉(zhuǎn)診方）：____________________

乙方（接收方）：____________________

鑒于甲方為口腔醫(yī)療服務(wù)提供方，乙方為口腔醫(yī)療服務(wù)接收方，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就甲方將患者轉(zhuǎn)診至乙方進行口腔醫(yī)療服務(wù)事宜，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議如下：

第一條轉(zhuǎn)診服務(wù)

1.1甲方同意在患者需要進一步的口腔醫(yī)療服務(wù)時，將患者轉(zhuǎn)診至乙方。

1.2乙方同意根據(jù)本協(xié)議的約定，接收甲方轉(zhuǎn)診的患者，并提供相應(yīng)的口腔醫(yī)療服務(wù)。

第二條轉(zhuǎn)診條件

2.1甲方轉(zhuǎn)診的患者應(yīng)滿足乙方的接收條件，包括但不限于患者的健康狀況、治療需求等。

2.2甲方應(yīng)確保在轉(zhuǎn)診前向乙方提供患者的完整醫(yī)療記錄和必要的醫(yī)療信息。

第三條轉(zhuǎn)診程序

3.1甲方在轉(zhuǎn)診前應(yīng)與患者進行充分溝通，確保患者同意轉(zhuǎn)診并了解轉(zhuǎn)診的目的、程序及可能的風險。

3.2甲方應(yīng)在轉(zhuǎn)診前向乙方提供患者的基本信息、病史、診斷結(jié)果、治療方案等，以便乙方做好接收準備。

3.3乙方在接收患者后，應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范進行評估，并制定相應(yīng)的治療計劃。

第四條費用及支付

4.1乙方應(yīng)根據(jù)其收費標準向患者收取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費用。

4.2甲方應(yīng)協(xié)助患者了解乙方的收費標準，并在轉(zhuǎn)診前告知患者。

4.3甲方與乙方之間關(guān)于轉(zhuǎn)診服務(wù)的費用結(jié)算，應(yīng)另行協(xié)商確定。

第五條保密義務(wù)

5.1雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中獲知的對方商業(yè)秘密及患者個人信息予以保密。

5.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。

第六條違約責任

6.1如任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

6.2違約方應(yīng)承擔因違約行為而產(chǎn)生的所有費用，包括但不限于訴訟費、律師費等。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

7.2協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條協(xié)議的變更和終止

8.1本協(xié)議的任何變更和補充均應(yīng)以書面形式進行，并經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字蓋章后生效。

8.2任何一方均可提前三十天書面通知對方終止本協(xié)議。

第九條其他

9.1本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：____________________

授權(quán)代表（簽字）：____________________

日期：____年__月__日

乙方（蓋章）：___________