中醫(yī)醫(yī)案學(xué)習(xí)方法：醫(yī)案的分類

中醫(yī)醫(yī)案學(xué)習(xí)方法：醫(yī)案的分類！

縱觀前人醫(yī)案，內(nèi)容詳略不一，有的長篇大論，有的三言兩語；

形式和文體也五花八門，文質(zhì)各殊。無統(tǒng)一格式。但如果從醫(yī)案寫就

的時間來劃分，則又不外乎臨證體和筆記體兩大類。

一、臨證體醫(yī)案

臨證體醫(yī)案一般是醫(yī)家診病時當(dāng)場留下的診療記錄，也稱〃脈

案〃。脈案常常直接寫在處方簽上。它的前半部分是案語，概括病人

就診時的癥狀、患病經(jīng)過、引發(fā)原因，及分析病機，提出診斷，列出

治法等。后半部分為處方的具體內(nèi)容。這部分除了藥物的名稱和用量

外，往往還注明藥物的炮制及煎服法等。有的臨證體醫(yī)案在事后曾進(jìn)

行過適當(dāng)?shù)恼?。如按一定程式拆開來分項記述，或在案后加上按語

之類的內(nèi)容，用來說明療效，解惑答疑，或進(jìn)一步闡述醫(yī)理、藥理。

臨證體醫(yī)案的優(yōu)點在〃當(dāng)場記〃，故一般真實可靠，能反映醫(yī)家

診療的原貌。但因醫(yī)家診務(wù)繁忙等原因，有些臨證體醫(yī)案過于簡略，

或缺乏條理性，使得其價值受到一定的影響。臨證體醫(yī)案根據(jù)寫作文

體的不同，主要可分為敘錄式、駢文歌體式、病歷式3類。

（-）敘錄式

在臨證體醫(yī)案中，用比較自由的散文體敘錄的醫(yī)案占絕大多數(shù)，

寫法繁簡不一，形式多樣。下面分8種類型略作評析：

第一類：僅列主癥，或脈象，或舌象，不及其余。

邵師母，苦腹脹。

隔下逐瘀湯

（《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗集?先師范文虎臨床經(jīng)驗簡介》）

舌苔濁膩

茵陳半夏厚樸滑石杏仁橘白

（《未刻本葉氏醫(yī)案》）

案語極簡，僅錄單個冰癥，沒有理法，給后學(xué)特別是初學(xué)醫(yī)者帶

來一定的困難。盡管讀者可用以藥測證，以脈象、舌象測證的方法，

充分發(fā)揮這類陳述簡略醫(yī)案的作用，但只有中醫(yī)藥水平達(dá)到相當(dāng)造詣

的人才能做到。

第二類；僅點明辨證結(jié)果或治療大法，其余皆略。

唐曹氏。寒哮。

半硫丸每日十五粒，分三次吞服。

郁，五十。風(fēng)郁頭疼。

鮮荷葉苦丁茶淡黃苓黑山桅連翹蔓荊子木通白芷

（《臨證指南醫(yī)案?頭痛》）

文字亦極簡潔，粗粗一看，好像只標(biāo)明了辨證或治法，但實際上

主癥、病因、病機已包含在內(nèi)。但這樣的寫法，總嫌籠統(tǒng)，也沒有達(dá)

到完整醫(yī)案的基本要求，故不足為法。

第三類：只談病因、病機和治法,略于病史、癥狀和脈舌。

董左預(yù)擬方，養(yǎng)正氣，清余邪，虛實兩相顧盼，偏勝不致為害。

吉林參須甘草桑葉茯神冬瓜子橘紅扁豆綠豆

扁石斛故仁杏仁竹茹

《金氏門診案》）

上案有理法而無脈癥，也屬不完整醫(yī)案。脈癥是理法的依據(jù)，沒

有脈癥而奢談理法，就陷于空洞。不僅總結(jié)經(jīng)驗有困難，而且后人學(xué)

習(xí)亦難尋門徑。

第四類：以分析病因、病機為主，在分析病因病機時順便帶出脈

癥，然后確立治法及處方。

徐先生。精氣神者，人之三寶也。論先天之生化，則精生氣，氣

生神；論后天之運用，則神役氣，氣役精。人身五臟，各有所藏。心

藏神，腎藏精，精藏于腎而主于心。心君泰然，腎精不動，是為平人。

尊體氣陰兩虧，坎離失濟(jì)。心虛易動，腎虛不藏，神動于中，精馳于

下，此夢遺舊恙所由起也。遞進(jìn)膏滋，遺泄?jié)u減，藥能應(yīng)手，未始無

功。惟是補牢已晚，亡羊難復(fù)；久遺之后，腎陰大傷。腎者主骨，骨

中有髓，腎之精也。腰為腎之外候，脊乃腎之道路。腎精走失，骨髓

空虛，脊痛腰酸，在所必見。肝為乙木，中寄陽魂；膽為甲木，內(nèi)含

相火。腎火既虧，豈能涵木？

木失所養(yǎng)，水走火飛，相火不能潛藏，肝陽易于上亢。清空不空，

則為頭眩；清竅阻塞，則為耳鳴。陰虛于下，火浮于上，上實下虛亦

勢所必然矣。癥勢各類，治本一途；挈要提綱，補精為重。補精必安

其神，安神必益其氣，治病必求其本也；壯水以涵其木，滋陰以潛其

陽，子虛補母乃古法也。仍宗前意，再訂新方。補氣安神，育陰固攝，

仿乙癸同源之治，為坎離固濟(jì)之謀，復(fù)入血肉有情，填益精髓，復(fù)元

精之走失，補奇脈之空虛，為日就月將之功，作一勞永逸之計。是否

有當(dāng)，即正高明。

臺參須一兩五錢潞黨參三兩大熟地六兩（砂仁拌）炙綿

黃四兩炒淮藥二兩朱茯神三兩酸棗仁三兩炙遠(yuǎn)志肉一兩清

炙草六錢明天冬二兩大麥冬二兩厚杜仲三兩（鹽水炒）甘杞子二

兩川斷肉二兩（鹽水炒）桑根子三兩制首烏四兩陳廣皮一兩

仙半夏二兩北秫米三兩（炒，包）寧子淡四兩殿牡蠣四兩紫

貝齒四兩紫石英三兩胡桃肉二十枚（鹽水炒，去紫衣）五味子六

錢金櫻子一兩（包）剪關(guān)實三兩川黃柏一兩熟女貞二兩豬脊

髓二十條（酒洗）紅棗四兩瞟膠二兩（熔化收膏）

上藥煎四次，取濃汁，加龜版膠四兩，清阿膠四兩，均用陳酒燉

洋，再將膘膠和入白文冰半斤，熔化收成膏。每早晚各服二匙，均用

開水化服。如遇傷風(fēng)、停滯等癥，暫緩再服可也。

（《丁甘仁醫(yī)案?膏方》）

上案，以論述病因病機為主體，脈癥夾雜其中，不僅寫起來困難,

讀起來也需費點功夫，而且容易造成說理過于冗長的毛病。

第五類：病因、病機、病史、癥狀、診斷、治法等交融一體，夾

敘夾議，互為闡發(fā)。

楊。痰濁蒙于肺胃，氣機窒寒，不得疏化；濕熱郁于脾臟，營分

受灼，不得外達(dá)。輾展淹纏，兩旬不已?？淘\脈象細(xì)數(shù)，而不外浮，

舌苔白濁滿罩，中心厚膩，而舌底絳色隱隱。唇色干焦，不渴不飲；

神情呆鈍，入暮語蹇神糊；小便

黃短，大解稀水色紫，種種見象，皆痰濁上蒙、郁熱內(nèi)蘊所致。

疏氣機以化濁痰，清脾營以泄郁熱，自屬一定治法。所慮病久正傷，

氣愈弱則痰愈壅，熱愈盛則陰愈傷。痰壅則氣逆神蒙，熱盛則風(fēng)痙暗

動。此皆病之變，不可不防。茲擬與清燥泄熱之中，參用扶正涼營之

□

口口。

鮮生地（豆豉打）羚羊角膽星粉丹皮大貝母枳實竹瀝

姜汁干菖蒲根

《柳寶治醫(yī)案?伏溫》）

邵左。冬令過溫，少陰之熱循經(jīng)而發(fā)，喉痛數(shù)日，勢雖不甚，今

交戌亥時，肢節(jié)筋脈忽作牽掣兩次，而無表邪見癥。夫少陰屬腎，內(nèi)

藏相火；相火寄于肝膽，膽為少陽而屬風(fēng)；木火動則風(fēng)生，風(fēng)煽則火

熾，經(jīng)云一陰一陽結(jié)，謂之喉痹，即風(fēng)水相合之意。今肢節(jié)掣引，少

陽之風(fēng)從內(nèi)而鼓，誠恐火勢因之暴熾，胡可再投表散，以張其焰？惟

有甘涼鎮(zhèn)潤，為合古人治法。

細(xì)生地大麥冬白羨藜桑葉生甘草大白芍元參肉黑

山桅鉤鉤

二診：投劑后喉痛大定，筋脈牽掣亦未復(fù)作，飲食自調(diào)。誠以火

風(fēng)從內(nèi)而發(fā)，鎮(zhèn)之則風(fēng)平，潤之則火熄?；鹋c風(fēng)合，其來也勃然；火

與風(fēng)分，其去也倏然。脈形沉弱，面青黃?！睹}經(jīng)》謂營氣不足面色

青，衛(wèi)氣不足面色黃。肝為營之源，腎為衛(wèi)之本，平日肝腎之不足，

略見一斑。仍從前法出入。

細(xì)生地禾魯豆衣粉丹皮元參甘草大麥冬滁菊花大

白芍鉤鉤

三診；喉痛既平數(shù)日，忽于戌亥之交，夢在涼月中行，陡然驚寤，

肢體又作震戰(zhàn)。夫陽氣藏于陰中，陰氣斂之，則陽方靜謐。戌亥為至

陰之際，少陰之?dāng)坎夭还?，則陽氣從陰中勃然而出。經(jīng)謂腎之變動為

栗者，此也。擬大劑育陰，以助蟄藏之令。

大生地懷牛膝云茯神大麥冬鉤鉤禾魯豆衣白及藜東白芍

元參肉

四診：投劑之后，震戰(zhàn)以次漸平，腎之變動為栗，經(jīng)訓(xùn)確然無疑。

夫腎何至于變動哉？良由冬令過溫，少陰不主潛藏”月中之火從而升

動。陰火者，猶雷電之火也，故其發(fā)也，作為戰(zhàn)栗之狀。藥既應(yīng)手，

自宜疊進(jìn)，以期陰干陽秘

大生地東白芍云茯神金石斛懷山藥懷牛膝大麥冬

鉤鉤

（《張青醫(yī)案?咽喉》））

第六類：先概括性地闡明病機，后敘述癥狀、脈舌，再提出治療

意見與處方。

肝陽因勞而化風(fēng)，脾陰因滯生痰；風(fēng)痰相搏，上攻旁溢，是以昏

運（暈）、體痛等證見也。茲口膩不食，右關(guān)微滑。當(dāng)先和養(yǎng)胃氣，

蠲除痰飲，俟胃健能食，然后培養(yǎng)陰氣，未為晚也。

半夏秫米麥冬橘紅茯苓

（《柳選四家醫(yī)案?靜香樓醫(yī)案上卷》）

顏，三四。操持思慮，心營受病，加以勞力泄氣，痰帶出血。脈

形虛小，右部帶弦。擬用歸脾湯減桂圓、木香、白術(shù)，加炒白芍、炒

表冬。

又：勞心營液既耗，氣分之熱自灼。手足心熱，咽干煩渴。多是

精液之損，非有余客熱。前議歸脾加減，乃子母同治法。今以滋清制

亢之劑，理心之用，以復(fù)五液。

人參生地天冬麥冬丹參茯神燈心竹葉心

《臨證指南醫(yī)案?虛勞》）

一水能濟(jì)五火，一金能行諸氣；腎為下瀆，肺為上源，金水相涵，

方能滋長。今診脈象兩尺虛細(xì)而數(shù)，左關(guān)細(xì)弦而數(shù)，右部浮菰而數(shù)。

失紅以后，嗆咳漫熱，大肉消瘦。蓋腎水久虧，肝陽無制，熏灼肺金。

損癥已成，實非輕淺。擬壯水柔肝，清養(yǎng)肺胃之法，竭力挽救。

天門冬麥門冬北沙參潼沙苑敗龜版旱蓮草左牡蠣

生甘草川石斛懷山藥女貞子毛燕窩川貝母蓮心

（《孟河費伯雄先生醫(yī)案?虛損）

第七類：先列證、因、脈、治、方藥各項，然后針對診治過程中

的重點、難點、疑點，自設(shè)問答，提要鉤玄，答疑解惑。

常六世兄（方伯第二郎），面紅目赤，身熱不揚，吃語欲狂，瘦

族不定，七日眼不能合，足冷，舌白而滑，小便滑滴俱無。眼服清暑

涼劑，煩躁愈增，汗不能出。脈象浮洪，重按不能應(yīng)指。此盛暑房后

貪涼所致，已現(xiàn)拒陽癥象；恐其陽越而脫，急用溫下托汗法。

大熟地一兩（炒枯）炒黑干姜三錢制附子一錢五分炒牛膝一

錢五分茯神三錢車前子一錢五分

和入童便一小杯，冰水調(diào)勻涼服。

又：昨服理陰煎加減，至二鼓竟得安睡，周身微汗，神智少清，

自述頭痛如烙，口渴索飲，體熾熱，胸心免兼脹。脈形已斂，右關(guān)獨

見洪實。舌苔黃厚而干。此陰寒既去，暑濕夾食之癥已現(xiàn)。急用涼隔

散加減。

連翹三錢生軍三錢炒桅子三錢黃苓一錢五分生石育五錢

枳實一錢檳榔二錢飛滑石三錢薄荷五分竹葉十片

二劑。先服一劑，得便即止后利。

又：昨進(jìn)初劑，院中微痛，氣欲下行，雖未即便，頭痛身熱頓止。

二進(jìn)后一時許，腹中大痛。二便齊下，多而且暢。胸寬思食，進(jìn)粥?

盂。倦怠欲睡，晨醒汗出周遍。病已豁然，但覺神弱倦甚。脈平而軟。

自應(yīng)少扶正氣。

人參一錢（另煎沖）大麥冬~錢五分瓜萎皮二錢（米炒）炒

生地三錢白扁豆三錢茯苓三錢炒慧米三錢橘白五分炙甘草

五分

五劑后可停煎劑，飲食清淡自安。

問：此癥狀如中暑，兇險已極，諸醫(yī)劑用清涼，亦是無伐天和之

意。今獨以附子理陰得效，隨又用涼隔通腑而愈，何也？曰：輕年好

內(nèi)之人，盛暑最多陰癥。彼自恃強壯，毫無顧忌，日間飲酒食炙，胃

中濕熱已聚；加以入房之后，惡熱露宿，故見此癥。又復(fù)飲以涼劑，

正是雪上加霜。雖在盛暑，脈洪而軟，舌白而滑，足冷無汗，格陽之

勢已現(xiàn)，非姜附理陰不可。然佐以童便引之直下，和以冰水防其拒格,

即冷香飲子意也。迨陰寒既消，暑濕夾食之癥方出。北人內(nèi)燥，若不

即用涼膈掃蕩，又恐邪熱劫津，致變他癥。仍防病重藥輕，二劑繼進(jìn),

所謂兵資神速也。病去既速，正氣尚不大傷，只需人參養(yǎng)胃加減，調(diào)

之足矣。至于甫用理陰，即改涼膈，似乎自相矛盾，不知隨機應(yīng)變，

古人此法甚多，余不過依樣葫蘆而已。若徒執(zhí)一不變，以自護(hù)其兩歧

之跡，竟至誤人身命，其罪可勝道歟？愿明眼者識之。

《吳門治驗錄》卷二）

上述形式的醫(yī)案，自設(shè)問答部分最宜細(xì)看。醫(yī)家的治療思路、辨

證要點、轉(zhuǎn)方技巧、用藥心法等等，往往包含其中。而且，因為它是

醫(yī)家本人的經(jīng)驗談，比旁人加按來得真切。讀這類醫(yī)案，好比和醫(yī)家

對坐，聽其授業(yè)講析，故對提高診療水平大有裨益。

第八類：先記述癥狀、病情經(jīng)過和就診時的脈象和舌象，然后分

析病因、病機，最后下診斷，列治法，出方藥。

旬日內(nèi)遍體俱腫，膚色鮮明。始也，原有身熱，不慎風(fēng)而即止，

亦無汗泄。診脈浮緊，氣喘促，小便閉，舌白，不思飲。證系水濕之

邪，借風(fēng)氣而鼓行經(jīng)隧，是以最捷。倘喘甚氣塞，亦屬至危之道。治

當(dāng)以開鬼門，潔凈府為要著。

麻黃五分杏仁三錢赤苓三錢蘇子二錢桂木五分慧仁三

錢紫苑七分椒目五分浮萍一錢五分大腹皮一錢五分

外用麻黃、紫蘇、羌活、浮萍、生姜、防風(fēng)各五錢，閉戶煎湯，

遍體揩熨，不可冒風(fēng)。

《柳選四家醫(yī)案?愛廬醫(yī)案》）

（二）駢文歌體式

在我國古代，醫(yī)儒相通是普遍現(xiàn)象。儒者往往兼通醫(yī)道，而名醫(yī)

大多亦具有很高的文學(xué)修養(yǎng)。歷代名醫(yī)在撰寫醫(yī)案時，除了重視醫(yī)理

的闡發(fā)外，也很講究文采，注重修辭。在前人留的醫(yī)案中.就有以駢

文或歌體寫成的醫(yī)案.稱之為駢文歌體式醫(yī)案。這種醫(yī)案，除了醫(yī)學(xué)

價值之外，還有一定的文學(xué)鑒賞價值。

無形之酒毒流及營衛(wèi)，有形之食滯阻遏腸胃。營衛(wèi)阻則氣血失于

宣通，腸胃滯則升降失其和暢。血滯化熱，發(fā)現(xiàn)斑塊；氣滯化熱，遂

成腫痛、腑氣不運，更衣艱難；胃氣不降，呃忒連聲。前經(jīng)吐紅吐黑,

不外嗜酒致傷；現(xiàn)見臍痛腹疼，定是宿垢積聚。紅非陽絡(luò)之血，黑是

胃底之濁；斑非外感之風(fēng)，腫是酒熱之毒。無形之熱毒逐漸由肝傳胃，

唇為焦燥，眶為紅腫；有形之食滯畢竟由胃入腸，腹為鳴響，腰為痛

楚。左脈窒郁不暢，右脈滑澀不勻。病狀已有十日，增劇僅有半旬。

實癥何疑，舍攻奚就？

制大黃枳實厚樸豆豉大青葉連翹山桅丹皮桃仁

白茅根忍冬藤酒藥二粒

原注：服后下黑糞二次，呃忒即止，腫痛亦減。

《金子久專輯?熱毒發(fā)斑》

張。溫邪兩候不解，冰形洪大中空。神昏蒙而如醉，舌淡紅而無

苔。與湯亦不卻，不與亦不討。吃語如呢喃，叮嚀重復(fù)道。昨日用芳

開，神情略覺好。然憑癥而論之，乃津枯而液燥。是必甘寒潤燥生津

液，俾得氣化津回方吉保。

大生地鮮石斛沙參茯苓麥冬羚羊角鮮生地天竺黃

甘蔗汁蘆根尖

淵按：案格清華.方法簡潔，非學(xué)識兼到者不能。

（《王旭高醫(yī)案?溫邪》）

（三）病歷式

隨著西方醫(yī)學(xué)在我國的廣泛傳播，為了促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)交流的深入

開展，近代一些中醫(yī)界名流借鑒西醫(yī)病歷的寫法，提出了醫(yī)案格式

統(tǒng)~的倡導(dǎo)，主張將傳統(tǒng)醫(yī)案的內(nèi)容拆開，按病者、病名、病因、癥

候、診斷、療法、處方、效果等分項記述。這種形式的醫(yī)案，稱之為

病歷式醫(yī)案。

熱毒赤痢案

「病者」盧從之，所逾四稔，體弱，住泗洲樓。

［病名］熱毒赤痢。

「原因」平時陰虛，目疾時作，夏受暑而不覺，至秋后乃發(fā)赤痢。

［癥候〕手足麻木，腹中絞痛，下痢純赤，小便澀少。

［診斷］脈左關(guān)弦長，右手虛緩。脈癥合參，此暑邪與積熱下陷

足厥陰肝。肝主筋，所以手足筋麻；肝主痛，所以腹痛；肝藏血，肝

病而失其藏血之司，所以血痢時下。種種現(xiàn)象，莫非肝病。

〔療法〕治宜滋養(yǎng)肝血，清解伏熱。用阿膠、歸、芍，以養(yǎng)其肝

血；白頭翁、川連、黃柏、黃苓、泰皮、丹皮，以清肝經(jīng)之濕熱；再

加金銀花、生甘草、滑石，以解暑而清熱毒。

［處方］陳阿膠錢半（洋沖）油當(dāng)歸錢半生白芍三錢青子苓

一錢小川連一錢川黃柏一錢北秦皮一錢粉丹皮錢半雙寶花

三錢白頭翁錢半生甘草八分飛滑石三錢（包煎）每日服二劑

［效果］三日痢減，七日諸恙悉退，十日其病霍然矣。

廉按：此治厥陰熱痢之正法。方用《金匱》白頭翁加阿膠、甘草

湯為主。因其平日陰虛，再加歸、芍養(yǎng)血和肝，苓、丹、滑、銀肅清

伏熱。療法固恰當(dāng)周到，斷語亦深切病機。

（《重印全國名醫(yī)驗案類編?莊虞卿醫(yī)案》）

腰疼

天津保安隊長李雨霖，遼陽人，年三十四歲，得腰疼證。

［病因］公事勞心過度.數(shù)日懶食.又勉強遠(yuǎn)出操辦要務(wù).因得

斯證。

［證候］其疼劇時不能動轉(zhuǎn)。輕時則似疼非疼，綿綿不已。亦恒

數(shù)日不疼，或動氣或勞力時則疼劇。心中非常發(fā)悶。其脈左部沉弦，

有部沉牢，一息四至強。觀其從前所服之方.雖不一致，大批不外補

肝腎、強筋骨諸藥，間有雜似祛風(fēng)藥者。自謂得病之初至今已三年，

服藥數(shù)百劑，其疼卒未輕減。

［診斷］《內(nèi)經(jīng)》謂通則不痛，此證乃痛則不通也。肝腎果系虛

弱，其脈必細(xì)數(shù)。今左部沉弦，右部沉牢，其為腰際關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)有瘀而

不通之氣無疑。擬治以利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)之劑。

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（點擊進(jìn)入）

［處方］生懷山藥一兩大甘枸杞八錢當(dāng)歸四錢丹參四錢

生明沒藥四錢生五靈脂四錢穿山甲二錢（炒搗）桃仁二錢（去

皮搗碎）、紅花錢半土鱉蟲五枚（搗碎）廣三七二錢（軋細(xì)）

藥共十一味，先將前十味煎湯一大盅，送服三七細(xì)末一半，至煎

渣重服時，再送其余一半。

【效果】將藥連服三劑，腰已不疼，心中亦不發(fā)悶；脈象雖有起

色，仍未復(fù)常。遂即原方去山甲加川續(xù)斷、生杭芍各三錢，連服數(shù)劑，

脈已復(fù)常，自此病遂除根。

［說明］醫(yī)者治病不可預(yù)有成見，臨證時不復(fù)細(xì)審病因。方書謂

腰者腎之府，腰疼則腎臟衰憊。又謂肝主筋，腎主骨，腰疼為筋骨之

病，是以肝腎主之。治腰疼者因先有此等說存于胸中，恒多用補肝腎

之品。究之,此證由于肝腎虛者甚少，由于氣血瘀者頗多。若因努力

任重而腰疼者，尤多瘀證。曾治~人因重物后腰疼，為用三七、士鱉

蟲等分共為細(xì)未，每服二錢.日兩次，服三日全愈。又一人因抬物用

力過度，腰疼半年不愈，忽于疼處發(fā)出?瘡，在脊梁之旁，微似紅腫，

狀如覆盂，大徑七寸。瘍醫(yī)以為疼半年始發(fā)現(xiàn)此瘡，其根蒂必深，不

敢保好。轉(zhuǎn)求愚為治療，調(diào)治兩旬始愈。

然使當(dāng)腰初覺疼之時，亦服三七、土鱉以開其瘀，又何至有后時

之危險乎！又嘗治一婦，每當(dāng)行經(jīng)之時腰疼殊甚，診其脈氣分甚虛，

于四物湯中加黃黃八錢，服數(shù)劑而疼愈。又一婦腰疼綿綿不止，亦不

甚劇，診其脈知其下焦虛寒，治以溫補下焦之藥。又于服湯藥之外，

俾服生硫黃細(xì)末一錢，日兩次。硫黃服盡四兩，其疼除根。是知同是

腰疼而其致病之因各異，治之者安可膠柱鼓瑟哉！

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第三冊）

二、筆記體醫(yī)案

筆記體醫(yī)案是醫(yī)者診后用回憶追述的方式寫下的醫(yī)案。它不是病

人就診時的〃當(dāng)場記錄，而是事后經(jīng)過醫(yī)生本人提煉加工后形成的診

療經(jīng)驗談，故又稱之為醫(yī)話體醫(yī)案或追憶體醫(yī)案。

筆記體醫(yī)案的特點。

第一，診療過程交待得比較清楚。

第二，能比較詳細(xì)地反映醫(yī)家的臨床思維、決策過程和辯證用藥

經(jīng)驗。

第三，大多為疑難危重或有發(fā)明、有新意的醫(yī)案，平庸者較少，

故富有啟迪性。

第四，文字連貫，有分析，有體會，易讀好度。

筆記體醫(yī)案根據(jù)寫作風(fēng)格的不同，大致可分為過程式、夾議式、

問答式和日記式4種。

（-）過程式

注重反映診療過程的筆記體醫(yī)案，有助于學(xué)者把握病證的傳變規(guī)

律和醫(yī)家相應(yīng)的治療對策。其寫法有略有詳。明代以前醫(yī)著中的這類

醫(yī)案，大多簡要，少有議論；明以后則出現(xiàn)了許多詳細(xì)記述醫(yī)家辯證

論治過程的筆記體醫(yī)案。

丹溪治一人，六月投淵取魚，至秋深雨涼，半夜小腹痛甚，大汗,

脈沉弦細(xì)實，重取如循刀責(zé)責(zé)然。與大承氣湯加桂二服，微利痛止。

仍連日于申酉時復(fù)痛，堅硬不可近。每與前藥，得微利，痛暫止。于

前藥加桃仁泥，下紫黑血升余，痛亦止。脈雖稍減，而責(zé)責(zé)然猶在。

又以前藥加川附子，下大便五行，有紫黑血如破絮者二升有余。又傷

食，于酉時復(fù)痛在臍腹間。脈和。與小建中湯，一服而

愈。《古今醫(yī)案按?腹痛》）

（二）夾議式

筆記體醫(yī)案是醫(yī)家診后的回憶總結(jié)與心得體會，所以不少醫(yī)案在

追述診療過程中，穿插了大段的議論、或闡述病祝，或說明藥理，或

引經(jīng)據(jù)典，或借題發(fā)揮，種種不一、可稱為夾議式。

予在苕溪.治一水腫者，腹水，膚腫，久服八正散、琥珀散、五

子、五皮之類，小便仍淋漓.痛苦萬狀。予曰：此雖虛證，然水不行

則腫不消，腫不消則正氣焉能平復(fù)？時值夏月.予不敢用麻黃，恐陽

脫而汗漏不止。以蘇葉、防風(fēng)、杏子三味，各等分，今煎湯溫服，覆

取微汗.而水即利矣。次日至病者之室，床之上下，若傾數(shù)桶水者，

被褥幃薄，無不濕透。病者云：昨服藥后，不待取汗，而小水如汗，

不及至溺桶，而坐于床上行之，是以床下如此也。至天明，不意小水

復(fù)來.不及下床，是以被褥又如是也。今腹?jié)M、腫脹俱消，痛楚盡解,

深感神功之救我。予日：未也。此急則治其標(biāo)耳！予之病因火土傷敗，

以致水泛，乃久虛之證也?；鸺慈酥獨?必待脾氣、元氣復(fù)，而后

可保其萬全。予即解維，寫一六君子方去甘草，加蒼術(shù)、厚樸、炮姜、

熟附子.每日令濃煎溫服；即以此方令合丸藥料，每日巳未時服之，

即止其湯藥。半載后，病者之兄，備土物來謝曰：吾弟已全愈矣。予

曰：如此之證，水雖行而正氣不復(fù)，后仍腫脹而死者比比。此命不應(yīng)

絕.非予之功也。雖然邪之所湊，其正必虛，若初腫之時，行去其水，

正氣易于平復(fù)；醫(yī)者不知發(fā)汗行水之法，惟以疏利之藥利之，腫或減

而無尾閭之泄，猶以鄰國為壑耳！如久服疏利之藥，則正氣日消，水

留日久，則火土漸滅，然后以此法行之，無濟(jì)于事矣。（《侶山堂類

辯?發(fā)汗利水辯》）

三、問答式

問答式醫(yī)案~般是通過回答有針對性的提問，把醫(yī)家在診治疾病

過程中的獨到認(rèn)識和經(jīng)驗提示出來。

問曰：一友久患傷寒之后，僵臥不起，起即暈去，日間微寒微熱,

夜間煩躁不安寐，饑飽莫辨，寒溫不適，呼牛則牛，呼馬則馬，如醉

如癡，不知所以，淹淹一月矣。子用滾痰丸一二兩，下黑痰如膠者數(shù)

升而愈，請言其詳。

答曰：病有可知有不可知者，須細(xì)心體察，問其平日性情喜好，

時日久暫，其難其慎，知病之真而后藥之，不誤也。此人年止二十余，

初診視時，見唇紅面白，肌肉不瘦，似無病者。按脈則六部沉伏有力，

此亦病后之脈，無足怪也。詢其所服何藥，彼言傷寒所服發(fā)散、清利，

難以盡述。傷寒后又一月矣，因其頭痛為虛，用補中益氣湯，諸病如

是；因其寒熱似瘧，而用小柴胡湯和解，病亦如是；亦有因煩躁而用

安神者，有因不食而用消導(dǎo)者，亦復(fù)如是。諸醫(yī)束手無措，強予藥之。

予曰：不知其病而用藥，是欲入而閉之門，容思之。明日又復(fù)診視，

見席上糖品甚多，時時咽嚼，因問其性之所喜。彼云惟喜甘甜及炙博、

糯米之物。觀其癥，察其脈，問其食物，詳其藥餌，必是痰郁癥也。

直用滾痰丸，下之即愈。主人謂其久病不食，頭暈體弱，不敢輕用。

予回：凡病之不可名狀者為痰?！睹}經(jīng)》云，（脈）沉伏有力者屬痰。

此傷寒余邪未盡，宿食未行，加之糖品之類頻頻不輟，以致瘀濁頑痰

結(jié)固不通。故曰積滯不去，則新氣血不生，所以淹淹僵臥而不愈也。

況不便半月未解，郁痰必真，用之無疑。即以滾痰丸五錢，碾末灌之，

微行黑糞，未暢也。又用五錢催之，大下黑痰如膠者數(shù)升，即自起居，

頭亦不暈。次早服四錢，所下皆黑黃糞耳，神氣大爽，屢求食矣。下

午再服三錢，但虛努無有也。予曰：盡矣，匆過之。日以糜粥養(yǎng)身，

補中益氣湯滋（資）助，不半月而氣體復(fù)原。夫人之性命攸關(guān)，若非

精誠體察，膠柱鼓瑟，妄意亂投，未有不誤人者。（清抄本《問答醫(yī)

案》）

（四）日記式

所謂日記武醫(yī)案，是指保存在日記中的醫(yī)案。它在寫法上與一般

的筆記體醫(yī)案沒有多大區(qū)別，只不過它在追述時，把診治疾病的經(jīng)過

與紀(jì)事結(jié)合在一起。

光緒六年八月初八日壬寅五鼓，蘇拉帶余與昴庭進(jìn)大內(nèi)，仍由景

運門進(jìn)，過乾清門，至內(nèi)務(wù)府直廬，復(fù)至軍機直廬謁見。各大臣同事

之薛、馬、汪、趙皆已在，而內(nèi)務(wù)府堂官咸集，各見禮畢。辰初內(nèi)監(jiān)

宣進(jìn)，余與昴庭暨同事諸人，隨內(nèi)務(wù)府大臣進(jìn)內(nèi)右門，歷長街至月華

門少坐。內(nèi)監(jiān)著茶即傳進(jìn)。經(jīng)啟祥宮，過吉祥門，至長春門，立門外

候旨。少頃，內(nèi)監(jiān)傳薛寶田、仲學(xué)車各。內(nèi)務(wù)府大臣五人、太醫(yī)院二

人前余與昴庭隨進(jìn)。先至鐘粹宮，庭中桂花已放，異香撲鼻，盆內(nèi)夾

竹桃猶盛開。屏息立檐下。慈安皇太后、皇上召見。宮內(nèi)鋪地用烏金

磚，光滑如鏡，時虞傾跌，足縮縮而進(jìn)。是曰不垂簾，慈安皇太后正

坐，皇上隅坐，內(nèi)務(wù)府大臣皆跪。太醫(yī)院堂官李德立引余與昴庭行三

跪九叩首禮。禮畢，皇太后問余何處人，對以江蘇人；問多少年紀(jì)，

對六十六歲；問從旱路來、水路來，對從海道來；問一路安靜？對安

靜；又諭慈禧皇太后病要小心看.對是。復(fù)隨內(nèi)務(wù)府大臣、太醫(yī)院至

長春宮