山東省中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心考核細則

附件1

中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量控制中心考核細則

一、山東省中醫(yī)病案管理質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則..........................................3

二、山東省中藥飲片質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.............................................11

三、山東省針灸質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則...............................................18

四、山東省推拿質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則...............................................24

五、山東省中醫(yī)肛腸質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.............................................30

六、山東省中醫(yī)護理質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.............................................43

七、山東省中藥處方質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.............................................49

八、山東省膏方質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.................................................57

九、山東省中醫(yī)治未病質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則...........................................64

十、山東省中醫(yī)骨傷質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則...........................................70

十一、山東省中醫(yī)肺病質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則...........................................85

十二、山東省中醫(yī)脾胃病質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.......................................91

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十三、山東省中醫(yī)兒科質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則...........................................98

十四、山東省中醫(yī)急癥質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.........................................102

十五、山東省中醫(yī)婦科質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則..........................................114

十六、山東省小兒推拿質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.........................................119

十七、山東省中醫(yī)皮膚質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則..........................................124

十八、山東省中醫(yī)貼敷質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則.........................................130

十九、山東省中藥制劑質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則..........................................135

二十、山東省中醫(yī)康復(fù)質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則..........................................142

二十一、山東省中醫(yī)腦病質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則........................................148

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一、山東省中醫(yī)病案管理質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則

被考核單位：總分合計:

第一部分組織管理（20分）

評價指標評價方法評分細則分值實得分扣分原因

1.1按照有關(guān)要求1.1.1設(shè)置病案管理部門，有專用場所開展現(xiàn)場查看未設(shè)置病案科，無固定場所，

1

設(shè)置病案科，由具備工作。不得分

專門資質(zhì)的人員負現(xiàn)場查看

1.1.2配置病案管理人員滿足工作需要。人員結(jié)構(gòu)梯隊合理1

責(zé)病案質(zhì)量管理與

持續(xù)改進工作。配設(shè)現(xiàn)場查看主管人員具備高級職稱任職

1.1.3有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負

相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與資格且有5年以上臨床工作1

責(zé)病案科。

人員梯隊。（4分）經(jīng)歷

現(xiàn)場查看

1.1.4配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。未配備計算機系統(tǒng)不得分1

1.2制定病案管理查閱相關(guān)資料

1.2.1有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。符合要求1

相關(guān)的制度、規(guī)范等

查閱相關(guān)資料

文件。并對相關(guān)人員1.2.2有人員培訓(xùn)規(guī)劃。符合要求1

進行培訓(xùn)與教育。（3

1.2.3工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要查閱相關(guān)資料不知道崗位職責(zé)、相關(guān)制度不

分）1

求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。熟悉不得分

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1.3醫(yī)院有病案管1.3.1有醫(yī)院病案管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和查閱相關(guān)資料

理委員會，根據(jù)《病協(xié)調(diào)病案管理委員會，工作人員結(jié)構(gòu)合理，有相關(guān)正式紅頭文件1

歷書寫基本規(guī)范》對職責(zé)明確。

住院病歷質(zhì)量實施1.3.2有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量查閱相關(guān)資料

符合要求1

監(jiān)控與評價。（5分）管理規(guī)定。

1.3.3病歷書寫作為醫(yī)師‘'三基”訓(xùn)練主要查閱相關(guān)資料

有培訓(xùn)支撐材料1

內(nèi)容之一。

1.3.4病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)查閱相關(guān)資料

有培訓(xùn)支撐材料1

容之一。

1.3.5有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。查閱相關(guān)資料符合要求1

查閱相關(guān)資料

1.4采用國際疾病1.4.1編碼員有相關(guān)資質(zhì)與技能。需提供編碼證1

分類與代碼、中醫(yī)病

1.4.2有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)查閱相關(guān)資料

證分類與代碼與手有培訓(xùn)計劃1

計劃。

術(shù)操作分類對病案

1.4.3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作現(xiàn)場查看

進行分類編碼。（3無信息系統(tǒng)支持不得分1

分）分類。

1.5病歷質(zhì)量控制1.5.1有院科兩級病歷質(zhì)控員，開展病歷質(zhì)控查閱相關(guān)資料

提供名單及考核記錄2

與評價。（5分）活動，并有記錄。

1.5.2有病案質(zhì)量監(jiān)控評價標準。提供支撐材料1

1.5.3主管部門定期對病案質(zhì)量進行督導(dǎo)考

提供支撐材料1

核，作為科室考核內(nèi)容。

1.5.4醫(yī)院至少每季度對病案質(zhì)量進行總結(jié)、

提供照片、課件1

分析、評價，提出整改措施，改進病案質(zhì)量。

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第二部分病案服務(wù)（15分）

評價指標評價方法評價標準分值實得分扣分原因

2.1為每一位住院2.1.1對門、急診病歷應(yīng)包括患者姓名、就

信息不全扣1分；急診留觀未

患者建立并保存病診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建2

現(xiàn)場查看建病歷扣1分

案。（4分）立病歷。

2.1.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，每位無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；病

2

患者有唯一識別病案資料的病案號。案號不唯一，扣1分

2.2保持病案的可2.2.1有方法（病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病

無系統(tǒng)不得分2

獲得性。（6分）案的去向，保持病案的可獲得性。

現(xiàn)場查看

2.2.2有3年病案存放的發(fā)展空間。符合要求1

2.2.3對未歸的病案有催還的實際記錄。提供支撐材料1

2.2.4對病案使用期限和使用范圍有明確的

查閱相關(guān)資料提供管理規(guī)定1

規(guī)定。

2.2.5患者出院后，住院病歷在3個工作日

提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)1

之內(nèi)回歸病案達N90%。

2.3有病案服務(wù)管2.3.1有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)

提供支撐材料1

理制度，為醫(yī)務(wù)人員規(guī)范與程序。

及相關(guān)人員提供病2.3.2病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人

案服務(wù)。（5分）員，患者及其授權(quán)委托人，有關(guān)司法機關(guān)，提供支撐材料1

查閱相關(guān)資料

醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。

2.3.3依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授

權(quán)委托人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供提供支撐材料1

病案服務(wù)。

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2.3.4有完整的病案服務(wù)登記信息，保留相

關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單查閱相關(guān)資料提供支撐材料2

位介紹信等資料。

第三部分病案首頁質(zhì)控（20分）

評價指標評價方法評價標準分值實得分扣分原因

隨機抽查四份

3.1首頁信息填寫3.1.1身份證號未填寫或填寫錯誤。符合要求0.5

不完整。（4分）已歸檔病歷。其

符合要求

3.1.2血型未填寫或填寫錯誤。中兩份手術(shù)科0.5

3.1.3病理診斷未填寫或填寫錯誤。室病歷，兩份非符合要求1

手術(shù)科室病歷。

3.1.4藥物過敏未填寫或填寫錯誤。符合要求1

3.1.5損傷中毒原因未填寫或填寫錯誤。符合要求0.5

3.1.6離院方式未填寫或填寫錯誤。符合要求0.5

主要診斷未填寫扣8分，填寫

3.2主要診斷未填寫或填寫錯誤。（8分）8

隨機抽查四份錯誤扣4分

已歸檔病歷。其主要手術(shù)、操作未填寫扣3

3.3主要手術(shù)、操作未填寫或填寫錯誤。（3分）3

中兩份手術(shù)科分，填寫錯誤扣2分

室病歷，兩份非其他診斷未填寫或填寫錯誤

3.4其他診斷、手術(shù)及操作未填寫或填寫錯誤（3分）手術(shù)科室病歷?？?分，其他手術(shù)及操作未填3

寫或填寫錯誤扣1分

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一處未簽字扣1分，扣完為

3.5未簽字或簽字潦草無法辨認。（2分）止。每一處簽字潦草無法辨認2

扣0.5分，扣完為止

第四部分住院病歷質(zhì)控（30分）

評價指標評價方法評價標準分值實得分扣分原因

4.1書寫基本要求。隨機抽查四份病歷內(nèi)容有矛盾，每處扣0.2

4.1.1病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。1

（4分）已歸檔病歷。其分

中兩份手術(shù)科醫(yī)師簽名不符合要求，每處扣

4.1.2各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師簽名。1

室病歷，兩份非0.2分

4.1.3用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用手術(shù)科室病歷

1

24小時制記錄。進行評價。符合要求

4.1.4規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；標注頁碼，頁面

整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，1

內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。符合要求

4.2入院記錄。（84.2.1主訴：主訴一般不超過20個字，能導(dǎo)超過20個字或未能導(dǎo)出第一

隨機抽查四份2

分）出第一診斷診斷

已歸檔病歷。其

4.2.2主訴：體現(xiàn)癥狀（或體征）及持續(xù)時

中兩份手術(shù)科主訴描述有明顯缺陷2

間，原則上不用診斷名稱代替

空病歷，兩份非

4.2.3既往史：記錄一般健康狀況、疾病史、缺藥物過敏史、輸血史、手術(shù)

手術(shù)科室病歷

傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血外傷史1

進行評價。

史、食物或藥物過敏史等

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4.2.4輔助考核：記錄入院前所作的與本次必要的輔助考核結(jié)果未記錄

疾病相關(guān)的主要考核及其結(jié)果。寫明考核日或記錄有缺陷1

期，外院考核注明考核機構(gòu)名稱及考核號

4.2.5初步診斷確切，疾病名稱規(guī)范，依據(jù)主要診斷漏診不得分，中醫(yī)診

充分，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較斷缺主病或主證診斷不得分。2

大的診斷

4.3病程記錄。（104.3.1首次病程記錄：對病史、體格考核和隨機抽查四份缺一項扣1分，照搬入院記錄

分輔助考核進行全面分析、歸納和整理后寫出已歸檔病歷。其內(nèi)容不得分。

本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷中兩份手術(shù)科1

意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，室病歷，兩份非

邏輯性強手術(shù)科室病歷

4.3.2首次病程記錄：中醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別進行評價。首次病程記錄中缺中醫(yī)辨證

診斷：根據(jù)病例特點，提出初步中醫(yī)診斷和診依據(jù)、鑒別診斷。1

斷依據(jù)，并作相關(guān)辨證依據(jù)

4.3.3上級醫(yī)師查房：主任醫(yī)師查房記錄：首次主治、主任醫(yī)師查房未對

病?；颊呙刻臁⒉≈鼗颊?天內(nèi)、病情穩(wěn)定診療方案提出具體意見，該確

患者7天內(nèi)必須有主任醫(yī)師查房記錄，疑難診、補充或修正診斷的未體3

危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人現(xiàn)，急危重、疑難病歷，上級

員的查房記錄。醫(yī)師查房指導(dǎo)作用不明顯

4.3.4日常病程記錄：要及時反映病情變化，

分析判斷，處理措施，療效觀察，更變醫(yī)囑

的時間，輔助考核結(jié)果、異常的結(jié)果分析及未做相應(yīng)記錄每處扣1分。2

處理措施。有反映醫(yī)師履行告知義務(wù)和解答

患者疑問的記錄。

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4.3.5術(shù)前小結(jié)：包括簡要病情、術(shù)前診斷、

擇期手術(shù)無術(shù)前小結(jié)不得分。

手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉

有缺陷、漏項等每處扣0.51

方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前看患者

分。

相關(guān)情況等。

4.3.6術(shù)前討論：所有住院患者手術(shù)都要進行隨機抽查四份

術(shù)前討論（緊急搶救生命的急診手術(shù)除外），已歸檔病歷。其

術(shù)者必須參加。對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、中兩份手術(shù)科無術(shù)前討論不得分。1

手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案室病歷，兩份非

等進行討論。三級以上的手術(shù)必須書寫術(shù)前手術(shù)科室病歷

4.3病程記錄。（10討論記錄，二級以下的手術(shù)的術(shù)前討論的結(jié)論進行評價。

分）續(xù)應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.3.7術(shù)后首次病程：術(shù)后首次病程記錄要三級以上手術(shù)術(shù)后首次病程

及時完成，術(shù)后連續(xù)三天要有病程記錄，三天及術(shù)后第一天病情記錄未記

內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。載四大生命體征、神志、尿量1

或手術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師

查房

4.4知情同意書。（44..4.1手術(shù)、麻醉、輸血、特殊考核（治療）、

缺患方簽名的知情同意書或

分）病危（重）等需要取得患者書面同意方可進

患方簽名的人不具有簽名資2

行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的

格

知情同意書。

4.4.2知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。隨機抽查四份缺醫(yī)方簽名2

手術(shù)科室運行

4.5運行病歷完成4.5.1首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時

病歷。每份扣1分2

時限。（4分）內(nèi)完成

4.5.2入院記錄應(yīng)在入院24小時內(nèi)完成。每份扣0.5分1

4.5.3手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。每份扣0.5分1

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第五部分信息化建設(shè)（15分）

評價指標評價方法評價標準分值實得分扣分原因

5.1有病案信息數(shù)據(jù)5.1.1有病案信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計、報送制度與流

符合要求1

統(tǒng)計、報送流程與制程

查閱相關(guān)資料

度，能提供國家要求的5.1.2能提供國家衛(wèi)計委要求的各類報表提供近一年數(shù)據(jù)報表1

各類統(tǒng)計報表。（3分）5.1.3首頁信息上報率M90%提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)1

5.2醫(yī)院有電子病

5.2.1有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃提供支撐材料1

歷系統(tǒng)建設(shè)方案與

5.2.2在院長主持下，有明確的主持部門與

計劃，電子病歷符查閱相關(guān)資料提供支撐材料1

多部門的協(xié)調(diào)機制

合《電子病歷基本

規(guī)范》。（4分）5.2.3有具體措施、有信息需求分析文件提供支撐材料1

5.2.4建立電子病歷系統(tǒng)實地查看符合要求1

5.3建立出院病案

5.3.1有出院病案首頁信息的查詢系統(tǒng)無系統(tǒng)不得分2

首頁信息的查詢系實地查看

統(tǒng)。（4分）5.3.2至少能提供2年以上的完整病案首頁信息不符合要求不得分2

5.4醫(yī)院有保護病5.4.1有并知曉保護病案及信息安全的應(yīng)查閱相關(guān)資料

提供支撐材料1

案及信息安全的相急預(yù)案及處置流程

關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)

5.4.2病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、

案。（4分）不符合要求不得分2

防高溫措施實地查看

5.4.3配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范不符合要求不得分1

專家簽名：2019年12月日

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二、山東省中藥飲片質(zhì)控中心質(zhì)控考核細則

被考核單位：總分合計：

一、本質(zhì)控指標依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥

煎藥室管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定擬定，適用于本省三級甲等醫(yī)療機構(gòu)。

二、本質(zhì)控指標分7個部分，其中前6部分為必查項，實行百分制，其中：醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片管理職責(zé)（20分）、中藥飲片采購

質(zhì)量管理（10分）、中藥飲片驗收質(zhì)量管理（15分）、中藥飲片儲存養(yǎng)護質(zhì)量管理（15分）、中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量管理（20分）、中

藥飲片煎煮質(zhì)量管理（20分）。第7部分為加分項（8分）：中藥飲片臨方炮制質(zhì)量管理（8分）。

三、采用評分的辦法，有累計扣分的單項分扣完為止。總分60分以下為“不合格”；60-74分為“合格”；75-89分為“優(yōu)艮”；

90分以上為“優(yōu)秀”。

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評價指標評價方法評分細則分值實得分扣分原因

1醫(yī)療機構(gòu)中藥飲1.1醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是本機構(gòu)中藥飲片查閱相關(guān)管理主要負責(zé)人非中藥飲片管理

2

片管理職責(zé)（20分）管理第一責(zé)任人。組織文件。第一責(zé)任人，不得分。

1.2將中藥飲片管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療機查閱相關(guān)管理未將飲片質(zhì)量管理納入年度

2

構(gòu)管理的重要內(nèi)容，納入年度工作安排。資料等。工作計劃，不得分。

1.3建立完善中藥藥事管理組織機構(gòu)，每年至查閱相關(guān)組織管理組織不完善，沒有相應(yīng)醫(yī)

少2次對中藥飲片質(zhì)量進行監(jiān)督、評價和指文件、工作資料院文件，不得分；未對中藥飲

導(dǎo)。等。片質(zhì)量進行監(jiān)督、評價和指4

導(dǎo)，扣2分；每年少于2次，

扣2分。

1.4醫(yī)院設(shè)立中藥飲片質(zhì)量管理小組，建立健查閱相關(guān)組織未設(shè)立中藥飲片質(zhì)量管理小

全工作質(zhì)量標準與考評辦法、工作制度，有年文件、制度、工組，不得分；無工作質(zhì)量標準

度工作計劃及總結(jié)。（4分）作資料等。與考評辦法、工作制度，扣24

分；無年度工作計劃及總結(jié)，

扣2分。

1.5藥學(xué)部門設(shè)立中藥飲片采購、驗收、調(diào)查閱相關(guān)文件、質(zhì)量管理小組組織不健全，制

劑、煎煮臨方炮制質(zhì)量管理小組，小組人員資料等。度職責(zé)不明確，不得分；無年

組成合理、制度職責(zé)明確；小組有年度工作計度工作計劃與總結(jié)，扣2分；4

劃與總結(jié)；每年度開展工作不少于4次，每年開展工作少于4次，扣2

有工作記錄。（4分）分。

1.6中醫(yī)院中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技查閱相關(guān)人事人員比例不符合要求，扣2

術(shù)人員的比例》盼；每年度至少有4次中藥檔案及相關(guān)證分；每年度相關(guān)培訓(xùn)少于44

飲片質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)。（4分）明材料。次，扣2分。

2中藥飲片采購質(zhì)2.1有中藥飲片采購制度；采購程序符合規(guī)查閱中藥飲片無中藥飲片采購制度，不得

量管理（10分）定。采購制度、采購分；未按規(guī)定程序采購，扣12

計劃單等。分。

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2中藥飲片采購質(zhì)2.2飲片供應(yīng)商資質(zhì)齊全；醫(yī)院定期對供應(yīng)商供應(yīng)商資質(zhì)檔供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求，不得

量管理（10分）續(xù)進行評估。案、評估記錄分；無評估細則及記錄，扣12

等。分。

2.3醫(yī)院與中藥飲片供應(yīng)單位簽訂“質(zhì)量保證查閱相關(guān)資料。無或缺少質(zhì)量保證協(xié)議書，不

2

協(xié)議書”，供應(yīng)中藥飲片質(zhì)量合格。得分。

2.4從合法企業(yè)采購合法中藥飲片，采購野生查閱相關(guān)資料。采購不合法、無生產(chǎn)經(jīng)營資質(zhì)

保護動植物中藥飲片需按規(guī)定備案；采購毒或有明令禁止購銷的中藥飲

性、麻醉中藥飲片從有生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)購進；進片，不得分。

2

口藥材需查驗《進口藥材批件》及口岸藥檢

所的《進口藥材檢驗報告書》等，確保來

源合法。

2.5醫(yī)院購進中藥飲片，建立采購記錄，內(nèi)容查閱采購記錄。無采購記錄，不得分；采購記

應(yīng)包括：藥品名稱、產(chǎn)地、生產(chǎn)廠商、供貨錄不完整，扣1分。

2

單位、數(shù)量、購貨日期等。采購記錄至少保

存3年。

3中藥飲片驗收管3.1有中藥飲片驗收制度；有驗收記錄，且記錄查閱中藥飲片無中藥飲片驗收制度，不得

理（15分）完整；特殊中藥飲片雙人驗收，專簿記錄。驗收制度及驗分；無驗收記錄或記錄不完

收記錄。整，扣1分；特殊中藥飲片無3

入庫驗收記錄和賬簿或不完