基本醫(yī)療保障醫(yī)保政策培訓(xùn)宣傳課件

醫(yī)保政策培訓(xùn)基本醫(yī)療保障醫(yī)保政策培訓(xùn)officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary宣講人：某某某時間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策相關(guān)概述02各類醫(yī)療保險政策03醫(yī)保政策存在問題04醫(yī)保政策管理要求醫(yī)保政策相關(guān)概述第一部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個遠(yuǎn)城區(qū)）我院分別與9個遠(yuǎn)城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新）簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)。醫(yī)保政策相關(guān)概述——參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員?！踞t(yī)療保險藥品分甲類、乙類和自費(fèi)藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險基金和參保者個人支付。自費(fèi)藥品及自費(fèi)項目均由個人自付?！捌鸶毒€”我市統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級確定三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。醫(yī)保政策相關(guān)概述基本醫(yī)療個人自付大額醫(yī)療個人自付醫(yī)院等級

人員類別

起付線甲類項目自付比例

其他范圍內(nèi)項目自付比例備注費(fèi)用段甲類項目自付比例

其他范圍內(nèi)項目自付比例備注三級在職

800元14%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。20萬以上。（最高賠付30萬元）2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。1、使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費(fèi)用需全部自費(fèi)。退休

11.2%二級在職

600元11%退休

8.8%一級在職

400元8%退休

6.4%定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

在職

200元8%退休

6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項目的費(fèi)用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元）

4%醫(yī)保政策相關(guān)概述各類醫(yī)療保險政策第二部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummaryCompanyLogo病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫(yī)療保險政策病種參保狀態(tài)個人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療保險政策參保人員在一個保險年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計超過10萬元以上時，進(jìn)入大額醫(yī)療保險。各類醫(yī)療保險政策費(fèi)用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注4.5萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項目的費(fèi)用全部自費(fèi)。

10萬元到20萬元（含20萬元）4%20萬元以上2%各類醫(yī)療保險政策——參保對象：1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）?！用襻t(yī)保定額：1、肝炎定額：4770元；2結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元；3其他病種定額：1800元；——居民醫(yī)保三大目錄參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行并按國家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。各類醫(yī)療保險政策醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝ィ▊€人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療保險政策注：一個保險年度內(nèi)，二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半?！谝粋€保險年度內(nèi)醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為11萬元。各類醫(yī)療保險政策醫(yī)保政策存在問題第三部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary在武漢市內(nèi)的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本?？粕?、全日制研究生均屬于登記對象?！髮W(xué)生醫(yī)保定額：1、肝炎定額：4770元；2、結(jié)核內(nèi)、外科定額：4230元；3、其它病種定額：1800元；醫(yī)保政策存在問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元60%40%醫(yī)保政策存在問題在一個保險年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬（含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)?；鹄塾嬛Ц稊?shù)額）-----鐵路醫(yī)保三大目錄按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鐵路醫(yī)保定額：結(jié)核內(nèi)、外科定額：5300元；肝炎定額：其他感染性疾病定額：醫(yī)保政策存在問題起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療等級在職職工退休職工一級醫(yī)院10%8%二級醫(yī)院13%10.4%三級醫(yī)院16%12.8%醫(yī)保政策存在問題年度內(nèi)住院次數(shù)三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160醫(yī)保政策存在問題醫(yī)保政策管理要求第四部分officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryworksummaryofficeworksummary參保人員所發(fā)生費(fèi)用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個參保年度內(nèi))大額補(bǔ)充保險支付比例個人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%醫(yī)保政策管理要求新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋新型農(nóng)村合作醫(yī)療均屬于低標(biāo)準(zhǔn)廣覆蓋。我們應(yīng)本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，為農(nóng)村患者服好務(wù)醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄新農(nóng)合住院患者嚴(yán)格執(zhí)行2010年1月版《武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》醫(yī)保政策管理要求不得使用《藥品目錄》外藥品。嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的40%。新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費(fèi)用視為過度醫(yī)療嚴(yán)格控制過度輔助檢查醫(yī)保政策管理要求新農(nóng)合病員大量使用營養(yǎng)藥品：脂溶性維生素。使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書。降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。（屬于騙保行為）分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等。醫(yī)保政策管理要求醫(yī)療服務(wù)管理門診患者：門診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開大處方。單張藥品處方不得超過150元。門診重癥患者處方管理：單張?zhí)幏讲坏贸^15天。同一種藥品，當(dāng)天不得開具2張?zhí)幏?。自費(fèi)藥品指標(biāo)（1）醫(yī)保病人自費(fèi)藥品控制在7%。（藥品總費(fèi)用）新農(nóng)合病人自費(fèi)藥品控制在18%。（藥品總費(fèi)用）上述自費(fèi)藥品在使用前均實行告知制度醫(yī)保政策管理要求并簽訂患者知情同意書。乙類藥品費(fèi)用不得超過總藥品費(fèi)用的70%?？刂迫司≡横t(yī)療費(fèi)用，按當(dāng)月住院總?cè)舜螄?yán)格按照