糖尿病視網(wǎng)膜病變2

糖尿病視網(wǎng)膜病變正常眼底視盤Opticdisc黃斑M(jìn)aculalutes中心凹Foveacentralis糖尿病性眼底病變的分類糖尿病性視網(wǎng)膜病變:視網(wǎng)膜出血，滲出，水腫糖尿病性視神經(jīng)病變:視乳頭水腫糖尿病性黃斑病變:黃斑出現(xiàn)水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變

什么是視網(wǎng)膜病變⑴在眼球后面有一布滿微血管的薄膜即視網(wǎng)膜⑵高血糖與高血壓可損傷視網(wǎng)膜上的微血管使其扭曲變形甚至破裂出血。長(zhǎng)期、慢性高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變：出血、水腫、滲出、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重?fù)p害視力發(fā)病率美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、丹麥等20~60歲有工作能力的成人，糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的第一疾病。美國(guó)：患糖尿病15年以上1型糖網(wǎng)病發(fā)生率63%，其中20%失明。2型75%視力降至不能工作，其中一半病人為法律盲人。

近20年，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件的改善，我國(guó)致盲的主要原因已由過(guò)去的傳染性眼疾（沙眼），轉(zhuǎn)變?yōu)橐园變?nèi)障、老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)橹饕旅ぴ?。全?guó)糖尿病調(diào)查（2003年）顯示：住院患者糖尿病眼部并發(fā)癥為34.3%糖尿病雙目失明1.1%無(wú)論經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病視網(wǎng)膜病變都是導(dǎo)致失明的第一原因WHO：糖尿病是導(dǎo)致社會(huì)殘疾人口出現(xiàn)的一個(gè)重要原因，因此而成為全球公共衛(wèi)生不堪重負(fù)的難點(diǎn)問(wèn)題。重視不足！?。?0%~50%的糖尿病病人從來(lái)不做眼科檢查30%已有視網(wǎng)膜病變每年定期作眼科檢查的人，不足10%相關(guān)因素病程長(zhǎng)短血糖控制明顯相關(guān)高血壓腎病無(wú)關(guān)因素：性別、糖尿病類型與病程的關(guān)系糖尿病患者在5年病程之內(nèi)發(fā)生視網(wǎng)膜病變者較少約10%的患者在發(fā)病后5至9年發(fā)生視網(wǎng)膜病變15年后發(fā)生者約占50%25年后發(fā)生者占80~90%糖網(wǎng)病的高危人群糖尿病病程超超過(guò)15年（發(fā)現(xiàn)時(shí)間，不是患病時(shí)間）血糖控制不好同時(shí)伴有高血壓（妊娠促進(jìn)NPDR加重或發(fā)展為PDR）已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病性腎臟并發(fā)癥（蛋白尿的出現(xiàn)是PDR加重的信號(hào)）高血脂會(huì)引起DM患者硬性滲出沉積（一種獨(dú)立損害視力的危險(xiǎn)因素）DR的發(fā)病機(jī)理及病理過(guò)程高血糖視網(wǎng)膜缺血、缺氧周細(xì)胞喪失內(nèi)皮細(xì)胞增生基底膜增厚管腔狹窄閉塞視網(wǎng)膜缺血缺氧新生血管牽拉性視網(wǎng)膜脫離出血青光眼DR的基本病變毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞周細(xì)胞的選擇性減少甚至消失細(xì)胞移行、增生新生血管形成出血、滲出、膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離臨床癥狀早期：多數(shù)患者沒(méi)有任何臨床癥狀！??！

——糖網(wǎng)病是導(dǎo)致失明的無(wú)形殺?。?！晚期：嚴(yán)重視力下降出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片出血、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼、黃斑水腫。眼底表現(xiàn)---有特征性微血管瘤出血斑滲出視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈變細(xì)、小血管閉塞新生血管玻璃體積血牽拉性視網(wǎng)膜脫離分型分期視網(wǎng)膜病變非增生型I微血管瘤或合并小出血點(diǎn)III期+硬性滲出IIIII期+棉絨斑增生型IV除上述病變外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有視網(wǎng)膜脫離DR國(guó)內(nèi)分型（1985年）DR國(guó)際臨床分類法建議的疾病嚴(yán)重程度散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現(xiàn)1期無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常2期輕度非增生性DR僅有微動(dòng)脈瘤3期中度非增生性DR比僅有微動(dòng)脈瘤重，但比重度者輕4期重度非增生性DR有以下任一改變，但無(wú)增生性體征：①4個(gè)象限每個(gè)都有多于20個(gè)的視網(wǎng)膜出血②2個(gè)以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變③至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常5期增生性DR以下一種或更多：新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血微血管瘤視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙最早的體征周細(xì)胞喪失，管壁薄弱，局部膨出呈囊樣眼底表現(xiàn)：邊境清楚，紅或暗紅色斑點(diǎn)病理：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后小動(dòng)脈管壁呈球形或卵圓形側(cè)膨隆---多少和變化反映了病變輕重和進(jìn)展---并非糖尿病所特有出血出血：位于retina各層小點(diǎn)狀或圓形出血多位于視網(wǎng)膜深層條狀或火焰狀的出血淺層大片的內(nèi)界膜下出血視網(wǎng)膜前出血硬性滲出機(jī)理：血管通透性增加，類脂質(zhì)從血清中滲出、堆積眼底表現(xiàn)：邊緣清楚的黃白色斑點(diǎn)狀，多位于后極部，可呈環(huán)形、扇形、星芒形、或不規(guī)則分布棉絨斑機(jī)理：毛細(xì)血管閉塞，retina缺血缺氧，導(dǎo)致視神經(jīng)纖維腫脹斷裂軸漿流受損而形成白色羽毛狀眼底表現(xiàn)：白色棉絮樣團(tuán)塊，常位于血管分叉處是retina缺血、缺氧加重的標(biāo)志水腫機(jī)理：血管屏障功能受損，液體滲出（細(xì)胞外水腫）導(dǎo)致retinaedema,以macula最容易受累眼底表現(xiàn)：retina局部或廣泛灰白色增厚，macula中心反射消失，嚴(yán)重者形成囊樣水腫輕度DR中度DR非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出小出血點(diǎn)微血管瘤四個(gè)象限中任何一個(gè)象限有20個(gè)以上的視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)重度DR2個(gè)以上象限有明確的靜脈串珠樣改變重度DR增生性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)可見(jiàn)新生血管增生性DR---新生血管形成增生性DR---玻璃體出血增生性DR---視網(wǎng)膜前出血檢查手段眼底鏡：簡(jiǎn)便易行眼底照相：客觀記錄眼底熒光血管造影：更清楚、更敏銳OCT（光學(xué)相干斷層掃描）影響視力的危險(xiǎn)因素:

有學(xué)者于1976年曾研究報(bào)告:如不治療,下列四種危險(xiǎn)因素會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的視力喪失。1)新生血管出現(xiàn)2)存在于視盤或距視盤１個(gè)PD內(nèi)的新生血管3)新生血管>1.5PD范圍4)視網(wǎng)膜前或玻璃體出血視力預(yù)后:

一般非增殖期DR通常有好的視力和好的預(yù)后，除非有明顯的黃斑水腫。而增殖期DR如不治療,視力有喪失的危險(xiǎn),如果給予適當(dāng)?shù)闹委?視力下降的危險(xiǎn)將減少50%以上治療控制血糖：將血糖控制到正常或接近正常水平,有益于延緩DR病變的進(jìn)行或減輕病情藥物治療激光治療玻璃體切割術(shù)VitB12（彌可保）輔助治療藥物治療:早期病變可選擇的藥物有怡開(kāi)、遞法明、利倍思、導(dǎo)升明、蘆丁、維生素C等隨病變發(fā)展,可有針對(duì)性的治療,如有出血,尤其是玻璃體出血,應(yīng)給予止血、活血化淤、促進(jìn)血吸收類藥物治療針對(duì)糖尿病性視神經(jīng)病變：采用彌可保（甲鈷胺）輔助治療糖尿病性麻痹性斜視：采用彌可保（甲鈷胺）治療配合降低血清膽固醇及甘油三脂藥物治療有利于黃斑脂類滲出的吸收光凝治療:行FFA后，發(fā)現(xiàn)有滲漏、新生血管等病變者應(yīng)行光凝治療,尤其是對(duì)新生血管有確定的療效二十多年前曾應(yīng)用氙弧光(白光)治療70年代以來(lái)逐漸被氬激光(藍(lán)綠光)所取代近年多采用多波長(zhǎng)氪激光治療，有較好效果經(jīng)過(guò)大量嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究，已證實(shí)激光光凝是當(dāng)今治療DR的有效措施術(shù)前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖最好在8mmol/L左右，治療效果最好激光治療后，一般復(fù)診6個(gè)月至2年在光凝治療后的3-4個(gè)月可復(fù)查FFA，發(fā)現(xiàn)有新生血管可重復(fù)補(bǔ)充光凝，通過(guò)治療可促使新生血管退縮，控制病情的進(jìn)展手術(shù)治療：主要用于PDR新生血管引起的玻璃體出血視網(wǎng)膜玻璃體增殖條帶引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離和孔源性視網(wǎng)膜脫離等有些牽拉性視網(wǎng)膜脫離，在不做手術(shù)治療情況下可有較長(zhǎng)時(shí)間保持一定的視力，而孔源性視網(wǎng)膜脫離則必須早期手術(shù)治療心理護(hù)理糖尿病患者缺乏接受玻切術(shù)的知識(shí)，常有焦慮、緊張、恐懼心理，易造成應(yīng)激性高血糖。向患者耐心的解釋病情，手術(shù)治療的目的、意義、麻醉方式和手術(shù)前后注意事項(xiàng)，介紹同種疾病以往手術(shù)成功的病例。鼓勵(lì)患者，給予有力的心理支持，消除思想顧慮，穩(wěn)定患者情緒，使患者對(duì)手術(shù)充滿信心。

飲食管理飲食治療是治療糖尿病的基本措施:告知飲食治療的重要性。禁煙酒，給予糖尿病飲食(高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食)。定時(shí)、定量、定餐，根據(jù)病情和個(gè)體需要，計(jì)算每日對(duì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的需要量，將一天的熱量按早餐1／5、中、晚餐2／5的比例分配嚴(yán)格控制飲食的同時(shí)又要保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)供給，必要時(shí)可從靜脈給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，可避免患者術(shù)后因營(yíng)養(yǎng)不良而影響傷口愈合。用藥指導(dǎo)術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前三天停用中、長(zhǎng)效胰島素及口服藥物改用短效胰島素、避免低血糖服用短效口服藥者：手術(shù)當(dāng)日停服一次，晚餐前再給服用長(zhǎng)效口服藥：停藥一天，次日再服服用雙胍類藥：停藥，以防術(shù)后引發(fā)乳酸酸中毒術(shù)前胰島素的應(yīng)用胰島素用量可根據(jù)病情、