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文檔簡介

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施2.熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、治療要點(diǎn)3.能對風(fēng)濕疾病患者進(jìn)行正確護(hù)理案例胡某,女,38歲,醫(yī)生。自訴手指近端指間關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)對稱性腫痛3年余,伴有晨僵,起床活動后癥狀緩解,陰天時癥狀明顯。近1月疼痛加重,雙下肢出現(xiàn)散在紫癜,米粒大小,壓之不褪色。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb122g/L,RBC4.3×1012/L,WBC9.0×109/L,ASO<500U,ESR39mm/h,CRP>10mg/L,RF(+)。1、醫(yī)療診斷?檢查?2、護(hù)理問題?護(hù)理措施?20:17ASO:人體在感染該型鏈球菌后,血清中可出現(xiàn)大量的抗鏈球菌溶血素O抗體,正常值:ASO<400UC反應(yīng)蛋白(CRP):機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性相蛋白。正常人<5mg/L20:17概念類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)

是一種主要侵犯關(guān)節(jié),以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。對稱性,多為外周性關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、久之關(guān)節(jié)畸形、早期有游走性的關(guān)節(jié)腫痛和運(yùn)動障礙;晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和畸形,導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。20:17我國RA的患病率為0.32%-0.36%任何年齡均可發(fā)病,以35-50歲為發(fā)病高峰。女性高于男性約2-3倍。20:17感染因子Diagram2細(xì)菌、病毒、支原體

同卵雙胞胎中發(fā)病率約15%易感基因:HLA-DR4

多發(fā)生于更年期女性,懷孕期間癥狀減輕

Diagram2免疫紊亂遺傳因素一、病因和發(fā)病機(jī)制20:17病理基本病理改變:滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ):絨毛,又稱血管翳血管炎:類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20:171、關(guān)節(jié)表現(xiàn)功能障礙關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直晨僵疼痛腫脹20:17(二)臨床表現(xiàn)(二)臨床表現(xiàn)(1)晨僵患者晨起后或經(jīng)過一段時間停止活動后,病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬,活動受限,影響翻身、扣衣扣、握拳等活動,需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失,稱為晨僵。持續(xù)時間至少1小時者意義較大。晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比,它常被作為觀察本病活動指標(biāo)之一。20:17(二)臨床表現(xiàn)(2)關(guān)節(jié)疼痛:是RA最早癥狀

呈對稱、持續(xù)性壓痛,褐色素沉著腕關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝、踝、肘、肩20:17臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛的特點(diǎn)?多呈對稱性、持續(xù)性疼痛,時輕時重,伴有壓痛(二)臨床表現(xiàn)(3)關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或炎癥20:17梭狀指(二)臨床表現(xiàn)(4)關(guān)節(jié)畸形:較晚期手指關(guān)節(jié)半脫位手指尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸樣畸形肌肉萎縮、痙攣畸形20:17臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)尺側(cè)偏移(ulnardeviation)右手尺側(cè)偏斜畸形因軟組織松弛無力,除拇指外,其余四指的遠(yuǎn)端,均以掌指關(guān)節(jié)為軸心,向小指一側(cè)偏斜,導(dǎo)致手的“之”字形。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)屈曲,近端指間關(guān)節(jié)過伸,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。從側(cè)面看上去,很像鵝的頸部。臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)第2、3、4手指關(guān)節(jié)呈天鵝頸樣畸形第5手指關(guān)節(jié)呈紐扣花樣畸形臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)右手“紐扣花”畸形外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)臨床表現(xiàn)之關(guān)節(jié)表現(xiàn)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)因掌指骨骨端骨質(zhì)大量吸收,以致手指明顯縮短,手指皮膚有明顯“風(fēng)琴樣”皺紋,手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn),且有異常的側(cè)向活動。受累手指可被拉長或縮短,好像古老的望遠(yuǎn)鏡。(二)臨床表現(xiàn)(5)功能障礙根據(jù)影響生活的程度分四級(6)特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸痛、肩、髖關(guān)節(jié)疼痛顳下頜關(guān)節(jié)受累時講話或咀嚼時加重20:17(二)臨床表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)本病特異的皮膚表現(xiàn),出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位(肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部)的皮下大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者,提示本病的活動20:17(二)臨床表現(xiàn)20:1720:17(二)臨床表現(xiàn)(2)類風(fēng)濕血管炎累及中、小動脈,有時包括小靜脈可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)20:17(二)臨床表現(xiàn)(3)其他弗爾他(Felty)綜合癥:RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少,有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。干燥綜合征:口干、眼干,全身癥狀,如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)各系統(tǒng)損害。20:17(三)輔助檢查1、血液檢查血常規(guī):輕/中度貧血,活動期PLT增多血沉增快,CRP增高2、自身抗體檢查70%類風(fēng)濕因子RF陽性,滴度與本病活動性和嚴(yán)重性有關(guān),是評價RA活動性的指標(biāo)之一。(其他疾病及部分健康人RF也有可能陽性,因此對RA的診斷不具有特異性)20:17(三)輔助檢查3、關(guān)節(jié)滑液檢查4、關(guān)節(jié)X線檢查5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢20:17(四)治療要點(diǎn)目前尚無特效治療1、一般治療20:17急性期休息,關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療(四)治療要點(diǎn)2、藥物治療(1)非甾體抗炎藥NSAID鎮(zhèn)痛消炎,改善癥狀,但不能緩解病情吲哚美辛、布洛芬、塞來昔布(2)改變病情風(fēng)濕藥甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、氯喹、金制劑、硫唑嘌呤,雷公藤等起效時間緩慢,1-3個月起效,6-12月作用達(dá)到高峰,具有改善病程的作用。20:17(四)治療要點(diǎn)(3)糖皮質(zhì)激素:潑尼松、強(qiáng)的松等最強(qiáng)的抗炎藥,對關(guān)節(jié)腫痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久,對病因、發(fā)病機(jī)理毫無影響,一旦停藥短期內(nèi)即復(fù)發(fā)長期應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重副作用,僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響器官功能者,或者經(jīng)NSAIDS、慢作用藥治療效果不好、癥狀重、影響日常生活者。20:17(四)治療要點(diǎn)20:17分類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)代表非甾體抗炎藥起效快,抗炎鎮(zhèn)痛效果好不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重不適合長期使用,否則易出現(xiàn)腎損害消炎痛、布洛芬、扶他林、西樂葆……慢作用抗風(fēng)濕藥控制類風(fēng)關(guān)病程,療效持久起效慢、至少三個月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶帕夫林來氟米特糖皮質(zhì)激素起效快,抗炎作用明顯不能控制病程,停藥復(fù)發(fā)抑制免疫系統(tǒng)潑尼松強(qiáng)的松(四)治療要點(diǎn)(4)生物制劑和免疫性治療抗炎、防止骨破壞TNF-α拮抗劑、米諾環(huán)素類(5)植物藥雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷20:17(四)治療要點(diǎn)3、手術(shù)滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其他軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)三、主要護(hù)理問題疼痛生活自理缺陷有失用綜合征危險(xiǎn)預(yù)感性悲哀20:17四、護(hù)理措施1、一般護(hù)理急性活動期限制關(guān)節(jié)活動,保持關(guān)節(jié)功能位,充足休息癥狀控制后,鼓勵早下床活動,但活動要適度。防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮20:17四、護(hù)理措施宜給予足量的蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化忌辛辣、刺激性食物。20:17四、護(hù)理措施3、對癥護(hù)理(1)晨僵護(hù)理:①晨起用熱水浸泡/熱敷僵硬的關(guān)節(jié)。②睡眠時戴彈力手套保暖。③疼痛者可服消炎止痛藥④適度活動20:17四、護(hù)理措施(2)關(guān)節(jié)痛注意保暖,避免寒冷,潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛,指導(dǎo)患者起床時用溫水洗臉、手,晚上用熱水泡腳告知患者臥床休息,急性期限制受累關(guān)節(jié)活動,保護(hù)關(guān)節(jié)給予心理護(hù)理,減輕患者心理壓力,緩解緊張情緒20:17四、護(hù)理措施(3)關(guān)節(jié)畸形、移動障礙置床檔防墜床,穿防滑鞋防跌傷增強(qiáng)病人及家屬的安全意識護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房,必要時協(xié)助病員活動,保證病人安全當(dāng)疼痛與活動有關(guān)時,使用輔助工具制定活動計(jì)劃避免在關(guān)節(jié)僵硬時安排治療、實(shí)驗(yàn)或檢查鼓勵病人在急性期后加強(qiáng)關(guān)節(jié)的鍛煉,緩解關(guān)節(jié)僵硬,避免長時間不活動20:17四、護(hù)理措施4、用藥護(hù)理(1)非甾體抗炎藥胃粘膜損傷、消化不良、惡

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