尺橈骨干骨折臨床路徑

尺橈骨干骨折臨床路徑(2011年版)一、尺橈骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性尺橈骨干骨折（ICD-10:S52.401）行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反?；顒印?.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)尺橈骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S52.401尺橈骨干骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨髁骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）≤7天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、肌電圖、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使時間住院第7天（手術(shù)日）住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運動情況等并作出相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或全麻下行尺橈骨干骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛、消腫等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（酌情）輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食患肢抬高抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛、消腫等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第10天（術(shù)后第3日）住院第11天（術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)尺橈骨全長正側(cè)位片上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項，如復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時間）出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查不適隨診主要護理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理