肝硬化腹水臨床路徑

肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準住院日為10-14天。（五）進入路徑標(biāo)準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2.術(shù)前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。（九）出院標(biāo)準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2天主要診療工作完成詢問病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項目制訂初步治療方案對患者進行有關(guān)肝硬化腹水的宣教上級醫(yī)師查房明確下一步診療計劃完成上級醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位腹腔穿刺術(shù)觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）完成穿刺記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重＋腹圍Qd臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)＋潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV腹水檢查腹部超聲、胸正側(cè)位片必要時行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重＋腹圍Qd利尿劑臨時醫(yī)囑：腹腔穿刺術(shù)腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細胞學(xué)檢查腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）白蛋白靜滴（必要時）其他檢查（酌情）主要護理工作入院宣教健康宣教：疾病相關(guān)知識根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查完成護理記錄記錄入院時患者體重和腹圍基本生活和心理護理監(jiān)督患者進行出入量及體重測量腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調(diào)整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會診根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，若評價為難治性腹水，可選擇：1．系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)2．轉(zhuǎn)診行TIPS治療3．轉(zhuǎn)外科治療上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院向患者交待出院注意事項及隨診時間若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重＋腹圍Qd利尿劑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達酌情復(fù)查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功、電解質(zhì)測定長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理低鹽飲食記24小時液體出入量測體重＋腹圍Qd利尿劑臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要下達出院醫(yī)囑：今日出院低鹽飲食出院帶藥囑定期監(jiān)測腎功能及血電解質(zhì)門診隨診主要護理工作基本生活和心理護理監(jiān)督患者進行出入量及體重測量