高血壓腦出血外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

綜述PAGE1高血壓腦出血外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展參考文獻(xiàn)少且舊，難于反映其現(xiàn)狀和進(jìn)展。請多引用本刊和重慶醫(yī)學(xué)的近期文獻(xiàn)。參考文獻(xiàn)少且舊，難于反映其現(xiàn)狀和進(jìn)展。請多引用本刊和重慶醫(yī)學(xué)的近期文獻(xiàn)。符俊騏史克珊中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院神經(jīng)外科（570208）摘要：高血壓腦出血是危害人民健康的重大疾病，其發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高。本文就高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機和手術(shù)方法予以綜述。關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；外科手術(shù)高血壓腦出血是危害人民健康的重大疾病，其發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高，目前常用的方法有內(nèi)科治療及外科治療，但都不能顯著改善患者的生存率及生存質(zhì)量。ADDINNE.Ref.{A10FA171-8799-478E-9876-B120867EA412}[1]時至今日，已經(jīng)有9項前瞻性隨機對照研究用于比較自發(fā)性腦出血(SICH)的內(nèi)科與外科治療，雖然還未得出手術(shù)方法治療顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療的結(jié)論，但已顯現(xiàn)出手術(shù)治療方法相對較優(yōu)的趨勢，外加臨床上手術(shù)治療對出血量大的患者療效切實優(yōu)于內(nèi)科治療。ADDINNE.Ref.{3E69F56D-DF56-4504-9BA8-8DF2357281CC}[2]外科治療高血壓腦出血的方法包括常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫抽吸術(shù)、立體定向穿刺血腫抽吸術(shù)、腦室引流術(shù)、術(shù)中B超、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)及數(shù)種手術(shù)方法綜合應(yīng)用。本文將對這幾年來國內(nèi)外對高血壓腦出血手術(shù)治療的臨床研究予以綜述。1．高血壓腦出血手術(shù)治療的相關(guān)理論及依據(jù)腦出血后約2小時核磁共振成像即可顯示血腫周圍形成水腫帶，1天之內(nèi)這一水腫范圍約擴大75％ADDINNE.Ref.{439E89E3-83EE-4A75-9C6D-8020DEA4F628}[3]，一般水腫高峰出現(xiàn)在出血后5—6天ADDINNE.Ref.{20A0FD17-FD55-47D3-9650-3B91DCCC0C85}[4]，并持續(xù)2—3周，個別病例持續(xù)時間會更長。另外腦出血后形成的血腫對周圍腦組織也有損害作用，因血腫本身可直接壓迫腦組織，紅細(xì)胞溶解后的產(chǎn)物可使補體系統(tǒng)激活引起繼發(fā)性腦缺血等。繼發(fā)性缺血常見于血腫周圍腦組織缺血半暗帶內(nèi)。腦水腫是患者繼發(fā)性腦損害及臨床癥狀加重的原因。研究表明腦出血后最早于1小時內(nèi)血腫產(chǎn)生的血漿蛋白等滲入血腫周圍腦組織間隙，導(dǎo)致腦水腫。另外血漿蛋白等物質(zhì)在局部聚積形成局部高滲，并使周圍水分通過滲透壓差進(jìn)入細(xì)胞間隙加重腦水腫。腦水腫在發(fā)病后的8小時內(nèi)多屬于細(xì)胞外水腫。出血2天后由于細(xì)胞毒性作用及血腦屏障的破壞，才出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫。血腦屏障的破壞可使補體系統(tǒng)激活，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞降解ADDINNE.Ref.{BB953795-D88A-4527-B05A-4E2D7F65C31B}[5]。3天后腦水腫的形成主要是紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的神經(jīng)毒性作用所致ADDINNE.Ref.{7CD9943C-B581-44F9-99CE-1FDC0758B61F}[6,7]。腦出血后血腫引起的原發(fā)及繼發(fā)性腦損害是本病的治療核心。通過外科手術(shù)的方法清除血腫，是一種直接及有效的治療措施。外科手術(shù)不僅可以清除血腫解除壓迫，還可防止血腫后期釋放各種毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損害。2．高血壓腦出血手術(shù)治療的指證及手術(shù)時機無意識障礙且腦內(nèi)出血量幕上小于30ml，幕下小于10ml者無需手術(shù)，可保守治療觀察；腦出血幕上超過30ml，幕下超過10ml有意識障礙、但無腦疝形成時，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療；腦大量出血，患者意識呈深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、腦疝晚期頻死狀態(tài)，內(nèi)、外科治療療效不佳。80歲以上高齡患者、病情快速惡化并腦疝時間長者，一般預(yù)后欠佳，很少考慮手術(shù)。目前尚無最終定論。部分學(xué)者認(rèn)為ADDINNE.Ref.{88FD4FFE-C16B-46B0-8C7E-B5A37E228E1F}[8]在發(fā)病后7～24小時進(jìn)行，其手術(shù)療效較好，術(shù)后顱內(nèi)再出血風(fēng)險以及全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，是最佳手術(shù)治療窗。而有些學(xué)者則認(rèn)為ADDINNE.Ref.{36F25F28-CA9D-4CE4-8BEB-6BF31551F558}[9,10]，超早期手術(shù)(6小時內(nèi))不但可解除腦血腫壓迫引起的腦疝及局部微血管痙攣、梗阻，而且可減少出血后血腫分解產(chǎn)物引起繼發(fā)性腦損害，還可防止血腫進(jìn)行性增大，從而改善預(yù)后。目前臨床上對有手術(shù)指證的腦出血患者一般主張發(fā)病后早期積極手術(shù)治療。3．高血壓腦出血目前主要的手術(shù)方式3．1骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)這是神經(jīng)外科治療腦出血最早、最常用、對器械要求最低的方法。骨瓣開顱可在直視下完全清除血腫；另外止血徹底、可靠；對術(shù)前腦疝者及術(shù)中腦腫脹明顯者可隨時去除骨瓣減張縫合。筆者認(rèn)為顱內(nèi)高壓可能與手術(shù)后期腦細(xì)胞凋亡有關(guān)，腦細(xì)胞凋亡可能導(dǎo)致臨床上部分患者手術(shù)后影像學(xué)上效果好，但神經(jīng)功能障礙比預(yù)期嚴(yán)重。手術(shù)積極減壓可能對患者術(shù)后恢復(fù)有利。位于基底節(jié)區(qū)的腦出血，尚可采用ADDINNE.Ref.{89918C2E-311B-4846-8BCD-B8C10C7DF07D}[11]經(jīng)外側(cè)裂入路清除血腫，同時避免損傷重要皮層結(jié)構(gòu)及大腦中動脈M2段的重要穿支血管，但手術(shù)對顯微操作要求高。骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、出血多，術(shù)后全身并發(fā)癥多，特別是全麻術(shù)后肺部感染發(fā)生率高，影響患者總體的術(shù)后恢復(fù)。由于這種手術(shù)創(chuàng)傷過大，但其同時能給患者進(jìn)行積極的外減壓，對術(shù)后腦功能恢復(fù)有利，對其治療效果一直持有爭議。筆者的經(jīng)驗是采用此手術(shù)方法時盡量避免不必要的術(shù)中出血，盡量縮短手術(shù)時間以及術(shù)后積極防治并發(fā)癥可減輕手術(shù)給患者帶來的不良影響。3.2小骨窗開顱血腫清除術(shù)由于傳統(tǒng)大骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，開顱時間長，步驟繁瑣，術(shù)中腦皮層切開范圍小，骨窗范圍利用率低，對于部分未合并腦疝者或腦疝時間短者，神經(jīng)外科醫(yī)生逐漸采用小骨窗開顱術(shù)。小骨窗開顱術(shù)減輕了對頭皮、肌層、顱骨的損傷，同時也縮短了開顱時間。但微創(chuàng)的概念在于腦內(nèi)微創(chuàng)，而不僅僅顱骨微創(chuàng)。近年來顯微技術(shù)在神經(jīng)外科廣泛應(yīng)用，小骨窗開顱結(jié)合顯微鏡下手術(shù)清除血腫被廣大神經(jīng)外科大夫應(yīng)用于高血壓腦出血。ADDINNE.Ref.{CBA68295-52C1-4762-BE0E-AAA0BC91249F}[12]手術(shù)顯微鏡能提供良好的照明；在放大術(shù)野的情況下能準(zhǔn)確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界，保護腦組織；能清楚辨認(rèn)血腫周邊細(xì)小的穿支血管，避免造成新的損傷；能明確出血點，妥善止血而不傷及正常腦組織。手術(shù)顯微鏡在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用明顯的改善了手術(shù)效果，具有重要意義。小骨窗開顱結(jié)合顯微手術(shù)對于部分未合并腦疝者或腦疝時間短者、血腫部位相對較淺者不失為一種上佳的選擇。小骨窗開顱結(jié)合顯微手術(shù)對術(shù)者術(shù)前對病灶的定位要求高，且要求術(shù)中必須具備熟練的顯微操作技巧，一般適合高年資醫(yī)生開展。低年資醫(yī)生采用大骨窗開顱術(shù)更合適。手術(shù)選用大骨窗還是小骨窗應(yīng)根據(jù)病人情況、醫(yī)生經(jīng)驗、能力、醫(yī)院設(shè)備等情況決定，以病人的利益最大化為原則。3.3B超、CT、MRI引導(dǎo)下血腫穿刺引流術(shù)B超很早就被神經(jīng)外科前輩應(yīng)用于腦出血的手術(shù)當(dāng)中，20世紀(jì)70年代，隨著CT、MRI先后問世，腦出血的早期診斷有了質(zhì)的提高，并且借助CT、MRI成像，能夠?qū)ρ[直接進(jìn)行體表定位，行穿刺抽吸引流術(shù)，術(shù)中亦可借助B超進(jìn)行實時定位，提高了手術(shù)的成功率。后來借助CT、MRI引導(dǎo)，發(fā)展出立體定向技術(shù)，并逐漸應(yīng)用于治療腦出血。立體定向手術(shù)借助CT、MRI引導(dǎo)可精確地穿刺及抽吸血腫，可置管引流，術(shù)后還可以使用尿激酶血腫腔內(nèi)注射溶解及引流殘余血腫。立體定向手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，可在局麻下進(jìn)行，比較適合深部小血腫、已經(jīng)穩(wěn)定的腦內(nèi)血腫。立體定向手術(shù)也有不足之處，術(shù)中穿刺抽吸血腫有誘發(fā)新的出血的風(fēng)險；術(shù)中無法徹底清除血腫，需術(shù)后引流血腫，效果緩慢，另外注射尿激酶溶解血腫使顱內(nèi)感染風(fēng)險相對增大，所以選用此手術(shù)方法一定要嚴(yán)格把握手術(shù)指證。腦室內(nèi)出血或腦出血破入腦室由于血腫位于腦室內(nèi)，腦室是腦脊液循環(huán)通路的一部分，手術(shù)多采用側(cè)腦室穿刺體外引流術(shù)，術(shù)后結(jié)合溶栓藥物(尿激酶或組織纖溶酶原激活物等)進(jìn)行腦室內(nèi)注射，多能取得較好的療效。雙側(cè)腦室出血鑄型者可考慮行開顱腦室內(nèi)血腫清除術(shù)。3.4神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)ADDINNE.Ref.{7E1B6061-5484-4624-94BA-1057516672DB}[13]Auer等最早使用硬質(zhì)內(nèi)鏡，在B超引導(dǎo)下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)，并報道了一組關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)與內(nèi)科治療相比較的隨機對照研究，結(jié)果顯示，6個月時外科組的病死率為42％，明顯低于內(nèi)科組的70％(P<O．001)，方法主要有神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療和神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血兩種。①神經(jīng)內(nèi)鏡輔助鎖孔手術(shù)治療高血壓腦出血：借助神經(jīng)內(nèi)鏡良好的光源術(shù)者可獲得滿意的照明和清晰的圖像，這樣更利于清除血腫和止血，減少損傷。②神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血：就是以神經(jīng)內(nèi)鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合導(dǎo)航和B超定位技術(shù)進(jìn)行血腫清除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡在直視下操作清除血腫，損傷小，一般不傷及血腫腔壁。不足之處是手術(shù)空間術(shù)野狹小，術(shù)中內(nèi)鏡操作通道只通過一種手術(shù)器械，如遇較大的出血術(shù)中止血困難。內(nèi)鏡手術(shù)目前由于手術(shù)設(shè)備尚無法滿足神經(jīng)外科手術(shù)操作的要求，該手術(shù)方法處于發(fā)展中，目前較多用于輔助完成手術(shù)及腦室內(nèi)手術(shù)。但內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展前景廣闊，隨著設(shè)備的發(fā)展將來有可能成為微創(chuàng)神經(jīng)外科領(lǐng)域的一門主要技術(shù)。3．5神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)近幾年神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及設(shè)備被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域。神經(jīng)外科醫(yī)生將ADDINNE.Ref.{93CEC39B-9D1A-4919-9A77-8B3C5B7C9463}[14]神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備用于輔助手術(shù)治療高血壓腦出血取得了一定的療效。神經(jīng)導(dǎo)航為無框架式導(dǎo)航，將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，對血腫定位準(zhǔn)確，但術(shù)中有漂移效應(yīng)。神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備價格昂貴，其目前在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用僅限于定位，功能單一，術(shù)中實時B超定位完全可以替代，所以此法目前在高血壓腦出血手術(shù)治療中的作用有待觀察。高血壓腦出血的手術(shù)方法因設(shè)備的發(fā)展已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，神經(jīng)外科醫(yī)生可以選擇骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)、立體定向技術(shù)等進(jìn)行血腫清除，損傷也逐步減少，微創(chuàng)治療的理念已深入人心。但外科手術(shù)對高血壓腦出血的治療作用仍存在爭議。對剔除CT時代之前的隨機對照研究進(jìn)行匯總分析后，顯示手術(shù)干預(yù)有改善轉(zhuǎn)歸的趨勢ADDINNE.Ref.{4E672961-392B-4219-8910-6B1BA1C265A7}[15,16]，但無顯著性差異。因此，仍然需要臨床試驗研究進(jìn)一步證明外科手術(shù)在治療高血壓腦出血中的效果，目前國內(nèi)正在進(jìn)行一項大規(guī)模、多中心治療高血壓腦出血研究。縱觀高血壓腦出血治療多年的進(jìn)展，主要為手術(shù)方式的改進(jìn)，使手術(shù)對腦組織的創(chuàng)傷減少，改善了治療效果，將來的進(jìn)展可能會在神經(jīng)內(nèi)鏡及機器人輔助手術(shù)方面。但高血壓腦出血仍以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率在威脅人類，根本原因主要是對高血壓腦出血引起的原發(fā)及繼發(fā)神經(jīng)損傷無法修復(fù)。神經(jīng)生物醫(yī)學(xué)是目前國際、國內(nèi)研究的熱門領(lǐng)域，相關(guān)的研究包括神經(jīng)損傷修復(fù)、神經(jīng)細(xì)胞再生、神經(jīng)干細(xì)胞、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等，相信隨著神經(jīng)生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高血壓腦出血的治療效果必將取得重大進(jìn)展。ADDINNE.BibReferences:[1]. 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