備課筆記 內(nèi)科學(xué)

備課筆記

（內(nèi)科學(xué)?消化系統(tǒng)疾?。?/p>

教案（首頁(yè)）

第1次課授課時(shí)間：2007.3.26教案完成時(shí)間:2007.2.26

教課名稱：消化系統(tǒng)疾病年級(jí)：2003級(jí)專業(yè)層次：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

教師：許建明專業(yè)技術(shù)職稱：教授授課方式：大課學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)

授課題目（章、節(jié)）第三章胃炎第一節(jié)急性胃炎第二節(jié)慢性胃炎

基本教材：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)王吉耀主編

教學(xué)目的與要求

1.掌握急、慢性胃炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)

2.熟悉胃炎的病因、病理和防治原則

3.了解胃炎的流行病學(xué)

大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法

1.復(fù)習(xí)胃的解剖生理及其與胃病的關(guān)系（講解2張幻燈圖片，5分鐘）

2.急性胃炎概念、病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷、防治（25分鐘，2張胃鏡圖片）

3.慢性胃炎的病理特點(diǎn)、病因和發(fā)病機(jī)制（15分鐘，1張Hp圖片）

4.慢性胃炎的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷、治療（30分鐘，2張胃鏡圖片）

5.小結(jié)與課堂提問(wèn)（15分鐘）

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)

重點(diǎn)：1.急性糜爛出血性胃炎的病因、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)

2.慢性萎縮性胃炎的病理特點(diǎn)、確診依據(jù)、主要治療原則

難點(diǎn)：1.急性應(yīng)激導(dǎo)致胃黏膜損害的機(jī)制

2.幽門(mén)螺桿菌感染發(fā)病機(jī)制及其檢測(cè)方法

復(fù)習(xí)思考題

1.何謂急性糜爛出血性胃炎、Curling潰瘍、Cushing潰瘍？

2.如何識(shí)別和診治急性糜爛出血性胃炎？

3.慢性萎縮性胃炎可并發(fā)哪些癌前病變？

4.慢性胃炎的確診方法是什么？有哪些征象？

5.慢性胃炎的主要病因是什么？如何檢測(cè)？

自學(xué)內(nèi)容

第一章消化系統(tǒng)疾病總論

參考書(shū)籍和文獻(xiàn)

1.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《病理解剖學(xué)》

2.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《臨床診斷學(xué)》

實(shí)施情況及分析

教案續(xù)頁(yè)

基本內(nèi)容輔助手段和

時(shí)間分配

胃的解剖生理及其與胃病的關(guān)系：講解2張幻

胃的分區(qū)、結(jié)構(gòu)、黏液/黏膜屏障、四種胃黏膜細(xì)胞的生理功能。胃炎和燈圖片，5分

消化性潰瘍的病變部位及其并發(fā)癥的病理解剖特點(diǎn)鐘）

急性胃炎（acutegastritis）

概念

?各種原因引起的胃黏膜急性炎癥3分鐘

?病變范圍不一，組織學(xué)特點(diǎn)是黏膜固有層以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

?黏膜有充血、水腫、糜爛、出血等改變

?急性糜爛出血性胃炎：胃黏膜以糜爛、出血為主。

?糜爛：胃黏膜破損不超過(guò)黏膜肌層。

?出血：黏膜下或黏膜內(nèi)血液外滲而無(wú)黏膜上皮破壞。

病因外因與內(nèi)因

1.急性感染與病原體毒素7分鐘

2.化學(xué)因素：藥物（NSAID,皮質(zhì)激素、鐵劑、氯化鉀、抗生素、抗腫瘤藥），

乙醇，膽汁反流

3.物理因素：過(guò)冷，過(guò)熱，辛辣，胃內(nèi)異物，留置胃管等

4.應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重臟器疾病（敗血癥、腎衰MOF），休克，大手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)

傷，精神心身應(yīng)激，大面積燒傷（Curling潰瘍），中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

(Cushing潰瘍)

臨床表現(xiàn)

1.不同原因所致的急性胃炎臨床表現(xiàn)不一，但都有發(fā)病急、病程短的特點(diǎn)5分鐘

2.消化不良癥狀：上腹痛，飽脹，曖氣，反酸，食欲減退

3.嘔血和/黑便

4.體征可有上腹輕壓痛，偶有急性腹膜炎體征

診斷

1.有病因可循，發(fā)病急，病程短暫，排除其他急腹癥，可作出急性胃炎的

初步診斷5分鐘，講解

2.嘔血和（或）黑便者，伴有服藥或急性應(yīng)激時(shí)，，急診胃鏡檢查（出血后2張胃鏡圖

24-48小時(shí)內(nèi)）可明確診斷急性糜爛出血性胃炎。胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜多發(fā)片

糜爛、出血灶和黏膜水腫。

3.考慮急性化膿性胃炎或胃腸穿孔時(shí)不宜胃鏡檢查

治療

1.祛除病因

2.對(duì)癥治療

3.治療上消化道出血3分鐘

4.化膿性胃炎應(yīng)及時(shí)手術(shù)

重點(diǎn)應(yīng)掌握的問(wèn)題

1.急性胃炎的診斷要點(diǎn)

2.急性糜爛出血性胃炎病因、臨床表現(xiàn)、診治原則

2分鐘

慢性胃炎(chronicgastritis)

定義

胃黏膜的慢性炎癥性改變

以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為主

胃黏膜炎性病變從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū),繼之腺體萎縮2分鐘

病因

1.幽門(mén)螺旋桿菌(Helicobacterpylori,Hp)最主要病因

2.自身免疫:特殊的發(fā)病機(jī)制

3.十二指腸液反流:幽門(mén)括約肌松弛等所致

4.其他因素:老年人、殘胃、H，濃度明顯升高、慢性右心衰、門(mén)脈高壓、尿3分鐘

毒癥、飲酒等

Hp導(dǎo)致胃黏膜損傷的機(jī)制

1.鞭毛和黏附素有助于Hp穿過(guò)黏液和定植胃黏膜

2.尿素酶分解尿素產(chǎn)生的氮能保持細(xì)菌周?chē)闹行原h(huán)境和引起細(xì)胞損傷

3.空泡毒素(VacA)蛋白引起細(xì)胞損傷，其細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白5分鐘，講解

引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)1張Hp圖片

4.菌體胞壁LewisX,LewisY抗原引起自身免疫反應(yīng)

病理

1.慢性淺表性胃炎炎性細(xì)胞浸潤(rùn)局限于胃小凹和黏膜固有層的表層，腺體

完整無(wú)損。

2.慢性萎縮性胃炎黏膜、黏膜下層至全層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體破壞、萎

縮、減少、消失。5分鐘，

3.全層黏膜炎炎性細(xì)胞向深處發(fā)展累及腺體區(qū)，但腺體基本保持完整。介

于兩者之間。

4.腸腺化生胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣，含杯狀細(xì)胞。

5.假性幽門(mén)腺化生胃體腺轉(zhuǎn)變成胃竇幽門(mén)腺。

6.不典型增生不典型的上皮細(xì)胞，核增大失去極性，黏膜結(jié)構(gòu)紊亂有絲分

裂增加，細(xì)胞異型。中度以上為癌前病變。重度=早期胃癌。

臨床表現(xiàn)

1.病程慢性遷延

2.大多無(wú)明顯癥狀，部分有消化不良癥狀

3.少數(shù)可有上消化道少量出血，A型胃炎可出現(xiàn)全身表現(xiàn)

5分鐘

慢性胃炎臨床分類(lèi)

A型胃炎和B型胃炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷

胃鏡和胃黏膜活檢是診斷慢性胃炎最可靠的診斷方法3分鐘，講解

1.淺表性胃炎：胃黏膜充血/水腫,紅白相間，以紅為主,黏液分泌增多，腺體1張表格

完整

2.萎縮性胃炎：胃黏膜蒼白/灰白色，紅白相間，以白為主，可有凹陷或顆粒5分鐘，講解2

狀小結(jié)節(jié),黏膜薄而透見(jiàn)血管紋,腺體減少或消失張胃鏡圖片

(慢性淺表

Hp檢測(cè)方法與評(píng)價(jià)性胃炎和

1.快速尿素酶試驗(yàn)：方便快速價(jià)廉，準(zhǔn)確率80%。慢性萎縮性

2.組織學(xué)檢查：直接觀察HpWarthinStarry,Giemsa染色，提高準(zhǔn)確率。胃炎）

3.尿素呼吸試驗(yàn)：deUBT,"CUBT）非侵入性，敏感性和特異性高，作為

根除治療后復(fù)查。

4.血清學(xué)檢查:普查篩選。5分鐘

5.細(xì)菌培養(yǎng)：特異性高，適用用于科研。

慢性胃炎的其它輔助檢查

1.X線飲餐檢查:一般無(wú)特異性，主要用于鑒別診斷

2.如懷疑A型胃炎,檢測(cè)血清抗壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體;并有惡性貧血時(shí)，

作血清維生素B12測(cè)定和維生素B12吸收試驗(yàn)

診斷

1.病史無(wú)特異性，但慢性遷延的病程可供參考3分鐘

2.胃鏡+胃粘膜活檢=確診

3.有必要確定有無(wú)Hp感染

治療原則

1.合理飲食，去除不利因素：避免刺激性食物、藥物，忌煙酒，多吃3分鐘

新鮮蔬菜水果，少吃鹽腌食物

2.對(duì)Hp感染引起的慢性胃炎活動(dòng)期,應(yīng)根除Hp治療

3.對(duì)未能檢出保Hp感染的慢性胃炎，應(yīng)分別針對(duì)NSAID、膽汁反流、胃

動(dòng)力異常等作相應(yīng)處理

4.CAG伴腸化及不典型增生：輕-中度：補(bǔ)充胡蘿卜素，維生素C,E,6分鐘

葉酸，鋅，硒等；中-重度：定期內(nèi)鏡隨訪；重度=早期胃癌，手術(shù)

治療。CAG癌變率現(xiàn)。

教案（首頁(yè)）

第2次課授課時(shí)間：2007.3.28教案完成時(shí)間：2007.3.2

教課名稱：消化系統(tǒng)疾病年級(jí):2003級(jí)專業(yè)層次：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

教師：許建明專業(yè)技術(shù)職稱：教授授課方式：大課學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

授課題目（章、節(jié)）第四章消《匕性潰瘍

基本教材：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)王吉耀主編

教學(xué)目的與要求

1.掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則

2.熟悉消化性潰瘍的鑒別診斷、并發(fā)癥

3.熟悉消化性潰瘍的藥物治療

4.了解消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制

大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法

1.消化性潰瘍的定義、流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)（45分鐘，2份臨床病例

及其將要探討的問(wèn)題）

2.消化性潰瘍的診斷方法、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、并發(fā)癥，課堂提問(wèn)和病例小結(jié)（45分鐘，3

張胃鏡圖片）

3.消化性潰瘍的一般治療、藥物治療、治療策略（45分鐘,2份臨床病例后續(xù)情況及其治療方

案,課堂提問(wèn)和病例小結(jié)）

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)

重點(diǎn)：1.消化性潰瘍的癥狀特點(diǎn)、并發(fā)癥、診斷和鑒別診斷要點(diǎn)

2.消化性潰瘍的藥物治療原則

難點(diǎn)：1消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制

2.根除幽門(mén)螺桿菌感染藥物治療方案及其治療策略

復(fù)習(xí)思考題

1.消化性潰瘍有哪三種主要病因？如何理解消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制？

2,性潰瘍的主要癥狀及其特點(diǎn)是什么？

3.如何識(shí)別和診斷消化性潰瘍?簡(jiǎn)述消化性潰瘍與胃癌、促胃液素瘤鑒別診斷要點(diǎn)？

4.消化性潰瘍有哪些重要并發(fā)癥？

5.對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍和Hp陰性潰瘍的藥物治療方案有何異同？列舉二種Hp根除治療方案?

自學(xué)內(nèi)容

第六章胃癌

參考書(shū)籍和文獻(xiàn)

1.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《病理學(xué)》

2.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《臨床診斷學(xué)》

實(shí)施情況及分析

教案續(xù)頁(yè)

基本內(nèi)容輔助手段和

時(shí)間分配

定義3分鐘

?消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍

?分為胃潰瘍（gastriculcerGu）和十二指腸潰瘍（duodenalulcerDu）

?潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)

?潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層，呈慢性復(fù)發(fā)過(guò)程

消化性潰瘍的流行病學(xué)3分鐘

1.常見(jiàn)病，發(fā)生率約10%

2.Du較Gu多見(jiàn)，二者之比為3：1

3.Du好發(fā)于青壯年，男性多見(jiàn)；GU平均發(fā)病年齡較Gu晚10歲

4.發(fā)作有季節(jié)性，多見(jiàn)于秋冬和冬春之交

消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制5分鐘

1.胃十二指腸具有一系列防御機(jī)制：黏液/碳酸氫鹽屏障，黏膜屏障，黏膜

血流量，細(xì)胞更新，前列腺素和表皮生長(zhǎng)因子

2.消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因子與

黏膜自身防御-修復(fù)因子之間失去平衡的結(jié)果(天平學(xué)說(shuō))

3.胃酸升高是DU的主要發(fā)病機(jī)制；胃黏膜防御修復(fù)因素減弱是GU的主要發(fā)

病機(jī)制

消化性潰瘍的病因3分鐘

1.幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染：最主要病因

2.非俗體抗炎藥(NSAID)：損傷胃黏膜的最主要藥物

3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸是潰瘍發(fā)生的決定因素

4.其他因素：遺傳、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激和心理因素、吸煙、刺激

性飲食、病毒感染

Hp感染與PU的關(guān)系3分鐘

1.消化性潰瘍患者中Hp感染率高

2.根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率

3.Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡

-Hp毒力因子對(duì)粘膜的損害

-Hp感染引起高促胃液素血癥，產(chǎn)生高胃酸

NSAID與PU的關(guān)系

1.NSAID可誘發(fā)PU、妨礙潰瘍愈合、增加潰瘍復(fù)發(fā)和出血.、穿孔等并發(fā)癥的3分鐘

發(fā)生率

2.NSAID與GU的關(guān)系更密切(GU25%,DU5%)

3.NSAID損傷胃腸黏膜除與藥物直接作用有關(guān)外，主要通過(guò)抑制前列腺素合

成

胃酸和胃蛋白酶的致病機(jī)制3分鐘

1.在探討消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制和治療措施時(shí)，主要考慮胃酸的作用

2.無(wú)酸罕有潰瘍，抑制胃酸分泌可使?jié)冇?/p>

3.DU患者胃酸分泌增多的因素

-PCM增多

-壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng)

-胃酸分泌的正常反饋機(jī)制發(fā)生缺陷

-迷走神經(jīng)張力增高

病理3分鐘

1.部位多在胃角和胃竇小彎側(cè)、球部前壁，大多單發(fā)，少數(shù)多發(fā)

2.形態(tài)圓型/橢圓型，直徑大于0.5cm,多在1.0~2.5cm,邊緣光整，底部潔凈。

活動(dòng)期覆蓋滲出物和/或出血，周緣充血水腫；愈合期轉(zhuǎn)為疤痕，使周?chē)つぐ?/p>

裳集中

3.深度超過(guò)黏膜肌層，可因病變進(jìn)展或反復(fù)發(fā)作，并發(fā)出血、穿孔、梗阻等

臨床病例（1.1）

1.男,30歲.2分鐘

2.反復(fù)上腹痛10年,每于餐前腹痛，餐后緩解

3.近1周持續(xù)上腹脹痛,嘔吐大量饃酸味宿食

4.體檢：消瘦，皮膚松弛，上腹膨隆、有振水聲和蠕動(dòng)波

臨床病例（2.1）

1.男,45歲.有關(guān)節(jié)痛史13年，長(zhǎng)期服用阿司匹林治療2分鐘

2.近12年，每于秋冬季節(jié)感覺(jué)上腹痛，多在餐后腹痛，至下次餐前緩解

3.近10天上腹痛復(fù)發(fā)，1天前糞便轉(zhuǎn)為黑色柏油狀，嘔出咖啡色液體約200ml，伴

有眩暈、出汗

4.測(cè)血壓80/60mmHg,心率120次/分，鞏膜皮膚無(wú)黃染，腹部無(wú)壓痛，肝脾未觸

及，腹部移動(dòng)性濁音陰性

需要進(jìn)一步探討的問(wèn)題？1分鐘

1.這二位患者的上腹痛特點(diǎn)有何異同之處？

2.這二位患者近期出現(xiàn)嘔吐和嘔血的原因分別是什么？

3.需要做哪些檢查證實(shí)診斷？

消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)2分鐘

主要癥狀是上腹痛

1.部位：上腹部，部位不很確定

2.性質(zhì)：鈍痛，脹痛，灼痛，饑餓樣痛

3.程度：一般可忍受，少數(shù)劇痛

4.體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定局限壓痛點(diǎn)

消化性潰瘍上腹痛特點(diǎn)5分鐘

1.慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作

2.發(fā)作呈周期性：有季節(jié)性,可因情緒不良或服NSAID誘發(fā)

3.發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性：疼痛與進(jìn)食關(guān)系有特定的規(guī)律

4.DU空腹痛或饑餓痛，多有夜間痛

疼痛一進(jìn)餐一緩解

5.GU餐后痛,少有夜間痛

進(jìn)餐一疼痛一疼痛緩解

消化性潰瘍的不典型表現(xiàn)2分鐘

1.部分患者可無(wú)癥狀，或以出血、穿孔為首發(fā)癥狀

1.部分患者腹痛無(wú)節(jié)律性，伴隨消化不良癥狀

2.有典型潰瘍痛癥狀者，可因出現(xiàn)并發(fā)癥而失去節(jié)律性

特殊類(lèi)型的消化性潰瘍5分鐘

1.無(wú)癥狀性性潰瘍：占15~35隊(duì)以老年人多見(jiàn)，不靠病史而靠胃鏡/飲餐診斷

2.老年人消化性潰瘍：癥狀不典型，胃體上部和巨大潰瘍多見(jiàn)

3.復(fù)合性潰瘍：胃和十二指腸均有潰瘍，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較高，但惡性機(jī)會(huì)較少

4.幽門(mén)管潰瘍：疼痛缺乏節(jié)律性;抗酸藥反應(yīng)差；易嘔吐或幽門(mén)梗阻

5.球后潰瘍：十二指腸球部以下潰瘍，易漏診;背部放射痛、夜間痛多見(jiàn)；

藥物治療反應(yīng)差，易出血

確診檢查方法

1.X領(lǐng)餐檢查（氣鋼雙重對(duì)比造影）：3分鐘

直接征象一腔外良性龕影

間接征象一局部壓痛、切跡、變形，激惹

安全，非侵入性

但精確性有限，誤診率20~3（?,缺乏組織學(xué)資料

2.胃鏡檢查和黏膜活檢：5分鐘，講解2

直觀、準(zhǔn)確、金標(biāo)準(zhǔn)張胃鏡檢查

可確定潰瘍分期、診斷上消化道出血圖片

鑒別良惡性潰瘍、檢測(cè)HP,

實(shí)驗(yàn)室檢查3分鐘

1.Hp檢測(cè)：同慢性胃炎

2.血清促胃液素測(cè)定：主要用于促胃液素瘤診斷

3.胃液分析：診斷PU意義小，主要用于輔助促胃液素瘤診斷

診斷要點(diǎn)2分鐘

1.典型病史是診斷PU的主要線索，但難以作出可靠診斷

2.確診依靠X線釧餐檢查和（或）胃鏡檢查，后者尤有診斷價(jià)值

2.需要確定有無(wú)HP感染和了解有無(wú)服用NSAID史

鑒別診斷5分鐘

1.與其他有上腹痛癥狀的疾病鑒別

?功能性消化不良:有賴于X線鋼餐和胃鏡檢查

?慢性膽囊炎和膽石癥：典型者右上腹痛與進(jìn)食油膩有關(guān)，并放射至背部，伴發(fā)

熱、黃疸。不典型者需借助B超或ERCP

2.排除其他病因的潰瘍

?胃癌：關(guān)鍵是胃鏡下多方位黏膜活檢，必要者可短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活

檢

?促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）特點(diǎn)：常表現(xiàn)多發(fā)、不典型部

位的難治性潰瘍。高胃酸，高促胃液素血癥（大于200pg/ml）

消化性潰瘍并發(fā)癥8分鐘

1.出血

?PU是上消化道出血最常見(jiàn)病因

?出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)

?典型的臨床表現(xiàn)為黑糞和/或嘔血

?危重征象是失血性循環(huán)障礙

?常有出血前腹痛，出血后腹痛消失征

?內(nèi)科治療一般有效，不能控制的急性大出血應(yīng)急診手術(shù)

2.穿孔

-急性穿孔（游離穿孔）：多發(fā)生于小彎及前壁，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎

-亞急性穿孔：穿入小網(wǎng)膜囊性腹膜炎-慢性穿孔（穿透性潰瘍）：

穿透到實(shí)質(zhì)臟器（肝，胰。脾）；

穿透至空腔臟器，形成屢管（膽總管，結(jié)腸，十二指腸）

3.幽門(mén)梗阻山DU和幽門(mén)管潰瘍引起

■暫時(shí)性梗阻潰瘍炎癥水腫和幽門(mén)痙攣造成。內(nèi)科治療

■永久性梗阻潰瘍瘢痕收縮所致。需外科手術(shù)治療

■癥狀上腹部脹滿不適，餐加重，嘔吐酸酵宿食，嚴(yán)重時(shí)水電酸堿平衡

紊亂

■體征上腹部振水音，胃逆蠕動(dòng)波，插胃管抽液量大于200毫升

4.胃癌

GU可發(fā)生癌變，發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率＜1%

高危人群長(zhǎng)期慢性GU史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者者

需在胃鏡下做多點(diǎn)活檢作病理檢查，及忖復(fù)查胃鏡，定期隨訪觀察

知識(shí)應(yīng)用

1.病例1上腹痛呈長(zhǎng)期節(jié)律性，有饑餓性上腹痛，附合DU的典型表現(xiàn)；近期出5分鐘，重

現(xiàn)嘔吐大量宿食提示并發(fā)幽門(mén)梗阻。需胃鏡檢查明確診斷復(fù)介紹上述2

2.病例2長(zhǎng)期上腹痛特點(diǎn)為餐后痛，符合GU的典型表現(xiàn)；近期嘔血黑糞伴眩暈，份病例后，應(yīng)

無(wú)肝硬化體征，提示潰瘍并發(fā)上消化道大量出血。應(yīng)做胃鏡檢查明確出血病用所學(xué)的知

因。長(zhǎng)期服用阿司匹林可能是導(dǎo)致GU和出血的病因識(shí)進(jìn)行病例

分析

接下來(lái)介紹如何制定消化性潰瘍防治方案的內(nèi)容

消化性潰瘍治療目的1分鐘

1.消除病因

2.緩解癥狀

3.愈合潰瘍

4.防止復(fù)發(fā)

5.避免并發(fā)癥

臨床病例（1.2）2分鐘

1.患者經(jīng)胃腸減壓、抑酸治療、補(bǔ)充水電解質(zhì)和支持治療后，胃管引流液轉(zhuǎn)清，

生化檢查提示水電解質(zhì)平衡紊亂已糾正

2.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)球部變形，胃鏡勉強(qiáng)通過(guò)，球部前壁潰瘍，面積約IcmXlcm,

周緣充血水腫

3.胃竇活檢快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性

臨床病例(2.2)2分鐘

1.患者經(jīng)輸血和輸晶體液以及抑酸止血治療后，未再繼續(xù)嘔血黑便，血壓升至

120/70mmHg,心率降至80次/分

2.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃角潰瘍1.5cmX1.5cm,覆蓋陳舊性血痂,邊緣整齊

3.活檢快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性,病理診斷黏膜炎性改變

擬進(jìn)一步探討的問(wèn)題1分鐘

1.如何制定合理的近期治療方案？

2.如何預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)？

一般治療3分鐘

1.生活規(guī)律，避免勞累與精神緊張

2.定時(shí)進(jìn)食，避免刺激性食物

3.戒煙酒，慎用NSAID類(lèi)藥物

抗酸藥治療概況2分鐘

1.潰瘍的愈合(特別是DU)與抗酸治療強(qiáng)度和時(shí)間成正比

2.堿性抗酸藥可快速緩解疼痛，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療

3.抗膽堿藥哌侖西平和促胃液素受體拮抗藥丙谷胺治療潰瘍療效不夠理想

4.常用的抑酸藥有H2RA和PPI兩大類(lèi)，是治愈潰瘍的主要藥物

H2—受體拮抗劑(壓-receptorantagonistsH2RA)2分鐘

1.從70年代以來(lái)，相繼問(wèn)世的HzRA有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、

羅沙替丁

2.作用機(jī)制為抑制組織胺對(duì)壁細(xì)胞的泌酸作用，但對(duì)于膽堿能神經(jīng)和胃泌素介

導(dǎo)的餐后胃酸分泌影響小。

3.療程與療效：DU4-6周，GU8T2周，治愈率290%

幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用比較1分鐘，列表

西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁抑酸相對(duì)強(qiáng)度、等效劑比較

量、每日治療常用劑量和維持劑量

%RA的副作用1分鐘

1.一般不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、幻覺(jué)、皮疹、白細(xì)胞減少、一過(guò)性血清轉(zhuǎn)氨酶

或肌酊升高。

2.西米替丁及雷尼替丁能使血催乳素水平升高，致男性乳房發(fā)育，前者還有抗

雄激素作用，抑制男子性腺功能。

質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitorsPPI)3分鐘,列

1.PPI抑制胃酸分泌作用比也RA更強(qiáng)，且作用持久表比較四種

2.作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶一H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失PPI的用法與

去活性；待新的H+K+ATP生成后,壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能用量

3.奧美拉哇、蘭索拉哇、潘托拉喋、雷貝拉哇的用法與用量

4.副作用：少見(jiàn)、輕微、短暫。長(zhǎng)期使用可引起高胃液素血癥

胃黏膜保護(hù)劑的作用3分鐘

硫糖鋁:可黏附覆蓋潰瘍面,促進(jìn)內(nèi)源性PG合成和刺激EGF分泌,主要不良反應(yīng)

是便秘

枸椽酸鈕鉀:兼有較強(qiáng)的抗HP作用,可致舌苔發(fā)黑,大便變黑,不宜連續(xù)長(zhǎng)期服

用

米索前列腺素:兼有抑酸和增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)作用，易致腹瀉,可引起宮縮

根除Hp藥物治療4分鐘

1.治療指征:對(duì)于即感染陽(yáng)性的PU,不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論

有無(wú)并發(fā)癥，均需抗Hp治療（國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)）

2.預(yù)期療效:可使大多數(shù)患者完全達(dá)到治療目的

國(guó)內(nèi)推薦的治療方案

1.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素：

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素500mg+阿莫西林lOOOmg,bidX1周

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林1000mg+甲硝畔400mg,bidX1周

PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝哇400mg,bidX1周

2.鋸劑+兩種抗生素：

鈕劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林500mg+甲硝哇400mg,bidX2周

鈿劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素500mg+甲硝陛400mg,bidX2周

鋸劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素250mg+甲硝嚏400mg,bidX1周

二種治療方案比較2分鐘

1.PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案中，PPI可提高胃內(nèi)PH值，增強(qiáng)其他抗菌藥物的作用，

具有高效（HP根除率＞90%）、短程的優(yōu)點(diǎn)，但治療費(fèi)用較高

2.娜劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)方案中，銹劑兼有殺滅Hp和保護(hù)胃粘膜作用，與其他抗菌

藥物協(xié)同根除HP。HP根除率＞8（?,副反應(yīng)較大

如何選擇根除HP治療方案3分鐘

1.根據(jù)病情：活動(dòng)性消化性潰瘍疼痛癥狀明顯時(shí)，選用抗酸分泌劑為基礎(chǔ)的方

案

2.以療效為主：選擇的抗生素中包含克拉霉素，可使HP根除率提高10%—20%,

療程為1周

3.考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題：可用H/RA替代PPI,或選擇價(jià)格便宜的抗生素，如甲稍晚、替

硝畔、吠喃唾酮、阿莫西林等

4.根除治療失敗者：可用PPI、鋸劑合并二種抗菌藥物的四聯(lián)療法，并酌情更換

敏感的藥物或適當(dāng)增加抗生素的劑量與療程

根除HP治療后是否繼續(xù)抗?jié)冎委煟?分鐘

1.尚未統(tǒng)一意見(jiàn)

2.采用高效治療方案而潰瘍面積不大時(shí)，單一抗HP治療1-2周就可使活動(dòng)性潰瘍

有效愈合

3.若根除方案療效稍低、潰瘍面積較大、抗HP治療結(jié)束時(shí)患者癥狀耒緩解或近

期有出血等并發(fā)癥，應(yīng)繼以抑酸藥治療2-4周

抗Hp治療后復(fù)查問(wèn)題2分鐘

1.抗Hp治療后，確定Hp是否根除的實(shí)驗(yàn)應(yīng)在治療完成后4周以上進(jìn)行

2.接受高效抗Hp方案（根除率＞90%）治療的大多數(shù)DU患者，無(wú)必要進(jìn)行證實(shí)Hp

根除實(shí)驗(yàn)

3.難治性潰瘍或有并發(fā)癥史的DU,應(yīng)確定Hp的根除

4.胃潰瘍患者，應(yīng)在治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)間作胃鏡和即復(fù)查。

5.經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療仍有頑固性消化不良癥狀的患者，，亦應(yīng)確定Hp是否根除

NSAID潰瘍防治問(wèn)題2分鐘

1.盡可能暫?；驕p少NSAID劑量,并檢測(cè)HP感染和進(jìn)行根除治療

2.若未能終止NSAID治療,應(yīng)選用PPI治療

3.既往有PU病史或有嚴(yán)重疾病、高齡者，在服用NSAID時(shí)，可預(yù)防性服用PPI或

米索前列素，標(biāo)準(zhǔn)劑量H2RA無(wú)預(yù)防作用

潰瘍復(fù)發(fā)預(yù)防問(wèn)題3分鐘

1.盡量除去影響潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，如HP感染、服用NSAID、吸煙等；排除促

胃液素瘤的可能

2.確定HP是否真正根除，排除檢測(cè)假陰性和治療失敗的有關(guān)因素

3.預(yù)防復(fù)發(fā)的重點(diǎn)對(duì)象是：有并發(fā)癥的潰瘍和難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾

病者

4.根除HP治療與維持治療互補(bǔ)，才能更有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥

5.維持治療一般多用H?RA,標(biāo)準(zhǔn)劑量半量每晚睡前頓服，或奧美拉哇10mg/d,

或20111g2—3次/周

6.維持治療時(shí)間酌情而定，一般3—6月，長(zhǎng)者1—2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間

消化性潰瘍的手術(shù)適應(yīng)癥2分鐘

1.大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效

2.急性穿孔

3.疤痕性幽門(mén)梗阻

4.內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍

5.胃潰瘍疑有癌變

知識(shí)應(yīng)用5分鐘，重

1.積極控制梗阻和出血的并發(fā)癥，如幽門(mén)梗阻為持久性或出血復(fù)發(fā)難以控制，復(fù)介紹上述2

需要手術(shù)治療份病例后，應(yīng)

2.在指導(dǎo)病人改變生活方式同時(shí)，采用PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗Hp治療1-2周用所學(xué)的知

3.由于患者出現(xiàn)并發(fā)癥，在根除HP后應(yīng)采用H2RA或PPI半量維持治療3個(gè)月以上識(shí)進(jìn)行病例

4.在病例2中，應(yīng)勸告患者停用NSAID,若必須使用，應(yīng)減少至最小有效劑量分析

小結(jié)5分鐘

1.消化性潰瘍發(fā)生機(jī)制符合天平學(xué)說(shuō)，應(yīng)特別注重分析即感染、NSAID損傷和胃

酸胃蛋白酶的致病作用

2.PU的主要癥狀是上腹痛，具有長(zhǎng)期性、周期性、節(jié)律性的臨床特點(diǎn)。

3.PU確診依賴胃鏡和/或X線饃餐檢查，同時(shí)需明確有無(wú)Hp感染、排除其他疾病

可能、重視并發(fā)癥的診治

4.對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍，先抗Hp治療，繼后再酌情給予抑酸治療

5.對(duì)Hp陰性潰瘍，在消除其他病因基礎(chǔ)上，給予抑酸劑和/或黏膜保護(hù)劑治療，

DU療程為4-6周，GU為6-8周

6.根據(jù)具體情況，決定是否進(jìn)行維持治療

7.內(nèi)科治療無(wú)效和/或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)考慮手術(shù)治療

教案（首頁(yè)）

第3次課授課時(shí)間:2007.3.30教案完成時(shí)間:2007.3.12

教課名稱：消化系統(tǒng)疾病年級(jí)：2003級(jí)專業(yè)層次：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

教師：許建明專業(yè)技術(shù)職稱：教授授課方式：大課學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)

授課題目（章、節(jié)）第十九章第節(jié)急性胰腺炎

基本教材：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)王吉耀主編

教學(xué)目的與要求

1.掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)

2.熟悉急性胰腺炎的病理分型、鑒別診斷和防治原則

3.了解急性胰腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制

大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法

1.急性胰腺炎的炎概念、病因和發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)（15分鐘，1張胰腺圖片）

2.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷（45分鐘，2份臨床病例）

3.急性胰腺炎的治療（20分鐘）

4.小結(jié)與課堂提問(wèn)（10分鐘）

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)

重點(diǎn)：1.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、血清淀粉醐升高和診斷要點(diǎn)

2.急性胰腺炎的治療原則

難點(diǎn)：1.急性胰腺炎的分型、鑒別診斷

2.急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

復(fù)習(xí)思考題

1.重癥急性胰腺炎有那些臨床癥狀和體征？

2.血清淀粉的測(cè)定的臨床診斷意義？

3.急性胰腺炎的診斷要點(diǎn)是什么？需與哪些急腹癥鑒別？

4.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的治療原則？

小結(jié)

急性胰腺炎的主要臨床癥狀是急性上腹痛，如同時(shí)血清淀粉酶明顯升高，并排除其他急腹癥，

可作出臨床診斷。重癥急性胰腺炎臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥，需要早期識(shí)別和積

極防治。

參考書(shū)籍和文獻(xiàn)

1.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《病理學(xué)》

2.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《臨床診斷學(xué)》

3.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《外科學(xué)》

實(shí)施情況及分析

教案

基本內(nèi)容輔助手段和時(shí)

間分配

急性胰腺炎（Aacutepancreatitis）

急性胰腺炎的概念、病因和發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)15分鐘,1張胰

概念腺圖片，1張急

1.是胰能在胰腺內(nèi)被激活引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥性胰腺炎發(fā)病

2.為消化系常見(jiàn)急腹癥之一，可累及胰腺周?chē)M織以及遠(yuǎn)處器官及系統(tǒng)機(jī)制示意圖

3.本病可以是輕微的自限性疾病，嚴(yán)重的可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡

病因和發(fā)病機(jī)理

1.常見(jiàn)病因膽道疾病、大量酗酒、暴飲暴食

2.膽道疾病最常見(jiàn)病因膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)、感染

-共同通道學(xué)說(shuō)膽道梗阻/括約肌痙攣，膽管壓力升高，膽汁反流入

胰管

-Oddi氏括約肌松弛十二指腸內(nèi)容物反流入胰管

-膽道胰腺共同的淋巴管細(xì)菌毒素、膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷

脂經(jīng)過(guò)交通支進(jìn)入胰腺

3.胰管阻塞胰管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤

-胰腺管流出道梗阻，胰管壓力增高，胰管破裂和胰液外溢入胰腺實(shí)質(zhì)

4.酗酒和暴飲暴食

-乙醇可致胰腺外分泌增加，大量飲酒刺激Oddi氏括約肌痙攣，十二指

腸乳頭水腫，胰液排出受阻

-酗酒者易引起胰液蛋白沉淀，蛋白栓子阻塞胰管

-暴飲暴食引起胰液分泌旺盛，十二指腸乳頭水腫，括約肌痙攣，胰管

壓力增高

5.手術(shù)與創(chuàng)傷

6.內(nèi)分泌與代謝障礙

7.感染

8.藥物

病理生理（圖示發(fā)病機(jī)制）

病理

1.水腫型占90%

-胰腺腫大、水腫、質(zhì)脆

2.出血壞死型

-胰腺腫大質(zhì)硬、腺泡及脂肪壞死、血管出血、壞死為特點(diǎn)

-假性囊腫、膿腫、腹膜炎、胸膜炎、ARDS.DIC

提問(wèn)

1.急性胰腺炎有哪些主要病因？

2.急性胰腺炎的主要病理類(lèi)型及其特點(diǎn)

急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷

臨床表現(xiàn)

1.常在暴飲暴食或飲酒后發(fā)生45分鐘,先顯示

2,水腫型2份臨床病例

-癥狀輕，自限性，病程1周（輕型、重型急

3.出血型

-癥狀重，進(jìn)展快性胰腺炎）

-多種并發(fā)癥，可致死亡

-病程2—3周

4.癥狀

-腹痛為首發(fā)的特征性表現(xiàn)

■部位：中上腹并放射至腰背部，少數(shù)放射下腹部或肩部

■性質(zhì)：突發(fā)的、劇烈的（刀切樣，毀滅樣、絞痛）數(shù)小時(shí)后疼痛

達(dá)到高峰并呈持續(xù)性

■體位：前傾坐位或屈膝側(cè)臥位

-惡心、嘔吐

-腹脹

-發(fā)熱

—低加壓或休克

-水電酸堿失衡脫水，代酸，低鉀，低鈣

-呼衰/ARDS

-急性腎衰

-胰性腦病

5.體征

-水腫型上腹壓痛，無(wú)腹肌緊張

-出血型

■Pt、BPJ、Tt

?上腹部壓痛、肌緊張、反跳痛

?腹脹如鼓、腸鳴音I、腹水征陽(yáng)性

■脅腹部瘀斑（Grey-Turner征Gullen征）

并發(fā)癥

1.局部并發(fā)癥

-胰腺膿腫發(fā)生在出血壞死性胰腺炎起病2-3周后，臨床表現(xiàn)為高熱、腹

痛、上腹腫塊、毒血癥狀

-胰腺假性囊腫發(fā)生于發(fā)病3—4周后

2.全身并發(fā)癥

-消化道出血

-敗血癥

-多臟器功能衰竭急性腎功能哀竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力哀竭、

胰性腦病

-慢性胰腺炎

—糖尿病

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.WBCt

2.血清淀粉酶

-超過(guò)正常值5倍一確診

-起病后6—8小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)開(kāi)始下降

-淀粉前升高還可見(jiàn)于其他急腹癥，但一般不超過(guò)正常值2倍

-血淀粉酶升高程度與病情輕重并不一致，急性水腫型可以明顯升高，

而出血壞死型可正?；蚪档?/p>

3.尿淀粉酶

-尿淀粉酶在發(fā)病后8—12小時(shí)開(kāi)始升高，維持時(shí)間較長(zhǎng)，連續(xù)增高時(shí)間

可達(dá)1—2周，適用于就診較晚的病例

-正常尿淀粉酶為80-300蘇氏單位/小時(shí)，超過(guò)300單位/小時(shí)有診斷

價(jià)值

4.胰原性胸腹水的淀粉的含量明顯增高。

5.血清脂肪酶

-正常值小于L5U

-常在病后24—72小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)7-10天

-對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價(jià)值

6.淀粉的肌酎清除率比值（CAm/CCr）急性胰腺炎時(shí)腎臟對(duì)血清淀粉酶清除

率增高而對(duì)肌酎清除率無(wú)改變。CAm/CCr的正常值不超過(guò)5%

7.血清正鐵血白蛋白急性胰腺炎時(shí)，血中胰蛋白酶活力升高，同時(shí)分解血

紅蛋白產(chǎn)生正鐵血紅素，與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白，故血中正鐵血白

蛋白常為陽(yáng)性。本項(xiàng)檢測(cè)最早在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)即可呈陽(yáng)性，于4—6天達(dá)

高峰，但假陽(yáng)性多，價(jià)值有限

8生化檢查

二血糖升高多為暫時(shí)性。其發(fā)生與胰島細(xì)胞破壞，胰島素釋放減少，胰

高血糖素增加及腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)

-血清膽紅素升高

-谷草轉(zhuǎn)氨酶升高

-血鈣降低發(fā)生在出血壞死型，低于1.75mmol/L則提示預(yù)后不良

9.X線腹部平片

-可觀察有無(wú)腸麻痹，并有助于排除其他急腹癥

10.B超檢查

-觀察有無(wú)膽結(jié)石、胰腺的大小和形態(tài)，并對(duì)發(fā)現(xiàn)腹水、胰腺膿腫、假

性囊腫頗有幫助

11.CT檢查

-對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重程度、附近器官的累及和鑒別水腫性和壞死型有重要

意義

-兔鑒別急性重型胰腺炎和其他嚴(yán)重急腹癥最有效手段

診斷

1.輕型

-病前有飽餐等誘因

-典型的臨床表現(xiàn)：腹痛、惡心、嘔吐、上腹部壓痛、無(wú)腹肌緊張

-血淀粉酶升高大于5倍

2重型在此基石出卜

「持續(xù)劇烈的腹痛：腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛

-可有休克、血性腹水、低血鈣、氮質(zhì)血癥、高血糖

-CT發(fā)現(xiàn)胰腺出血壞死灶

鑒別診斷

1.消化性潰瘍急性穿孔

2.膽石癥和急性膽囊炎

3.急性腸梗阻

4.心肌梗死

治療

1.一般治療

-重癥監(jiān)護(hù)

20分鐘

?T、P、R、BP、尿量

■腹部體征

■血尿淀粉酶

-抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)

■積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)以維持有效血循環(huán)量

■休克者加用升壓藥物，酌情予以輸全血或血漿代用品

2.解痙止痛

-解痙藥阿托品、654-2肌注

-度冷丁防止Oddi氏括約肌痙攣?lái)毰c解痙藥和用

3.抑制和減少胰酶分泌

-禁食/胃腸減壓

?食物及胃液進(jìn)入十二指腸可刺激胰腺分泌，故疼痛明顯的患者一般需

禁食1—3天，病情重者除延長(zhǎng)禁食時(shí)間外，還須胃腸減壓

-生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物

?抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成，減少Oddi括約肌痙攣

-質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和上受體拮抗劑（壓A）

?抑制胃酸分泌，間接減少胰酶分泌

4.抑制胰酶活性

-抑肽酶、氟尿喀咤、加貝脂

5.抗菌素

-選用對(duì)胰腺高滲透性的藥物

-奎諾酮類(lèi)、甲硝哇、泰能（亞安培南）、第三代頭抱霉素

6.腹膜透析療效不確切

7.糖皮質(zhì)激素重型，休克者

8.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）

-適用于老年不宜手術(shù)者，主要用于膽道急性減壓，引流和去除梗阻

9.中醫(yī)中藥清胰湯

10.外科治療近年主張盡量避免手術(shù)治療

~適應(yīng)癥：

診斷未明，疑有穿孔

胰腺膿腫，假性囊腫

膽道梗阻，黃疸加深

化膿性腹膜炎，內(nèi)科治療無(wú)效者

預(yù)后

1水腫型輕型

,一一周內(nèi)自限、恢復(fù)，預(yù)后好

2.出血壞死型重型

—病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率50%

教案（首頁(yè)）

第4次課授課時(shí)間：2007.4.2教案完成時(shí)間：2007.3.16

教課名稱：消化系統(tǒng)疾病年級(jí)：2003級(jí)專業(yè)層次：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

教師：許建明專業(yè)技術(shù)職稱：教授授課方式：大課學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

授課題目（章、節(jié)）第十六章肝硬化

基本教材：7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)科學(xué)王吉耀主編

教學(xué)目的與要求

1.掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和診斷要點(diǎn)

2.熟悉肝硬化的主要病因、鑒別診斷和防治原則

3.了解肝硬化的病理特點(diǎn)及其發(fā)展過(guò)程

大體內(nèi)容與時(shí)間安排、教學(xué)方法

1.肝硬化的概念、病因和發(fā)病機(jī)制、病理（15分鐘，2張肝硬化和門(mén)脈高壓幻燈圖片）

2.肝硬化臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥（45分鐘，1份臨床病例，1張腹水圖片）

3.肝硬化的輔助檢查、診斷、鑒別診斷（30分鐘，2張胃鏡圖片）

4.肝硬化治療與預(yù)后（30分鐘）

5.課堂提問(wèn)與小結(jié)（15分鐘）

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)

重點(diǎn)：1.失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、肝功能檢查

2.肝硬化診斷要點(diǎn)和腹水的治療原則

難點(diǎn)：肝硬化內(nèi)分泌紊亂和腹水的發(fā)生機(jī)制

復(fù)習(xí)思考題

1.失代償期肝硬化內(nèi)分泌紊亂有哪些臨床表現(xiàn)？

2.肝硬化門(mén)脈高壓有哪些臨床表現(xiàn)？

3.失代償期肝硬化可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？

4.肝硬化腹水的治療原則？

小結(jié)

肝硬化以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感

染等嚴(yán)重并發(fā)癥?？沙霈F(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、腹水、腹壁靜脈曲張、脾大、肝臟質(zhì)地變硬等重要體征,

常有長(zhǎng)期肝炎病毒感染或飲酒史，肝活檢發(fā)現(xiàn)假小葉形成是確診的依據(jù)。主要針對(duì)肝硬化腹水及

其并發(fā)癥進(jìn)行防治

參考書(shū)籍和文獻(xiàn)

1.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《病理學(xué)》

2.7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材《臨床診斷學(xué)》

實(shí)施情況及分析

教案續(xù)頁(yè)

基本內(nèi)容輔助手段和

時(shí)間分配

肝硬化（hepaticCirrhosis）

概述15分鐘，講解

1.是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病2張肝硬化和

2.以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)門(mén)脈高壓幻燈

3.晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥圖片

發(fā)病情況

1.是我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要死.亡原因之一

2.占內(nèi)科住院人數(shù)的4.3%T4.2%

3.發(fā)病高峰年齡在壯年35、48歲，男:女比例為3.6、8:1

病因

L病毒性肝炎（乙、丙、丁型）：是我國(guó)的最主要病因

2.酒精中毒：西方國(guó)家多見(jiàn)。

-長(zhǎng)期大量酗酒（每日攝入乙醇量80克達(dá)