醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)-使用總結(jié)_第1頁
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文檔簡介

醫(yī)療類事件類型(醫(yī)務(wù)科歸口事件為例)原有分類系統(tǒng)分類(自定義)醫(yī)技檢查事件醫(yī)療管理類醫(yī)療文件1.丟失;2.損壞;3.保存不當(dāng);4.無隱私保護(hù)1.患者身份識別錯誤;2.圍手術(shù)期評估不足;3.手術(shù)部位無標(biāo)識;4.手術(shù)部位標(biāo)識錯誤;5.管路滑脫管路事件暢管路脫落患者安全事件1.麻醉意外;2.麻醉評估不足;3.其他口腔診療類營養(yǎng)膳食類設(shè)施異常事件1.治療;2.患者死亡;3.病人的特殊病情報告;4.其他身份識別及查對事件醫(yī)患溝通事件發(fā)癥)發(fā)癥)醫(yī)技管理類手術(shù))醫(yī)技檢查類醫(yī)學(xué)檢驗類完善)輸血不當(dāng)誤;4.開錯患者;5.其他錯誤術(shù)后并發(fā)癥儲存不當(dāng)1.血袋破損;2.血液溶血或存在凝塊醫(yī)技檢查事件傳送不當(dāng)息不仔細(xì)核對不當(dāng)執(zhí)行不當(dāng)1.錯誤標(biāo)簽;2.黏貼錯誤;3.采集時間錯誤醫(yī)療處置事件醫(yī)用耗材類醫(yī)療器械及耗材相關(guān)事件臨床藥物試驗治安事件究相關(guān)事件新技術(shù)項目研究備注:可根據(jù)醫(yī)院需求自定義配置,適應(yīng)性強月份2018年歷史數(shù)據(jù)2019年系統(tǒng)上報(截止2019.04.10)上報人員上報人員123456789總計1111碎*4nmm患者姓名否[出者林金英,住院號件申清檢查TORCH,本應(yīng)包括巨細(xì)胸病毒抗體、弓形蟲抗件2018-10-0116:00左右收住入科行右膿骨腫瘤穿刺舌術(shù)中55mm切副閉合器壹留造口局部粘膜皮膚分離。無固定解牙脫落22號手術(shù)間藍(lán)頁。填報不良事件。手術(shù)類手SAC分證境計02件誠 于200*)簡患者信思者身份識臘決住納號/ウ號苔質(zhì),填服不典事件。手術(shù)類8發(fā)生級率取簡1次理理有+米處理原分析處理:多為大段文字描述,不具體,不利于根因分析,整原分析處理:多為大段文字描述,不具體,不利于根因分析,整系統(tǒng)分析報告:通過人、機、料、法、環(huán)根因分析,完成后自動生成魚骨患者宮頸痛9年余,多線1.腫瘤科所有入院新病人全部簽[醫(yī)務(wù)處2018-10-(值班醫(yī)已報告護(hù)理相關(guān)不良事件1級同意科室意見心不強,沒有仔細(xì)核對及無(警訊事1、責(zé)任心不強,沒仔細(xì)1、認(rèn)真做到三查同意科室意見[醫(yī)務(wù)處2018-10-入員無室接觸骨腫瘤較少,不了通與協(xié)助,建議涂建飛、無務(wù)學(xué)習(xí)無四級患者造口局部感染,未及時更換造口袋。[醫(yī)務(wù)處2018-10-無患者肺癌晚期、乏力,身囑家屬加強陪無無3假牙用鐵絲和石頭膠水固以后碰到假牙用固定的容易松動已報告護(hù)理相關(guān)不良事件可能發(fā)生原因的增曲和方法例記錄中的臨時報告結(jié)果無依據(jù)??赡馨l(fā)生原因采不適當(dāng)?shù)男畔⑷胛催_(dá)預(yù)期配置缺對腐人完整評估0t護(hù)理事件(2)壓力性損傷(2)8用血安全(1)其他(1)診療記錄事件(1)記錄內(nèi)容失實(1)后勤保障(1)停電停水(1)標(biāo)本相關(guān)(1)標(biāo)簽錯誤(1)醫(yī)患溝通事件(1)其他(1)其他事件(1)其他(1)腎臟內(nèi)科護(hù)理事件(3)跌倒/墜床(3)5藥品不良反應(yīng)(1)一般(1)公共安保(1)人身安全(1)用血安全(1)其他(1)4信息系統(tǒng)相關(guān)(1)未設(shè)置(1)管路事件(1)其他(1)其他事件(1)其他(1)醫(yī)患溝通辦未設(shè)置(4)4其他(2)3醫(yī)患溝通事件(1)拒絕繳納相關(guān)費用(1)門診部信息系統(tǒng)相關(guān)(3)未設(shè)置(3)3管路事件(2)管路脫落(2)3其他事件(1)其他(1)藥品不良反應(yīng)(2)未設(shè)置(1)3新的一般(1)職業(yè)暴露(1)接融暴露(1)院外壓瘡申報(1)未設(shè)置(1)2護(hù)理事件(1)壓力性損傷(1)其他(1)2醫(yī)患溝通事件(1)拒絕繳納相關(guān)費用(1)管路事件(1)管路脫落(1)2護(hù)理事件(1)跌倒/墜床(1)中西醫(yī)結(jié)合科藥品不良反應(yīng)(1)一般(1)2護(hù)理事件(1)跌側(cè)/墜床(1)醫(yī)患溝通事件(1)知情同意事件(1)1職業(yè)道德事件(1)服務(wù)態(tài)度事件(1)1護(hù)理事件(1)跌倒/墜床(1)1醫(yī)患溝通事件(1)其他(1)1護(hù)理事件(1)違反查對制度(1)1輸血不良反應(yīng)(1)發(fā)熱反應(yīng)(1)1藥品不良反應(yīng)(1)未設(shè)置(11他診療相關(guān)事件(1其他(1)1呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科院外壓瘡申報(1)未設(shè)置(1)1醫(yī)患溝通事件(1)其他(1)1用血安全(1)其他(1)1可可nnnt0m,7e.#mm7.,事件評,01900005()51,件mF吐e營語識201后it4護(hù)anF正1m))2n計

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