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(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
急性咳嗽病中醫(yī)臨床珞徑(住院)
路徑說(shuō)明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為上呼吸道感染或急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)
作的住院患者。
一、急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象
中醫(yī)診斷:第一診斷為急性咳嗽?。═CD編碼:BNF011)。
西醫(yī)診斷:第一診斷為上呼吸道感染(ICD—10編碼:J06.903)或急性支氣管炎(ICD-10編
碼:J20.904)或慢性支氣管炎急性發(fā)作(ICD70編碼:J44.101)。慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性
支氣管炎經(jīng)門(mén)診治療3?7天后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn),且血常規(guī)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)〈10X109/L、中性粒細(xì)胞
百分比<75%的患者進(jìn)入本路徑。
(二)診斷依據(jù)
1.疾病診斷
(1)中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》
(ZY/T001—94).
(2)西醫(yī)診斷:參照《咳嗽的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì),2009年).
2o證候診斷
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《急性咳嗽病中醫(yī)診療方案(試行)》。急
性咳嗽病臨床常見(jiàn)證候:
風(fēng)熱犯肺證
風(fēng)寒襲肺證
風(fēng)燥傷肺證
痰熱郁肺證
(三)治療方案的選擇
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《急性咳嗽病中醫(yī)診療方案(試行)》、中華中
醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXH/T4—2008)及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《咳嗽中醫(yī)診療專(zhuān)
家共識(shí)意見(jiàn)》(2011版)。
1.診斷明確,第一診斷為急性咳嗽?。ㄉ虾粑栏腥净蚣毙灾夤苎谆蚵灾夤苎准毙?/p>
發(fā)作)。
2。患者適合并接受中醫(yī)藥治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天.
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合急性咳嗽病(上呼吸道感染或急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作)
的患者。
2.有明確的感冒或呼吸道感染或慢性支氣管炎病史。
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
3o胸部X線未見(jiàn)明顯異常。
4.患者同時(shí)具有其他疾病,但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可
以進(jìn)入本路徑.
5o當(dāng)患者繼發(fā)或合并細(xì)菌感染,不進(jìn)入本路徑。
6o內(nèi)傷咳嗽患者不進(jìn)入本路徑。
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化.
(七)入院檢查項(xiàng)目
1o必需的檢查項(xiàng)目
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì);
(3)心電圖;(4)
胸部X線片。
2.可選擇的檢查項(xiàng)目:根據(jù)病情需要而定,如咽拭子檢查,痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、纖維支氣管
鏡檢查、鼻咽鏡檢查、鼻竇CT檢查、胸部CT檢查、24小時(shí)食管PH監(jiān)測(cè)、肺功能檢查、支氣管
舒張?jiān)囼?yàn)等.
(八)治療方法
1o辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
(1)風(fēng)熱犯肺證:疏風(fēng)清熱,宣肺止咳。
(2)風(fēng)寒襲肺證:疏風(fēng)散寒,宣肺止嗽。
(3)風(fēng)燥傷肺證:疏風(fēng)清肺,潤(rùn)燥止咳。
(4)痰熱郁肺證:清熱肅肺,豁痰止咳。2o
靜脈滴注、肌肉注射中成藥注射劑。
3.針灸治療。
4.拔罐、耳針等療法。
5.內(nèi)科基礎(chǔ)治療:臥床休息,對(duì)癥及支持治療。
6o護(hù)理:辨證施護(hù)。
(九)出院標(biāo)準(zhǔn)
咳嗽頻次減少、痰量少或無(wú),癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
(+)有無(wú)變異及原因分析
1.病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí),退出本路徑。
2o有原發(fā)慢性基礎(chǔ)疾病并加重,需要積極治療者,退出本路徑。
3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí),退出本路徑。
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
二、急性咳嗽病中醫(yī)臨床路徑住院表單
適用對(duì)象:第一診斷:第一診斷:急性咳嗽病(上呼吸道感染或急性支氣管炎或慢性支氣管炎急性發(fā)作)(TCD
編碼:BNF011、ICD-10編碼:J06.903或J20。904或J44.101)
患者姓名:性別:年齡:門(mén)診號(hào):住院號(hào):
發(fā)病時(shí)間:年」[_日_時(shí)住院日期:年_月_日出院日期:____年_月_日
標(biāo)準(zhǔn)住院EW14天實(shí)際住院日:天
____年—月_日____年—月_日
時(shí)間
(第1天)(第2?3天)
□詢問(wèn)病史與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房,根據(jù)病情調(diào)整治療方案
□中醫(yī)四診信息采集□中醫(yī)四診信息采集
要口進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷
診□完成首次病歷記錄和病程記錄□預(yù)防并發(fā)癥及診治
療□初步擬定診療方案□完善入院檢查
工口進(jìn)行實(shí)臉室檢查□病程記錄
作□密切觀察,防止病情變化
口與患者及家屬溝通病情及注意事項(xiàng)。
長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□內(nèi)科急性咳嗽病護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科急性咳嗽病護(hù)理常規(guī)
口分級(jí)護(hù)理、臥床口分級(jí)護(hù)理、臥床
□清淡飲食□清淡飲食
重□辨證服用中藥湯劑、中成藥□辨證服用中藥湯劑、中成藥
點(diǎn)□辨證靜滴中藥注射劑□辨證靜滴中藥注射劑
醫(yī)□其他治療□其他治療
囑
臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:
□完善入院檢查□處理異常檢查結(jié)果
□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)
□肝功能、腎功能、電解質(zhì)
□心電圖
□胸部X線
□入院宣教
主要□護(hù)理常規(guī)
□完成病人心理與生活護(hù)理
護(hù)理口安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
口安排各項(xiàng)檢查時(shí)間
工作□完成護(hù)理記錄
□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施□檜昭慶喝執(zhí)行診療護(hù)用措知
病情□無(wú)口有,原因:□無(wú)口有,原因:
變異1.1n
2o
記錄20
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
時(shí)間
(第4?13天)(第14天,出院日)
□上級(jí)醫(yī)師查房,確定出院日期□向患者交代出院后注意事項(xiàng),門(mén)診隨診
□完成病程記錄□開(kāi)具出院儲(chǔ)的學(xué)個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)監(jiān)床路徑
要口與患者及家屬溝通病情及治療方案□完成出院記錄
診□評(píng)估患者病情□通知出院
療□預(yù)防并發(fā)癥
X□初步評(píng)估療效、預(yù)后
作□確定下一步治療方案
□確定患者是否可以出院
長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:
□內(nèi)科急性咳嗽病護(hù)理常規(guī)□停止所以長(zhǎng)期醫(yī)囑
口分級(jí)護(hù)理、臥床
□清淡飲食臨時(shí)醫(yī)囑:
重
□折證服用中藥湯劑、中成藥
點(diǎn)□開(kāi)出出院醫(yī)囑
□辨證靜滴中藥注射劑□出院帶藥
工
□其他治療
作
臨時(shí)醫(yī)囑:
□檢查處理異常檢查結(jié)果
胸□復(fù)查血常規(guī)痹
口護(hù)理常規(guī)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)
I
心口完成護(hù)理記錄□送病人出院痛
□觀察并記錄病情變化
主要
1戶理□出院準(zhǔn)備及出院指導(dǎo)
病工作
病情□無(wú)口有,原因:口無(wú)口有,原因:
變異1o1o
汜錄2o2O
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
(慢性穩(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑(住院)
路徑說(shuō)明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,心絞痛分級(jí)為III級(jí)或IV級(jí)者(加
拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))的住院患者。
一、胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適應(yīng)對(duì)象
中醫(yī)診斷:第一診斷為胸痹心痛病(TCD編碼:BNX020)。
西醫(yī)診斷:第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛(ICDTO編碼:120.805),且心絞痛分級(jí)為川級(jí)
或IV級(jí)者(加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。
(二)診斷依據(jù)
1o疾病診斷
(1)中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、國(guó)家中醫(yī)
藥管理局的痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》(1995年)。
(2)西醫(yī)診斷:參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
南》.
(3)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):參照1972年加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).
2O證候診斷
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《胸痹心痛病(冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病)
中醫(yī)診療方案(試行)》.
胸痹心痛?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┳≡夯颊叩呐R床常見(jiàn)證候:
心痛發(fā)作期:
寒凝血瘀證
氣滯血瘀證
心痛緩解期:
氣虛血瘀證
氣滯血瘀證
痰阻血瘀證
氣陰兩虛、心血瘀阻證
(三)治療方案的選擇
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥}辦作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》及中華中醫(yī)
藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXH/T—2008)o
1.診斷明確,第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛,且心絞痛分級(jí)為川級(jí)或IV級(jí)者。
2?;颊哌m合并接受中醫(yī)治療.
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合胸痹心痛病(慢性穩(wěn)定性心絞痛)川級(jí)或IV級(jí)的患者。
2.患者同時(shí)具有其他疾病,比如高血壓、轆尿病等,但在住院期間不需特殊處理,也不影響
第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入本路徑.
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。
(七)入院檢查項(xiàng)目
1。必需的檢查項(xiàng)目
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血;
(2)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì);⑶心肌損
傷標(biāo)志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白、肌紅蛋白);
(4)凝血功能檢查;(5)
血壓、脈搏、心率;
(6)心電圖;
(7)胸部X線片;
(8)心臟彩色多普勒超聲;
(9)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖.
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
2.可選擇的檢查項(xiàng)目:根據(jù)病情需要而定,如24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、甲狀腺功能、B型尿鈉肽
(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脈CTA、經(jīng)顱多普勒超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心電
圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、靜息心肌核素顯像+負(fù)荷心肌核素顯像、腹部超聲等。
(八)治療方法
1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
(1)心痛發(fā)作期:
①寒凝血瘀證:活血散寒止痛。
②氣滯血瘀證:理氣活血止痛.
(2)心痛緩解期:
①氣虛血瘀證:益氣活血化瘀。
②氣滯血瘀證:理氣活血化瘀.
③痰阻血瘀證:祛痰活血化瘀。
④氣陰兩虛,心血瘀阻證:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。
⑤熱毒血瘀證:解毒活血化瘀。
20辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。
3.針灸治疔。
4o穴位貼敷。
5.其他適宜療法。
6.辨證施護(hù)。
(九)出院標(biāo)準(zhǔn)
1.病情穩(wěn)定,心痛、胸悶、氣短等主要癥狀明顯改善或消失,心絞痛分級(jí)屬于I級(jí)或II級(jí)
者。
2。沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。
3.制定具有中醫(yī)特色的個(gè)體化冠心病治療及二級(jí)預(yù)防方案。
(十)有無(wú)變異及原因分析
1o病情加重,需要延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用。
2.合并有急性腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者,需要特殊處理,導(dǎo)致住院
時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。
3o出現(xiàn)急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等嚴(yán)重
心血管并發(fā)癥,退出本路徑.
4.患者及其家屬在路徑實(shí)施過(guò)程中發(fā)生異議,導(dǎo)致該路徑無(wú)法正常實(shí)施,退出本路徑。
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
二、胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單
適用對(duì)象:第一診斷為胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛)(TCD編碼:BNX020、ICD—10編碼:120。805),
心絞痛分級(jí)為III級(jí)或IV級(jí)的患者。
患者姓名:性另4:年齡:歲門(mén)診號(hào):住院號(hào):
發(fā)病時(shí)間:年一月一日住院日期:_____年—月_日出院日期:年_^_日
標(biāo)準(zhǔn)住院EW14天實(shí)際住院日:天
_____年_月_日_____年_月_日
時(shí)間
(第1天)(第2?3天)
口詢問(wèn)病史與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房
□采集中醫(yī)四診信息□病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)
□中醫(yī)證候診斷□完善中醫(yī)四診信息
要□危險(xiǎn)性評(píng)估□完善中醫(yī)證候診斷
診□擬定初步中醫(yī)診療方案□完善中醫(yī)診療方案
療□完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄□完成病程記錄
工口開(kāi)展輔助檢查□完善入院檢查
作□密切觀察病情,必要時(shí)監(jiān)護(hù)口進(jìn)行健康宣教
□進(jìn)行健康宣教
□與家屬溝通,交代病情及注意事項(xiàng)
長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑
□胸痹病護(hù)理常規(guī)□完善中醫(yī)辨證選擇中藥湯劑或中成藥
□分級(jí)護(hù)理或靜脈注射液
□病重或病危通知□完善內(nèi)科基礎(chǔ)治療
□病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑
□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□完善入院檢查
□口服中藥湯劑□據(jù)病情選擇可選擇的檢查項(xiàng)目:
□靜點(diǎn)中藥注射液
□口服中成藥□甲狀腺功能
□內(nèi)科塞礎(chǔ)治療(按照西醫(yī)指南進(jìn)行)□B型尿鈉肽
重
臨時(shí)醫(yī)囑□超敏CRP
點(diǎn)
□必查項(xiàng)目:□血尿酸
醫(yī)
□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血口同型半胱氨酸
囑
□肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解□冠脈CTA
質(zhì)口冠脈造影
□心肌損傷標(biāo)志物□腹部超聲
口凝血檢查□經(jīng)顱多普勒超聲
□動(dòng)態(tài)血壓
□動(dòng)態(tài)心電圖
□心電圖
□胸部X線透視或胸部X線片
□心臟超聲
njt他提報(bào)病楮登埠后京M場(chǎng)日
□護(hù)理常規(guī)□規(guī)范護(hù)理方案
主要□完成護(hù)理記錄□根據(jù)病情和危險(xiǎn)性,實(shí)行分級(jí)護(hù)理
護(hù)理□分級(jí)護(hù)理
工作□觀察并記錄病情變化及治療過(guò)程
□配合監(jiān)護(hù)和急救治療
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
□靜脈抽血
病情□無(wú)口有,原因:□無(wú)口有,原因:
變異1o1.
1己錄2。2.
責(zé)任
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)臨床路徑(住院)
路徑說(shuō)明:本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性心力衰竭,心功能分級(jí)川級(jí)的慢性穩(wěn)定期的住院患
者。
一、心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
(一)適用對(duì)象
中醫(yī)診斷:第一診斷為心衰?。═CD編碼:BNX030)。
西醫(yī)診斷:第一診斷為慢性心力衰竭(ICD-10編碼:150.905).
(二)診斷依據(jù)
1.疾病診斷
(1)中醫(yī)診斷:參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》(陳可冀主編,北京醫(yī)科大學(xué)/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科
大學(xué)聯(lián)合出版社)。
(2)西醫(yī)診斷:參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年頒布的“慢性心力衰竭診斷和治療指南”、2009
年中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊(cè)》和Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.心力衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)方案。3.
疾病分期
(1)慢性穩(wěn)定期;
(2)急性加重期。
4o證候診斷
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診疔方案(試
行)》。
心衰?。孕牧λソ撸┞苑€(wěn)定期住院患者臨床常見(jiàn)證候:
心肺氣虛,血瘀飲停證
氣陰兩虛,心血瘀阻證
陽(yáng)氣虧虛,血瘀水停證
腎精虧損,陰陽(yáng)兩虛證
(三)治療方案的選擇
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《心衰病(慢性心力衰竭)中醫(yī)診療方案(試
行)》.
1o診斷明確,第一診斷為心衰病(慢性心力衰羯).
2.慢性穩(wěn)定期。
3.患者適合并接受中醫(yī)治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間《21天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1o第一診斷必須符合心衰?。孕牧λソ撸┑淖≡夯颊?。
2.慢性心力衰竭穩(wěn)定期的患者。
3.NYHA功能分級(jí)川級(jí)。
4?;颊咄瑫r(shí)具有其他疾病診斷,但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑
流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
5。合并合并嚴(yán)重心律失常,肝腎等重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者
不進(jìn)入本路徑。
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。
(七)入院檢查項(xiàng)目
1.必需的檢查項(xiàng)目
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);
(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能檢查;
(3)心電圖;(4)
胸部X線片;
(5)心臟彩超;
(6)B超(肝、膽、脾、胰、腎等);
(7)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖;
(8)6分鐘步行試臉.
注:根據(jù)臨床治療和療效判定需要出院前復(fù)查心電圖、心臟彩超、電解質(zhì)、肝腎功能和其
他出現(xiàn)異常的指標(biāo)。
2.可選擇的檢查項(xiàng)目:根據(jù)病情需要而定,如血?dú)夥治觥⒓♀}蛋白、心肌酶學(xué)、甲狀腺功
能、BNP(或NT-ProBNP)、地高辛血藥濃度等。
(八)治療方法
1o辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥(1)
心肺氣虛,血瘀飲停證:補(bǔ)益心肺,活血化瘀。(2)氣
陰兩虛,心血瘀阻證:益氣養(yǎng)陰,活血通脈。
(3)陽(yáng)氣虧虛,血瘀水停證:益氣溫陽(yáng),化瘀利水。
(4)腎精虧損,陰陽(yáng)兩虛證:填精化氣,益陰通陽(yáng)。
2。辨證論治選擇中藥注射液靜脈滴注“
3o中醫(yī)特色治療:根據(jù)病情需要選擇各專(zhuān)科臨床驗(yàn)證有效的特色療法,如:
(1)心衰綜合康復(fù)療法
(2)足浴療法
4o基礎(chǔ)治療:積極控制危險(xiǎn)因素和合并癥,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等,參照中華醫(yī)
學(xué)會(huì)2007年頒布的“慢性心力衰竭診斷和治療指南”o
5.護(hù)理:辨證施護(hù)。
(九)出院標(biāo)準(zhǔn)
1o胸悶、氣喘、心慌等主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。
2。心功能好轉(zhuǎn)一級(jí)以上.
3.心電圖、EF、6分鐘步行試臉等指標(biāo)好轉(zhuǎn)。
(十)有無(wú)變異及原因分析
1.治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化,出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,需要延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,退出本路
徑.
2.合并有其他系統(tǒng)疾病者,住院期間病情加重,需要特殊處理,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
增加。
3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行,退出該路徑。
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
二、心衰病(慢性心力衰竭)臨床路徑住院表單
適用對(duì)象:第一診斷為心衰?。孕牧λソ撸═CD:BNX030.ICD—10:I50o905)心功能分級(jí)川級(jí)的慢性
穩(wěn)定期患者。
患者姓名:性別:年齡:住院號(hào):
發(fā)病時(shí)間:_年_月_日_時(shí)_分住院E期:年_月_日出院日期:_年_月_日
標(biāo)準(zhǔn)住院EW21天實(shí)際住院日:天
年月日
時(shí)間
(入院:新1一
口完成病史采集與體格檢查
主□采集中醫(yī)四診信息
要□西醫(yī)診斷(病因、病理解剖、病理生理診斷等)
診□中醫(yī)診斷(病名和證型)
療□完成住院病例和首次病程記錄
工□初步擬定中醫(yī)診療方案
作□向患者家屬交待病情
□輔助檢查項(xiàng)目
口中醫(yī)出的
長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑
口心力衰竭常規(guī)護(hù)理必須檢查醫(yī)囑:
□I級(jí)護(hù)理□全血分析
口間斷吸氧□電解質(zhì)□心電圖
□低鹽飲食□尿常規(guī)□大便常規(guī)
□臥位或半臥位休息□肝腎功能□凝血功能檢查、D一二聚
□記24小時(shí)出入量體
□心電監(jiān)護(hù)□血糖口胸片
口測(cè)血壓、體重□心臟彩超口24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖
□中藥湯劑辨證論治□B超(肝、膽、脾、胰、腎等)
□中藥?kù)o脈注射劑(口益氣類(lèi)□益氣□6分鐘步行試驗(yàn)
養(yǎng)陰類(lèi)□溫陽(yáng)類(lèi)□活血類(lèi))選擇檢查項(xiàng)目
口口服中成藥一□血?dú)夥治觥跫♀}蛋白
□原基礎(chǔ)規(guī)范治療藥物□心肌酹學(xué)□風(fēng)濕三項(xiàng)
□BNP或NT-ProBNP
□地戈垂血藥濃度
非好物L(fēng)J甲狄臊叨陀
口非藥物治療
治療
L人阿宜教
□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄
主要
2發(fā)放臨床路徑告知書(shū)
護(hù)理
根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查
工作
飲食指導(dǎo)
通動(dòng)輯早L,
『T尢□南,原1r因:
變
1o
記
錄
2o
任
頁(yè)
護(hù)
士
簽
名
一
」
阡
醫(yī)
名
簽
_年_月_日______年_月_日
時(shí)間
(第2—3天)(住院第4-7天)
完善檢查,明確原發(fā)病及誘因并予組正。初步評(píng)估治療效果,調(diào)整治療方案.
目標(biāo)
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房
要□完成主治醫(yī)師查房記錄□完成主任醫(yī)師查房記錄
診□確認(rèn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施口根據(jù)病情調(diào)整方案
療□明確原發(fā)病及誘因予糾正□中醫(yī)治療
工□中醫(yī)治療
作
長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑
口心力衰竭常規(guī)護(hù)理□心力衰羯常規(guī)護(hù)理
□I級(jí)護(hù)理□I級(jí)或II級(jí)護(hù)理
□間斷吸氧□間斷吸氧
口低鹽飲食口低鹽飲食
□臥位或半臥位休息□臥位或半臥位休息
□記24小時(shí)出入量□記24小時(shí)出入量
重
□測(cè)血壓、體重□測(cè)血壓、體重
點(diǎn)
□中藥湯劑辨證論治□中藥湯劑辨證論治
醫(yī)□中藥?kù)o脈注射劑(□益氣類(lèi)□益氣□中藥?kù)o脈注射劑(□益氣類(lèi)□益氣
囑
養(yǎng)陰類(lèi)□溫陽(yáng)類(lèi)口活血類(lèi))養(yǎng)陰類(lèi)口溫陽(yáng)類(lèi)口活血類(lèi))
□口服中成藥_□口服中成藥_
□原基礎(chǔ)規(guī)范治療藥物□原基礎(chǔ)規(guī)范治療藥物
選用臨時(shí)醫(yī)囑
□心電監(jiān)護(hù)□復(fù)杳異常指標(biāo)和心電圖、電解質(zhì)等
臨時(shí)醫(yī)囑
口繼續(xù)完善入院檢查
非藥物
□非藥物治療□非藥物治療
治療
□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量記錄
主要□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□疾病進(jìn)展教育
護(hù)理□避免誘因□治療教育
工作□飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)
□運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)
□無(wú)口有,原因:□無(wú)口有,原因:
病情
1.1.
變異
22<>
記錄0
責(zé)任
護(hù)士
筌名
醫(yī)師
簽名
年月日
田蟀必1才具)年月日(出憂日,1TT芫弟T/—21
日期(住ft第*20-天)
日內(nèi))
目標(biāo)鞏固治療效果鞏固治療效果安排出院
主□住院醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)□住院醫(yī)師查房,上級(jí)醫(yī)□上級(jí)醫(yī)師查房確定出院
要師定期查房師定期查房□完成查房、出院記錄及
診
療□書(shū)寫(xiě)病程記錄□書(shū)寫(xiě)病程記錄出院診斷書(shū)
工□根據(jù)病情調(diào)整中醫(yī)診療□根隨病情調(diào)度中醫(yī)診療□評(píng)估療效
一方案方案口出院后門(mén)診復(fù)診及藥物
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
作□中醫(yī)治療□中醫(yī)治療指導(dǎo)
□主管醫(yī)師擬定隨訪計(jì)劃
□如果患者不能出院,在
病程記錄中說(shuō)明原因和
繼續(xù)治療的方案.
長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑
□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□心力衰竭常規(guī)護(hù)理□停長(zhǎng)期醫(yī)囑
□II級(jí)護(hù)理□II級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑
□間斷吸氧□間斷吸氧□出院帶藥
□低鹽飲食□低鹽飲食
□自動(dòng)體位□自動(dòng)體位
□記24小時(shí)出入量□記24小時(shí)出入量
重□測(cè)血壓、體重□測(cè)血壓、標(biāo)重
點(diǎn)
□中藥湯劑辨證論治□中藥湯劑辨證論治
醫(yī)
□中藥?kù)o脈注射劑(口益口口服中成藥_
囑
氣類(lèi)□益氣養(yǎng)陰類(lèi)□原基礎(chǔ)規(guī)范治療藥物
□溫陽(yáng)類(lèi)□活血類(lèi))臨時(shí)醫(yī)囑
□口服中成藥_□復(fù)毒異常指標(biāo)和心電
□原基礎(chǔ)規(guī)范治療藥物圖、心臟彩超、肝腎功
臨時(shí)醫(yī)囑能、電解質(zhì)、6分鐘步
□復(fù)查異常指標(biāo)和心電圖行試驗(yàn)。
非藥物
□非藥物治療□非藥物治療
治療
□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量□生命體征監(jiān)測(cè)、出入量□出院宣教
記錄記隸□發(fā)放出院心衰健康教育
主
要
□獲病進(jìn)展教育口疾扃進(jìn)展教育手冊(cè)
護(hù)
理口治療教育口治療教育□藥物指導(dǎo)
工
作
口指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)□指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)□指導(dǎo)患者門(mén)診復(fù)診
□幫助患者或家屬辦理離
院手續(xù)
病情□無(wú)口有,原因:□無(wú)口有,原因:□無(wú)□有,
變
異1.1.原因:1.
記
錄
2.2o20
□如延期出院,原因:
責(zé)
任
護(hù)
去
簽
名
醫(yī)師
鑒名
跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑
路徑說(shuō)明,本路徑適用于西醫(yī)診斷為跟骨骨折的住院患者。
一、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象
中醫(yī)診斷:第一診斷為跟骨骨折(TCD編碼:BGG000)o
西醫(yī)診斷:第一診斷為跟骨骨折(ICD—10編碼:S92O001)o
(二)診斷依據(jù)
1o疾病診斷
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
中醫(yī)診斷:參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1995)(ZY/T001。
9—94).
西醫(yī)診斷:參照《臨床診療指南-骨科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年)。
2.骨折分類(lèi)
(1)不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折。
(2)關(guān)節(jié)面輕度受累的骨折。
(3)關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受累的骨折。
3.證候診斷:
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《跟骨骨折中醫(yī)診療方案(試行)》o骨
斷筋傷,氣滯血瘀證
瘀血未盡,筋骨未愈證
肝腎不足,氣血虧虛證
(三)治療方案的選擇
參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組制定的《跟骨骨折中醫(yī)診療方案(試行)》。1o
診斷明確,第一診斷為跟骨骨折.
2.患者適合并接受中醫(yī)治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)
1.第一診斷必須符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的新鮮骨折患者。
2.除外開(kāi)放性骨折、跟距關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受累的骨折和病理性骨折.
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病,但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程
實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入本路徑。
(六)中醫(yī)證候?qū)W觀察
四診合參,收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點(diǎn),注意證候的動(dòng)態(tài)變化。
(七)入院檢查項(xiàng)目
1.必需的檢查項(xiàng)目
(1)跟骨正側(cè)位、軸位X線片;
(2)血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī);
(3)肝功能、腎功能;
(4)心電圖:(5)
胸部透視或胸部X線片。
2o可選擇的檢查項(xiàng)目:根據(jù)病情需要而定,必要時(shí)行CT或MRI檢查。
(八)治療方法
1o手法復(fù)位、鋼針撬撥經(jīng)皮內(nèi)固定及夾板或石膏外固定.
2.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。
3.外治法。
4O功能鍛煉。
(完整)24個(gè)專(zhuān)業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑
5o其它療法。
6.護(hù)理調(diào)攝。
(九)出院標(biāo)準(zhǔn)
1.骨折局部疼痛緩解,腫脹減輕。
2.進(jìn)針點(diǎn)無(wú)感染征象。
3.X線片檢查顯示Bhler's角、跟骨外形基本恢復(fù)或達(dá)到功能復(fù)位。
40無(wú)需要住院治療的其他并發(fā)癥。
(十)有無(wú)變異及原因分析
1o因并發(fā)其他部位損傷致使治療時(shí)間或臥床時(shí)間延長(zhǎng),增加住院費(fèi)用者,退出本路徑.
2.合并糖尿病等其他內(nèi)科疾病,住院期間病情加重,需要特殊處理者,退出本路徑。
3.治療過(guò)程出現(xiàn)并發(fā)癥,需要特殊處理者,退出本路徑。
4O因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí),退出本路徑。
二、跟骨骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單
適用對(duì)象:第一診斷為跟骨骨折(TCD編碼:BGG000.ICD-10編碼:S92。001)
患者姓名:____________性另年齡:住院號(hào):門(mén)診號(hào):
住院日期:_年_月_日出院日期:_年日
標(biāo)準(zhǔn)住院EW14天實(shí)際住院日:_____天
_年_月一日—年_月_日_年_月一日
時(shí)間
(第1?3天)(第4?7天)(第8?14天)
□詢問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房
□上級(jí)醫(yī)師查房□中藥內(nèi)服□中藥內(nèi)服
□制定診療方案□中藥外敷□中藥外敷
□完成住院志、首次病程、□觀察進(jìn)針點(diǎn)、患肢遠(yuǎn)端感□觀察進(jìn)針點(diǎn)、患肢遠(yuǎn)端感
主上級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療文覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況等并作出相
要書(shū)應(yīng)處理應(yīng)處理
診□完成必要理化檢查并評(píng)□調(diào)整固定□調(diào)整固定
療估病情□跟骨側(cè)位、軸位X線片□跟骨側(cè)位、軸位X線片
工□跟骨側(cè)位、軸位X線片□完成常規(guī)病程記錄等醫(yī)□完成常規(guī)病程記錄、出院
作□手法復(fù)位療文件小結(jié)等醫(yī)療文件
□撬撥復(fù)位固定口出院指導(dǎo)
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