新生兒敗血癥-4

新生兒敗血癥

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院兒科教研室林志

Neonatalsepticemia.定義：病原體侵入血循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而造成全身各系統(tǒng)的嚴(yán)重病變

發(fā)病率：我國(guó)活產(chǎn)足月兒1－10‰極低體重兒164‰病死率：13-50%.病因及發(fā)病機(jī)理：一、病原體：細(xì)菌、霉菌、病毒

國(guó)內(nèi)：葡萄球菌占首位，大腸桿菌次之

機(jī)會(huì)致病菌（表葡、克雷伯、綠膿桿菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌等）、厭氧菌、復(fù)合菌感染、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌及耐藥菌株增加

國(guó)外：B族溶血性鏈球菌（GBS)、李斯特菌為常見致病菌

.葡萄球菌.表皮葡萄球菌.大腸桿菌.克雷伯桿菌.空腸彎曲菌.幽門螺桿菌.產(chǎn)氣莢膜梭菌.綠膿桿菌.B族溶血性鏈球菌.李斯特菌.二、免疫功能低下

1、特異性免疫功能低下

﹡體液免疫

IgG：可經(jīng)胎盤而獲得，故極少出麻，患白喉

等。但新生兒體內(nèi)IgG含量與胎齡成正比

IgM：不能通過胎盤，故易患G－菌感染

IgA：不能通過胎盤,可從初乳中獲得一些SIgA.﹡細(xì)胞免疫

T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子不足，淋巴因子↓,干擾素↓，巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性低

.非特異免疫功能低下（1）屏障功能差皮膚、粘膜、臍帶的屏障功能差：皮膚薄、角化不良，易損傷；粘膜嬌嫩，通透性高，粘膜下毛細(xì)血管豐富呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)弱；消化道腺體功能不全，胃酸少；臍部壞死組織有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，臍殘端是開放性“窗口”，距門脈最近；.屏障功能差皮膚破損.臍殘端未完全閉合.淋巴結(jié)發(fā)育不全，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)局限屏障功能不良，血腦屏障功能不全，50%敗血癥合并化腦（2）產(chǎn)生白介素、干擾素、腫瘤細(xì)胞壞死因子等細(xì)胞因子的能力低下，早產(chǎn)兒更明顯.血腦屏障功能不全.三、感染途徑：與其他年齡組不同產(chǎn)前感染：經(jīng)胎盤血行感染，.產(chǎn)時(shí)感染：經(jīng)產(chǎn)道上行性感染或直接感染.產(chǎn)后感染：最常見(占50%)最重要的途徑，以細(xì)菌為主

皮膚、粘膜(口腔、球結(jié)膜、中耳、消化道、吸道、女嬰外陰粘膜)、臍帶

霧化器、呼吸機(jī)、吸痰器、曖箱、各種導(dǎo)管、插管、醫(yī)務(wù)人員雙手造成醫(yī)源性感染。.臨床表現(xiàn)

一、兩種類型

早發(fā)型：出生4-7天內(nèi)，多為宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染涉及多器官呈暴發(fā)型表現(xiàn)晚發(fā)型：出生5-7天后，多為產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后感染可見局部感染灶.二、新生兒敗血癥

早期癥狀不典型為其最大特點(diǎn)

多表現(xiàn)為“五不”：不吃

不哭

不動(dòng)

體溫不升

面色不好（或反應(yīng)不好）

有以下表現(xiàn)提示敗血癥的可能：.：1、黃疸：輕：似生理性黃疸(條件致病菌所致)重：早期→高間膽→膽紅素腦病晚期→高直膽→膽汁瘀積(嬰兒肝炎)2、皮膚：蜂窩織炎、膿腫、瘀點(diǎn)、紅斑、嚴(yán)重者有出血傾向3、休克：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3秒，尿少或無尿，硬腫癥。4、其他：喂養(yǎng)困難，呼吸不規(guī)則，易合并化腦、深部膿瘍、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎.......實(shí)驗(yàn)室檢查一、病原菌檢查1、細(xì)菌培養(yǎng)血普通菌培養(yǎng)：用抗生素前于不同部位取標(biāo)本送檢，易污染，陽性率低(10%)血L菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)組織及體液培養(yǎng)；腦脊液、尿、皮膚表面、臍部、胃液、咽試子、外耳道分泌物2、直接涂片找細(xì)菌：白細(xì)胞層、腦脊液、深部膿瘍或胸腹水做直接涂片染色，快速.血培養(yǎng).腦脊液培養(yǎng).尿培養(yǎng).其他.3、檢測(cè)細(xì)菌抗原特異性強(qiáng),快速,先進(jìn),值得推廣4、分子生物學(xué)檢測(cè)

細(xì)菌質(zhì)粒DNA分析，DNA探針，PCR及16rRNA技術(shù)鑒別菌種二、非特異性檢查

WBC<5×109/L或生后三天WBC>20×109/L，伴桿狀粒細(xì)胞/中性粒細(xì)胞比值≥0.2，ESR↑，CRP(+).治療1、抗生素療法經(jīng)驗(yàn)用藥：病原菌未明：耐酶青霉素嚴(yán)重感染者：三代頭孢

明確病原菌按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥：

.用法：靜脈用藥，連用7－14天，有并發(fā)癥用3－4周，用2-3天無效改藥，或據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥原則：早期、合理用藥、聯(lián)合用藥、靜脈用藥、足療程、注意藥物毒副作用。

.2、支持療法

⑴、保暖，給氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

⑵、輸血、血漿、粒細(xì)胞、換血、IVIG

⑶、細(xì)胞因子調(diào)節(jié)療法：白細(xì)胞介素(IL)

集落刺激因子、腫瘤壞死因子、干擾

素

.

新生兒寒冷損傷綜合癥NeonatalcoldinjureSyndrome.發(fā)病率：34‰，重癥的病死率60－80%

本病只發(fā)生在新生兒期

臨床特點(diǎn)為低體溫皮膚硬腫多器官功能損傷.病因和病理生理：

外因：寒冷、缺氧、感染

內(nèi)因：早產(chǎn)、低體重、棕色脂肪產(chǎn)熱易受抑制

新生兒皮下脂肪以飽和脂肪為主，熔點(diǎn)高,

易凝固

.發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚，病理生理基礎(chǔ)為低體溫→血流郁滯組織缺氧、酸中毒DIC

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟

↓

產(chǎn)熱散熱：體表面積相對(duì)地大

早產(chǎn)28周

皮下脂肪層薄

低體重以棕色脂肪產(chǎn)熱為主體表毛細(xì)血管豐富

160g/kg↑↑↑姿勢(shì)（伸展?fàn)睿?/p>

耗氧量大寒冷酸中毒

（窒息缺氧）..臨床表現(xiàn)起?。?/5在寒冷季節(jié)發(fā)病，4/5發(fā)生在早產(chǎn)、低體重兒，4/5在生后一周內(nèi)發(fā)病以五不為主訴：不吃、不哭、不動(dòng)、體溫不升、面色不好

.低體溫：輕型：35~31

℃；重型：<30℃

早期（輕型）：腋肛溫差為正值，說明棕色脂肪產(chǎn)熱良好晚期（重型）：腋肛溫差為負(fù)值，說明棕色脂肪產(chǎn)熱耗竭.硬腫：皮下脂肪硬化及組織水腫其特點(diǎn)：硬、亮、冷、腫、色暗紅、壓之輕度凹陷硬腫發(fā)生的順序：對(duì)稱性，小腿→大腿外側(cè)→

整個(gè)下肢→臀部→面頰→上

肢→全身硬腫面積的計(jì)算：頭頸部20%，雙上肢18%，前

胸及腹部14%，臀部8%，雙

下肢26%，背及腰骶部14%。硬腫程度：輕：<20%，中：20~50%，重：>50%

.多器官功能損害：

早期心音低鈍，心率緩慢，微循環(huán)障礙

嚴(yán)重時(shí)休克、DIC、肺出血、急性腎衰等多臟

器功能衰竭（MOF）

.新生兒寒冷損傷綜合癥的病情分度體溫（℃）硬腫范圍器官功能改變分度（%）肛溫腋-肛溫差輕≥35正值<20無明顯改變中<350或正值25-50不吃、不哭、反應(yīng)差及心率慢等重<35負(fù)值>50休克、DIC、肺出或<30血及急性腎衰竭等

.實(shí)驗(yàn)室檢查：DIC篩查試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間

.預(yù)防：避免早產(chǎn)、低體重初生頭幾個(gè)小時(shí)的保溫很重要產(chǎn)房溫度不宜低于24℃新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的保溫生后24小時(shí)內(nèi)盡量不洗澡.

1、復(fù)溫：輕-中度患兒：T35~31

℃腋－肛溫差為正值6－12小時(shí)T36℃箱溫為適中溫度重度患兒：T<30℃腋－肛溫差為負(fù)值12－24小時(shí)T36℃

箱溫比T高1－2℃箱溫為適中溫度在寒冷季節(jié)要注意提高環(huán)境溫度治療：.2、保證熱卡及水分供應(yīng)：

通過加速新陳代謝恢復(fù)體溫