重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)

重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)

武漢市第五醫(yī)院

目錄

1心臟驟停及心臟性猝死診療常規(guī)

2呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置

3營養(yǎng)支持治療常規(guī)

4鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥使用常規(guī)

5ARDS診療常規(guī)

6肺栓塞診療常規(guī)

7DIC診療常規(guī)

8消化道出血診療常規(guī)

9重癥急性胰腺炎診療常規(guī)

10休克診療常規(guī)

11糖尿病酮癥酸中毒診療常規(guī)

12高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)

13甲亢危象診療常規(guī)

14有機(jī)磷中毒診療常規(guī)

15鎮(zhèn)靜催眠劑中毒診療常規(guī)

16癲癇持續(xù)狀態(tài)診療常規(guī)

17多發(fā)性創(chuàng)傷診療常規(guī)

18腦外傷診療常規(guī)

19腦出血診療常規(guī)

20蛛網(wǎng)膜下腔出血診療常規(guī)

21常用水電酸堿平衡計算公式

22呼吸機(jī)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)

1心臟驟停與心臟性猝死診療常規(guī)

【概述】

心臟性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時內(nèi)突然發(fā)生意識喪失

的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是?dǎo)致心臟性猝死最主要

的原因，尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外，心臟性猝死的

第二大病因是心肌病。止匕外，一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原

發(fā)性心電異常也是碎死的原因，包括；長QT綜合征、Brugada

綜合征、馬凡綜合征等。心臟性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀

動脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失

常，室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血

使心電活動下穩(wěn)定和心肌折返激動。

【臨床表現(xiàn)】

猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個組成部分：

1.前驅(qū)癥狀新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重，如胸

悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等，發(fā)生在

終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月，但這些癥狀既不敏感也缺乏

特異性。

2.終末事件的發(fā)生急驟發(fā)生的心悸或心動過速、頭暈、呼

吸困難、軟弱無力或胸痛。時間非常短暫，患者往往不能回憶起

暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常

與功能性影響之間的相互作用，其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心

肌代謝環(huán)境的改變。

3.心臟驟停由于腦血流量不足而致的意識突然喪失、呼吸停

止和脈搏消失。其心電機(jī)制是室顫（60%?80%）、緩慢心律失

?；蛐呐K停搏（20%?30%）、持續(xù)VT（5%?10%）。其他少見

機(jī)制包括電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機(jī)械性

阻塞（大的肺動脈栓塞）以及大血管的急性事件（大動脈穿孔或

破裂）等。

4.生物學(xué)死亡如不進(jìn)行治療干預(yù)，持續(xù)4?6分鐘的室顫引

起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的

可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施，即刻復(fù)蘇

利長時間存活幾乎不可能。

【診斷要點(diǎn)】

1.突然意識喪失伴有抽搐，多發(fā)生在心臟停跳后10秒內(nèi)。

2.大動脈如頸動脈、股動脈搏動消失，血壓測不到。

3.心音消失。

4.呼吸呈嘆息樣，隨即停止。

5.瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，多在心臟停跳后30?60秒

后出現(xiàn)。

【治療方案及原則】

現(xiàn)場搶救心肺復(fù)蘇（CPR）是提高存活率的關(guān)鍵。

1.開放氣道（airway）使用抬下須一仰頭法幫助無意識患

者開放氣道，在頭頸部有損害時考慮使用托頜法；用指套或紗布

保護(hù)手指去除患者口中分泌液體，清除固體物時可用另外一只手

分開舌和下須。

2.人工呼吸（breath）最初的口對口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣，時

間應(yīng)在2秒以上，判斷吹氣有效的直接方法是見胸部有抬高。如

心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見效，應(yīng)及早做氣管插管，連接人工呼吸

器。

3.人工循環(huán)（circulation）①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù):在胸骨中部心

前區(qū)拳擊2?3次，如無復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓;

按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次/分。無論單人

操作還是雙人操作，按壓與通氣的比率30：2（胸外按壓30次

再行人工呼吸2次，周而復(fù)始）。

4.電除顫凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，“盲目”除顫可使復(fù)蘇率

明顯提高。僅進(jìn)行1次雙相波電擊，以保持心臟按壓的連續(xù)

性。

5.復(fù)蘇藥物腎上腺素為一線用藥，因能使室顫波變粗，有利

于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動過

緩時用，如無效給予臨時起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時用。

6.復(fù)蘇后支持治療包括治療原發(fā)病（如急性心肌梗死、心律

失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等）；保護(hù)腦細(xì)胞，防止腦水腫（甘露

醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等）；糾正酸中毒（碳酸氫鈉用

于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過量以及長時間心臟停

搏的患者）；維持有效循環(huán)（多巴胺、間羥胺。腎上腺素等，藥

物無效可應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)）；維持呼吸功能（給氧、機(jī)

械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林）；防治腎

衰竭；防止繼發(fā)感染等

2呼吸機(jī)常用機(jī)械通氣方式、模式、基本參數(shù)設(shè)置

【適應(yīng)證】

1心肺復(fù)蘇

2各種呼吸衰竭

3特殊目的的機(jī)械通氣（如全麻術(shù)后病人復(fù)蘇）

【禁忌證】

1大咳血并呼衰

2氣胸、張力性肺大泡、多發(fā)性肋骨骨折、低血壓、腦缺血

【通氣方式】【通氣模式】

容量控制-----------輔助?控制（A/C）、同步間歇指令

（SIMV）、壓力支持（PSV）

壓力控制-----------輔助?控制（A/C）、同步間歇指令

（SIMV）、壓力支持（PSV）

自主呼吸----------無自主呼吸、呼吸中樞驅(qū)動能力差、

呼吸肌無力和疲勞者禁用

【基本參數(shù)設(shè)置】(適用于大多數(shù)呼吸功能較差的病人)

指令頻率(MR)10?20次/分

潮氣量(VT)5?10毫升/kg

分鐘通氣量(MV)4?10L/分

氣道壓力(PIP)15?25cmIM)

吸呼比(I：E)1：1?1：3

壓力支持(PSV)5?20cm乩。

觸發(fā)敏感度壓力觸發(fā)：?1??2cmH20流量觸發(fā):

3?5L/分

吸入氧濃度0.21-1

PEEP2?20cll1H2O

送氣流速30?70L/分

VAPS方式開，壓力控制設(shè)置在4?lOcmIM)

通氣方式根據(jù)病人情況而定

3營養(yǎng)支持治療常規(guī)

【總能量】20?40kcal/kg/d；總液體量：30?40ml/kg/d

糖：3?4g/kg/d；脂肪:l~1.5g/kg/d；蛋白：1?2.5g/kg/d；

鈉：7-llg/d；鉀：3?6g/d；鈣、鎂、磷適量；水溶性及脂溶

性維生素、微量元素和谷氨酰胺等視病情加用。

【熱氮比】100?150：lgN

【營養(yǎng)支持原則】能腸內(nèi)，不腸外；不能腸內(nèi)，先腸外，盡快

轉(zhuǎn)向腸內(nèi)。

【支持方法】

一腸外（TPN）：

1藥物：10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、

11.4%樂凡命；10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣；25%硫

酸鎂；水樂維他、維他利比特、安達(dá)美、力肽、格利福斯等。

2配置方法：全部混裝入三升袋（最后緩慢混入脂肪乳）。

3輸注途徑：

中心靜脈-----糖最終濃度小于20%,可長時間使用。

外周靜脈-----糖最終濃度小于12?15%,氨基酸濃度小于8%；

療程小于兩周。

4輸注方法：

持續(xù)滴注-----主要的輸入方法，全天量于24h均勻輸入。

循環(huán)滴注-----全天量于12?18h輸完（使用原因：減少輸注營

養(yǎng)物對機(jī)體生理狀況影響，持續(xù)高糖可刺激胰島素高水平分泌，

抑制脂肪分解，導(dǎo)致脂肪肝）。

二腸內(nèi)（EN）

【食物種類】：

A：要素飲食-----百普素（短肽AA）,1500—2000ml/d,主

要用于消化能力特差、重癥壞死性胰腺炎等病人。

B：整蛋飲食-----能全力、瑞素等。1500—2000ml/d,可用

于大多數(shù)危重病人。

C：勻漿膳和混合奶-----主要用于病情較輕的病人。

【輸入途徑】：經(jīng)口、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻空腸管、經(jīng)胃空腸造痿

管。

【輸入方式】：

A：一次性投入：一般于10?15分鐘注入，易嘔吐、腹疼，

少用。

B：間歇性輸注：每隔3?4h輸注一次，用于胃腸功能較好

的病人。

C：連續(xù)輸注：20?24h內(nèi)連續(xù)輸注，用于病情較重、胃腸

道功能較差的病人，優(yōu)點(diǎn)病人耐受性較好。

D：循環(huán)滴注：多于夜間進(jìn)行。

【腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項】

1：開始營養(yǎng)物濃度要稀釋，從1/4?1/2開始，量從25ml/h開始,

漸增加至50、100ml/h,6?24h后逐漸增加輸注速度。

2：抬高床頭30度。

3：出現(xiàn)腹瀉原因有：輸注速度太快、食物濃度過高，腸道菌群失

調(diào)等。

【營養(yǎng)支持氮平衡監(jiān)測】氮平衡（g/d）=氮攝入量一（尿

素氮+4g)

【不同情況下尿氮丟失量】【熱卡計算】

1非應(yīng)急狀態(tài)下饑餓：小于8g/d；1克糖：4

kcal

2輕度應(yīng)激（擇期手術(shù)）：8?12g/d；1克脂肪：9

kcal

3中度應(yīng)激（多發(fā)創(chuàng)傷）：13-18g/d；1克蛋白：4

kcal

4重度應(yīng)激（膿毒血癥）：大于18g/do

4鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗躁狂、肌松藥物使用常規(guī)

（以體重70kg計算）

藥名及作用范間斷用藥持續(xù)用藥

圍

嗎啡0.01?0.5mg/kg/次iv0.07?0.5mg/kg/h

鎮(zhèn)(10mg/支)ql?2h泵入

即：0.7?35mgivql?即：4?35mg/h

芬太尼2h（70kg常用量范圍2?（70kg常用范圍2?

痛(0.Img/10mg/次)10mg/h)

支）0.35?1.5ug/kg/次iv0.7?10ug/kg/h

qO.5?lh泵入

杜冷丁即：25?lOOug/次(70kg)即：50?700ug/h

(50mg/支)（70kg常用范圍

50?lOOmg/次ihim25?100ug/h)

iv不提倡持續(xù)用

安定0.03?0.lmg/kg/次iv不提倡持續(xù)用

鎮(zhèn)（10mg/支）qO.5?6h

咪唾安定即:2?7mg/次(70kg)0.04?0.2mg/kg/h

(10mg/支)0.02?0.08mg/kg/次iv泵入

靜qO.5?2h即：2.8?14mg/h

異丙酚即：1.4?5.6mg/次（70kg常用范圍3?

(200mg/(70kg)7mg/h)

支）0.35?4.8mg/kg/h

不提倡泵入

即：20

300mg/h(70kg)

抗氟哌咤醇0.03?0.15mg/kg/次im0.04?0.15mg/kg/h

躁（5mg/支）qO.5?6h泵入

狂2?10mg/次(70kg)即：3

10mg/h(70kg)

肌阿端60?80ug/kg/次iv視情況可靜滴維持，

松（哌庫澳劑量增大，肌松時間

劑鏤）重復(fù)給藥為首次即量的延長。

(4mg/支)1/4?1/3

卡肌寧0.3?0.6mg/kg/次iv視情況可靜滴維持

（阿曲庫鏤誘導(dǎo)，半小時后可再給首或重復(fù)應(yīng)用（6?10

苯磺酸）劑1/3量維持。次)。

（25mg/支）即：首劑25?50mg/次

（70kg）

仙林0.5—1.Oug/kg/min

（維庫澳首次0.08?0.lmg/kg/次即：2.1?

錢）iv4.2mg/h(70kg)

4mg/支追加劑量：0.03-

0.05mg/kg/次

（一般首次給藥后30?

40分鐘）

注：60?80kg的病人可參考此劑量范圍，用上述藥物配置微

量泵時，要簡潔易算，一般配置一次持續(xù)使用時間以6?8小時

為宜。

5急性呼吸窘迫綜合征診療常規(guī)

【概念】急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）

的最嚴(yán)重階段，是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺

泡一毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，常并發(fā)多器官

功能衰竭。

【診斷】

,急性肺損傷（ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1急性發(fā)?。?/p>

2氧合障礙，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)W300nlmHg；

3胸片可有或沒有浸潤性陰影；

4肺毛楔壓(PCWP)W18mmHg或無左心衰的表現(xiàn)。

二ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)W200mmHg,余同ALI。

ARDS柏林定義

時間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。

胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積

液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。

肺水腫原因：無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸

衰竭。如果不存在危險因素，則需要進(jìn)行客觀評估(例如超聲心

動圖)以排除流體靜力型水腫。

氧合狀態(tài)：

輕度：Pa02/FI02=20r300mmHg,且呼氣末正壓(PEEP)或持

續(xù)氣道正壓(CPAP)W5cmH20

中度：Pa02/FI02=10r200mmHg,且PEEPN5cmH20

重度：Pa02/FI02^100mmHg,且PEEP210cmH20

如果海拔高于1,000m,校正因子應(yīng)計算為Pa02/FI02X(大

氣壓力/760)

【處理】

治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因，如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感

染、制止炎癥反應(yīng)對肺進(jìn)一步損傷，更緊迫的是要及時糾正患者

的嚴(yán)重缺氧，贏得治療原發(fā)病的時間。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制

尚不十分清楚，故治療主要是支持性措施。

一病因治療

如充分引流感染病灶膿液，糾正休克、骨折的固定等；積極

控制感染，聯(lián)合使用抗生素，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

二肺外臟器功能的支持治療

ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭，事實(shí)上ARDS患者

多死于多臟器衰竭(MOF),故肺外臟器功能支持非常重要。

1循環(huán)支持：ARDS時肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加，但肺血管內(nèi)

和全身有效循環(huán)容量可能欠缺，過度限液可能對機(jī)體不利，液體

平衡正負(fù)要以血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果為準(zhǔn)。血流動力學(xué)穩(wěn)定，液體

出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主，血漿蛋白低于

20g/L,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。

2腎臟支持利糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血

壓和尿量，是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。出現(xiàn)無尿型腎衰可給

予血液凈化治療(CBPT)。

3營養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN),腸道功能較差

時，可給予腸外營養(yǎng)(PN),原則上要保證病人的營養(yǎng)及能量供

給。不過分強(qiáng)調(diào)高熱卡，碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào)，脂

肪比例增加，總熱量攝取20?40卡/kg/d,熱氮比降至100：1。

可適當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長激素等。

4腸道功能支持：保持鉀代謝平衡，適當(dāng)制酸，防治胃腸道

應(yīng)激性潰瘍，腸蠕動差或有腸麻痹時，適當(dāng)使用生大黃粉口服治

療。

5血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值，防止血液濃

度及粘稠度增加，加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測，防止DIC和各種血栓形

成。

6嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜?靜脈血液濾過（CVVH）：

通過超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水，并可通過清除

多種炎癥介質(zhì)等綜合作用，有效改善肺部的氧合功能，尤其對肺

水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。

三呼吸支持

1氧療和無創(chuàng)通氣入科即給予氧療，無效及時行無創(chuàng)通

氣，以能維持住病人的氧合為原則（動脈血氧分壓大于60mmHg）,

應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸，必要時可應(yīng)用鎮(zhèn)靜

劑和肌松劑，以減少人機(jī)對抗、呼吸肌做功、氧耗增加等，改善

肺順應(yīng)性。病情加重時一般需要有創(chuàng)通氣支持。

2有創(chuàng)通氣現(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有

較大不同：①不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，一般PaOz維持在

60nlmHg左右即可；②強(qiáng)調(diào)“最佳”PEEP的應(yīng)用（一般在“低

拐點(diǎn)”上2?5cmH20）“最佳"PEEP的選擇：所謂“最佳”PEEP,

是指在安全FiOz下（一般低于50%）,使Pa02^60mmHg,同時又

不使心指數(shù)（CI）及氧輸送（DO?）下降的PEEP值，臨床上較為

實(shí)用的是根據(jù)病人的Sp02、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合

判斷而定（過高的PEEP會影響循環(huán)，需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜

劑的用量）；③強(qiáng)調(diào)小潮氣量，如4?8ml/kg,適當(dāng)時機(jī)的肺

泡復(fù)張的“肺開放”策略，氣道峰壓控制在30?35cm乩0以下；

④允許性高碳酸血癥（PHC）通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓,

低通氣量，導(dǎo)致PaCOz上升，PH值下降，顯示有利于氧合及肺順

應(yīng)性的改善，但對患有C0PD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜

使用，主要目的是為了改善氧合，減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。

3俯臥位通氣（PronePosition）：ARDS的肺不張具有不均

一性的特點(diǎn)，改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張，從而改善氧

合。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量，有

時患者不能耐受，一般間斷性應(yīng)用，最好在白天。

4其他措施：部分液體通氣（PLV）；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；

吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合（ECM0）；體外

CO?去除及靜脈內(nèi)氧交換（IV0X）o

四皮質(zhì)激素的應(yīng)用

有爭議。原發(fā)病因不同，激素治療效果不同，應(yīng)區(qū)別對待：

脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體（含高濃度氧）

損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)

用激素治療；

敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。

在ARDS整個病程中使用小劑量的激素（甲強(qiáng)龍2mg/kg/d,口

服1個月），可改善氧合并減輕后期肺部纖維化，多數(shù)人主張應(yīng)

用。

6肺血栓栓塞癥診療常規(guī)

【定義】肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)

為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所至疾病，以

肺循環(huán)利呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。引起PTE

的血栓主要來自于深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,

DVT),PTE常為DVT的并發(fā)癥。

【臨床表現(xiàn)】

一PTE癥狀、體征

1癥狀：呼吸困難、氣促(80-90%)：最常見的癥狀；2胸

痛：胸膜炎性胸痛(40-70%)或心絞痛樣疼痛(4-12%)；3暈

厥(11-20%)：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；4煩躁不安、驚恐

或瀕死感；5咯血(11-30%)：常為小量咯血，大咯血少見。6咳

嗽(20-37)；7心悸(8-10%)o

2體癥：呼吸急促(70%)：RR大于20次/分，是最常見的體

征；2心動過速；3血壓變化嚴(yán)重時下降甚至休克；4紫

弟(11-16%)；5發(fā)熱；6頸靜脈充盈(12%)；7肺部聞及哮

鳴音(5%)或細(xì)濕羅音(18-51%)；8胸腔積液的相應(yīng)體征

(24-30%)；9肺動脈瓣區(qū)第二音分裂或亢進(jìn)，(23%),P2>A2,

三尖瓣區(qū)收縮期雜音。

3PTE輔助檢查

1/動脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥；2/ECG有變

化，無特征性；3/胸部平片有變化，無特征性；4/超聲心

動圖可發(fā)現(xiàn)右室有異常變化，無確診意義，可作為劃分次大面

積PTE的依據(jù)。5/核素肺通氣/灌注掃描是重要的診斷方法,

也無確診意義；6/螺旋CT和電子束CT是確診手段之一，可

發(fā)現(xiàn)段以上動脈內(nèi)的栓子，對亞段PTE的診斷價值有限。7/MRI

對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的特異性和敏感性較高；8/肺動脈

造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因為其有創(chuàng)性使用受到一定的限制；9/

D-二聚體敏感性92-100%,特異性差，但含量低于500ug/L,

可基本除外PTEo

二DVT癥狀與體征

1患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著等，約

半數(shù)或半數(shù)以上的DVT患者無自覺癥狀和明顯體征。

2DVT輔助檢查

1/超聲技術(shù)可發(fā)現(xiàn)95%以上近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；2/

MRI對有癥狀的急性DVT敏感性、特異性達(dá)90-100%；3/靜

脈造影診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

【處理】

一般治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電

圖、血?dú)?，絕對臥床，避免用力，適當(dāng)鎮(zhèn)靜及對癥處理。

二呼吸循環(huán)支持治療氧療、無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣（避免

做氣管切開）。有右心功能不全、心排量下降、但血壓正常的病

人可給予多巴酚丁胺和多巴胺（擴(kuò)張肺血管、正性肌力作用）；

伴血壓下降的病人可加大劑量或使用腎上腺素等藥物。

三溶栓治療主要用于大面積PTE病人（即因栓塞出現(xiàn)休

克和/或低血壓），次大面積PTE視具體情況而定。

1溶栓時間窗：14天以內(nèi)。

2絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

3相對禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器

官活檢、不能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)、

10天內(nèi)的消化道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科

和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓（大于180/llOmmIIg）,近

期曾行心肺復(fù)蘇術(shù)、血小板低于10萬/mnf、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)

膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎。

對于大面積PTE病人，因?qū)ι{極大，絕對禁忌證也可

視為相對禁忌證。

4溶栓藥物

1/尿激酶第一種療法：負(fù)荷量4400iu/kg,靜注10分鐘,

隨后以2200iu/kg/h持續(xù)靜滴12h；第二種療法：以20000iu/kg

持續(xù)靜滴2h。勿同時使用肝素。

2/rtPA50-100mg持續(xù)靜滴2h。

溶栓結(jié)束后，每2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?/p>

2倍時即應(yīng)開始規(guī)范化的肝素治療。

四抗凝治療

為治療PTE、DVE的基本療法，可有效地防止血栓再形成，同

時自身的纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。

1普通肝素負(fù)荷量3000-5000iu或80iu/kg靜注，繼之以

18iu/kg/h持續(xù)靜滴。要求維持APTT達(dá)到正常值的1.5-2.5倍,

開始治療階段應(yīng)q6h測1次APTT,務(wù)求抗凝治療有效。使用肝

素期間應(yīng)3-5天復(fù)查一次血小板，低于10萬/mnf應(yīng)停用肝素。

如必須停用肝素而血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險又很大時，可考慮放置下腔靜

脈濾器。

2Dalteparin鈉（法安明，抗10因子）200iu/kg/d,皮

下注射單次劑量不超過18000iuo

3Enoxaparin鈉（克賽）lmg/kg皮下注射ql2h；或

1.5mg/kg/d皮下注射，單次總量不超過180mgo

4Nadroparin鈣（速碧林）86iu/kg皮下注射ql2h,連用

10d；或171iu/kg皮下注射qd,單次劑量不超過17100iu。

5Tinzaparin鈉175iu/kg/d皮下注射。

（低分子肝素出血發(fā)生率較低，可用于院外治療PTE和DVTo

低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全的病人使用時應(yīng)注意劑量）

抗凝治療至少應(yīng)用5天，到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和骼

股靜脈血栓至少用至10天或更長。

6口服華法令在肝素治療后的第1-3天加用，初始劑量

3-5mg,至少與肝素重疊治療4-5天，連續(xù)2天測定INR（國際

標(biāo)準(zhǔn)化比率）達(dá)到2.5時，或PT延長至1.5-2.5倍時，可停止

肝素治療，單獨(dú)口服華法令治療。根據(jù)治療需要和INR、PT調(diào)整

華法令用量（妊娠前3個月和最后6周禁用華法令，可給予肝素

治療。華法令導(dǎo)致的出血可用維生素K拮抗）。

抗凝治療的時間因人而異，一般為3-6個月，栓子來路不明

的首發(fā)病例至少6個月。對復(fù)發(fā)性PTE、合并肺心病或危險因素

長期存在者抗凝治療可達(dá)12個月以上甚至終生抗凝。

五手術(shù)治療（肺動脈血栓摘除術(shù)）

手術(shù)指證：1大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞,

不合并固定性肺動脈高壓者；2有溶栓禁忌證者；3經(jīng)溶栓和

其他治療無效者。

六靜脈濾器

適應(yīng)證1下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并

發(fā)癥；2經(jīng)充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的PTE；3伴血流動力學(xué)變

化的大面積PTE；4近端大塊血栓溶栓治療前；5伴有肺動脈

高壓的慢性反復(fù)性PTE；6行肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈血栓

內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。

七預(yù)防

1機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪、間歇序慣充氣泵、下腔靜脈

濾器；

2藥物預(yù)防肝素、華法令。

7彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)

【概念】DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥，表現(xiàn)為凝血因

子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。

病因1感染：占DIC發(fā)病30%,革蘭氏陰性桿菌感染最常

見;2產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8?20%左右，以羊水栓塞最常見;

3外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12-15%,燒傷、腦外傷、擠壓綜合

癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎

臟手術(shù)；4惡性腫瘤及各種白血病：大多表現(xiàn)為慢性型為主；5

輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎（胰

蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子）。

分期：1高凝期2消耗性低凝期3繼發(fā)性纖溶期

分型：急性型和慢性型

【診斷】

一臨床表現(xiàn)

1存在原發(fā)疾病；

2有下列兩項以上臨床表現(xiàn)1/多發(fā)出血傾向；2/不易用原

發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；3/多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征

如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能

障礙。

二實(shí)驗室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時有以下三個異常

1血小板〈100X107L或進(jìn)行下降（肝病可以＜50X107L）或

有下述兩項以上血小板活化產(chǎn)物增高，1/B血小板球蛋白2/

PF43/TXA2（血栓素A2）

4/GMP（顆粒膜蛋白）140。

2Fg＜1.5g/L或進(jìn)行型下降＞4g（白血病、腫瘤＜1.8g/L,肝

?。?.0g/L）o

33P試驗（+）或FDP＞20mg/L（肝病＞60mg/L）或D?D二聚體

升高。

4PT延長或縮短3秒以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5秒以上）。

5纖溶酶原含量和活性降低。

6AT?III含量及活性降低。

7血漿FVIII:C活性低于50%（肝病患者為必備項目）。

三疑難病例應(yīng)有以下一項以上異常：

1FVin：C降低,vWF:Ag升高，F(xiàn)VlII:C/vWF:Ag比值降低;

2血漿凝血酶一抗凝血酶復(fù)合物（TAT）濃度升高或F1+2水平升

高；

3血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；

4血（尿）FPA水平升高。

總之，目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗室指標(biāo)，各項指標(biāo)可信性

依次為:

凝血酶原片斷1+2（Fl+2）〉D-D二聚體＞AT?III（抗凝血酉每?

III）＞FPA（纖維蛋白肽A）＞血小板第四因子（PF4）＞FDP（纖

維蛋白降解產(chǎn)物）＞血小板計數(shù)＞3P試驗＞TT（凝血酶時間）＞

Fg（纖維蛋白原）＞PT＞APTTo

【處理】

一常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測。

二原發(fā)病治療去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵，原發(fā)病不

能控制往往是治療失敗的根本原因。

三替代治療主要目的補(bǔ)充Fg。首選新鮮冰凍血漿（FFP）O

此外，可選冷沉淀（輕度出血：10?20u/kg、中度：20?30u/kg、

重度：30-40u/kg,1ml為lu）、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉

淀含0.25gFg,輸入3g/kg,可使成年人血漿Fg升高lg/L,至

少應(yīng)維持Fg在1—1.5g/L。補(bǔ)充血漿時應(yīng)同時補(bǔ)充少量肝素，

一般按200ml：10~20mg,以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。PC＜5

萬/dl應(yīng)補(bǔ)充。

四肝素的使用意見尚不統(tǒng)一。

1DIC診斷明確，可使用，lmg/kg,q6hih0診斷不明，可

預(yù)防性使用，0.25?0.5mg/kg,ql2hih（現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)）。

2對栓塞為主的DIC應(yīng)早用，如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時,

像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿，表明腎小球血管床已出

現(xiàn)廣泛微小血栓。對膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和

肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使

用肝素，原發(fā)病難以控制的，可能不得不較長時間的使用肝素以

等待原發(fā)病的控制（默克手冊）。

兒種用法如下：

a0.5?1.2mg/kg,ivgttq4h,或0.12?0.16mg/kg/h持續(xù)

泵入（70kg體重每天用量200?270mg（實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)）。

b0.4mg/kgivgttq4h（70kg,每日168mg）或0.04?

0.08mg/kg/h（70kg,70?140mg/d,實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)）。

c1.2?4.8mg/kg/d（70kg,84?336mg/d,重癥監(jiān)護(hù)學(xué)、美

國）。

使用肝素過程監(jiān)測：凝血時間在20?30分，APTT維持正常的

1?2.5倍，F(xiàn)g應(yīng)在使用的過程中漸升，若凝血時間大于30分，

出血增加，病情惡化，提示過量，應(yīng)用魚精蛋白中和。

肝素使用禁忌癥：1有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者;

2近期有大量出血的活動性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺

結(jié)核；3蛇毒所致的DIC；4DIC晚期（多種凝血因子缺乏及

纖溶亢進(jìn)）。

五抗纖溶藥物一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要

出血原因的，促凝因素已消失時可以使用。

8消化道出血診療常規(guī)

【概述】消化道出血是臨床上常見的綜合征，習(xí)慣上將

Treitz韌帶以上消化道出血稱為上消化道出血，以下稱為下消

化道出血。上消出血占消化道出血的85?90%。根據(jù)失血量和速

度臨床上分為慢性隱性出血、慢性顯性出血、急性出血。ICU收

治的主要為急性出血病人，嘔血或便血同時伴有循環(huán)障礙癥狀，

一般在數(shù)小時內(nèi)出血量可超過1000ml以上，病死率在10%左右。

【診斷】

一病史通過病史初步判斷出血來自何處，明確病因診斷,

如食管、胃、肝、膽疾病、消化道腫瘤、先天畸形和全身性疾病,

但首先應(yīng)排除上、下呼吸道出血。

二癥狀和體癥1上消化道出血：一般量的出血以黑便為

主，量特大時，病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。短期內(nèi)量

較大可伴有嘔血，一般呈咖啡色或暗紅色，量特大也可呈鮮紅色。

2下消化道出血：一般為鮮紅色利暗紅色，但也取決于出血的

部位、出血量和速度。3休克：說明出血量較大，達(dá)到全身血

容量的30?35%,出現(xiàn)低血容量。4發(fā)熱：多在38.5度以下。

5原發(fā)病表現(xiàn)。

三出血量估計糞隱血試驗陽性，出血量大于5ml；黑便：

出血量大于50ml；短時間出血量大于250ml,可引起嘔血（上消

化道出血）；急性出血W400ml,無臨床癥狀；大于500ml,可有

臨床癥狀；大于700ml,可有休克早期癥狀；＞1500ml,可出

現(xiàn)休克癥狀（上述方法僅供參考，應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)

驗室檢查）。

四判斷出血是否停止有下列跡象者應(yīng)視為有繼續(xù)出血和

再出血：1反復(fù)嘔血、便血、黑便次數(shù)增加或嘔血、黑便、便

血停止后再次出現(xiàn)；2胃管內(nèi)持續(xù)或再次有鮮血或咖啡樣物流

出；3腸鳴音活躍或亢進(jìn)；4充分補(bǔ)充血容量后，外周循環(huán)未

見改善或改善后又惡化；5患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和Het

繼續(xù)下降；6在腎功能正常利血容量正常的情況下，血BUN繼

續(xù)或再次增高。

五輔助檢查糞便、血常規(guī)、血生化、鼻胃管抽取胃液、消

化道銀餐、急診內(nèi)鏡（一般主張出血后盡早檢查，可檢出90%的

出血灶）。

【處理】

—內(nèi)科治療

1一般性措施常規(guī)ICU監(jiān)測，臥床休息、禁食、禁水、吸

氧，觀察嘔血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。

2治療失血性休克建立有效靜脈通道，給予液體復(fù)蘇。補(bǔ)

充液體的質(zhì)：晶體，以平衡液最常用；膠體，常用的有：羥基淀

粉、右旋糖酎、白蛋白；高滲溶液，有3%、5%、7.5%鹽水，如

7.5%NS4ml/kgo補(bǔ)充液體的量：一般為失血量的2?4倍，晶

膠比為3：1,血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L,應(yīng)補(bǔ)充

全血。補(bǔ)液的速度：視病人休克的程度而定，現(xiàn)在主張在出血的

傷口未充分止血前，應(yīng)低壓、緩慢液體復(fù)蘇，避免血壓增高導(dǎo)致

再次出血。

3局部用藥凝血酷：200?lOOOu口服；正腎素：8mg+NS

200ml(4?6°C)經(jīng)胃管注入；Monsell液(孟氏液，堿式硫酸鐵

液)口服。

4抑制胃酸分泌靜脈使用甲氟咪胭或法莫替丁+洛賽克，

療程5天。

5降低門脈系統(tǒng)壓力善寧：0.Img靜注后，以25u/h

(0.6mg/d)持續(xù)泵入，維持2?5天；施他寧：靜注0.25mg后，

以0.25mg/h(6mg/d)持續(xù)泵入，維持2?5天。

6止血藥物立止血如im,安洛血和抗纖溶類藥物。

二內(nèi)鏡治療

1局部噴灑止血藥物如凝血酶、正腎素冰鹽水、孟氏液等。

2物理方法止血包括經(jīng)胃鏡給予微波、激光和電凝等療法。

3局部注射止血藥物注射無水酒精、腎上腺素+高滲鹽水混

合液。

4注射硬化劑、組織粘合劑。

5食管靜脈曲張結(jié)扎(套扎)、止血夾。

三介入治療

1經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥；2經(jīng)導(dǎo)管超選擇性動脈拴塞；3

經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞；4經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。

四經(jīng)上述治療不見效者，應(yīng)給予手術(shù)治療。指征如下：

1出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)大量嘔血，內(nèi)科治療無效者；

2在6?8h內(nèi)輸血600ml以上，血壓、脈率仍不穩(wěn)定或再次

復(fù)發(fā)者；

3年齡＞50歲伴有動脈硬化者；

4反復(fù)大量出血，經(jīng)胃鏡診為幽門管或球后潰瘍久治不愈者。

5肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)積極內(nèi)科治療仍出

血不止，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

9重癥急性胰腺炎診療常規(guī)

【概念】重癥急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局

部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評分》3,ApacheII

評分》8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者（占SAP25%

左右）。整個病程分三個階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜

后殘余感染期。

【診斷】

1臨床表現(xiàn)全身狀況不良，有MODS表現(xiàn)（如休克、呼吸

困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀）。伴有腹痛、

嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。

2實(shí)驗室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪

酶升高(特異性90?97%,高于淀粉酶)。其他：WBC>20X107L,

Pa02<60mmHg,血鈣<2.Ommol/L,血糖>10mmol/L,血LDII>

600u/L,血BUN>16mmol/L等。

3影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大，炎癥浸潤胰周組織,

大量液體潴留等。動態(tài)增強(qiáng)CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)

重度分級、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。

4嚴(yán)重程度評分

?Ranson評分(11個危險因素)

1/：年齡>55歲2/：WBO1.6萬/n?3/：血糖>11.2mmol/L

(200mg/dl)

4/：LDH>350u/L5/：AST(谷草)>250u/L

(此5項為入院時資料)

6/：Pa02<8Kpa(60mmHg)7/：血Ca^<2mmol/L(8mg/dl)

8/：血細(xì)胞壓積下降>10%9/：BUN升高〉1.79mmol/L

(5mg/dl)

10/:堿缺乏〉4mmol/L11/：失液量〉6L

以上指標(biāo)<3個為輕型，3?5個為重型，死亡率明顯增加，

具備6個以上，死亡率60?100%。

?ApacheII評分大于等于8分者為重癥胰腺炎。

5嚴(yán)重度評估

①臨床評估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；②體

重指數(shù)：＞30kg/m?有一定危險性，＞40kg/n?危險性更高；③胸

部：有無胸腔積液；④增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌

注不良；⑤APACHEII評分：是否28；⑥是否存在器官衰竭。

24小時評估①臨床評估；②Glasgow評分；③CRP＞150ml/L；

④有否器官衰竭。48小時評估①臨床評估；②Glasgow評分；

③CRP；④有否器官衰竭。

【處理】

一非手術(shù)治療

1進(jìn)入ICU給予各項生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測血流動力

學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。

2糾正水電酸堿代謝紊亂，及時有效容量復(fù)蘇（常用膠體如

鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水），

此項在治療初期為關(guān)鍵措施。

3止痛度冷丁50?100mg,肌注，忌用嗎啡。

4特殊治療，抑制或減少胰液分泌。

1/禁食、胃腸減壓；

2/應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑654?2,最

大用至1000mg/d；一、二、三代上受體阻斷劑；生長抑素如施

他寧：250ug,靜注,隨后250ug/h靜滴，療程視病情而定;善寧:

0.3-0.6mg/d,分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶:

早用、大劑量，第一天5萬u/h,總量10?25萬u,隨后1—2

萬u/h,療程1?2周；加貝脂：300mg,靜滴qdX3d,隨后100mg/d

義7?10天；細(xì)胞毒性藥物如5?Fu、6?MP（上述各種特殊藥物

治療對SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響，目前尚無最后結(jié)論）。

5抗生素治療可選用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、

滅滴靈等。

6腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗，可減少

胰酶和毒素的吸收，應(yīng)用時機(jī)、療程長短及療效，目前各家報道

不一。

7其他治療：中藥生大黃粉有一定療效，尤其對腹脹、胃

腸道出血病人，劑量：3?20g/次，q8h口服；血液濾過治療有

積極意義和肯定療效。

8營養(yǎng)支持使用原則：

腸道功能未恢復(fù)時-一腸外營養(yǎng)；而在腸道可用時--應(yīng)全部

或部分采用腸內(nèi)營養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對SAP病人早期腸內(nèi)

營養(yǎng)，一般在病程的4天左右，經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管

（距屈氏韌帶以下20cm以上，腸內(nèi)營養(yǎng)物濃度大致為lkca/ml）。

使用方法：

早期:熱量20kcal/kg/d,糖:脂=5：5,氮量0.2g/kg/d；

進(jìn)展期：熱量25?30kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.2?

0.3g/d；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用，以腸外營養(yǎng)為主；

恢復(fù)期:熱量30?35kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.2?

0.3g/d,此期營養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)

充谷氨酰胺、胰島素、生長激素等。

根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)》7項，腸外營養(yǎng)維持2

月以上；Ranson指標(biāo)5?6項，維持一月左右；Ranson指標(biāo)＜4

項；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)。

二內(nèi)鏡治療

主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開

術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。

三手術(shù)治療

目前選擇手術(shù)時機(jī)的原則是：個體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合;

發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者，應(yīng)盡早進(jìn)行

手術(shù)；避免入院12小時內(nèi)急診手術(shù)。

手術(shù)指征：1梗阻性膽源性胰腺炎；2胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹

腔感染；3胰周膿腫或假囊腫；4診斷未定，疑有腸壞死、腸

穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；5腹壓持續(xù)大于35mmHg,應(yīng)及

時手術(shù)減壓。

四并發(fā)MODS的治療

主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。治療

原則：綜合全盤考慮，均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器

官衰竭為重點(diǎn)。治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)

械通氣、腎替代、肝素和抗感染等（見相關(guān)章節(jié)）。

10休克診療常規(guī)

【概念】以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重

要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。

【分類】

一低容量性休克特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少（血及血漿丟失）,

心輸出量降低，血流動力學(xué)呈低排高阻（由于外周血管收縮和低

灌注，末梢皮膚濕冷，又稱冷休克）。原因：內(nèi)外失血、脫水、

大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。

二心源性休克特點(diǎn)：心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭,

心輸出量降低。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭等。

三心外梗阻性休克特點(diǎn)：心臟血流通道受阻，心排量降

低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤。

四分布型休克特點(diǎn)：小動脈和小靜脈過度擴(kuò)張，周圍阻

力極度下降，血容量相對不足，高排低阻；原因：膿毒性休克、

過敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥物過量（麻醉）。其

中膿毒性休克主要由于動脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。

【休克診斷】

1低血壓（成人MAP小于60nlmHg,原有高血壓者，MAP較前

下降40nlmHg、慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmIIg）；

2心動過速（無特異性，同時伴有直立性低血壓，提示休克）。

3腎上腺素能反應(yīng)（病人出汗、焦慮不安）。

4外周組織低灌注狀態(tài)（四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)

弱無力等）。

5精神改變（隨休克發(fā)展，依次為焦慮不安、精神紊亂、表

情冷淡、嗜睡、昏迷，由大腦血流灌注減少所致）。

休克嚴(yán)重程度判斷

1輕度休克無精神狀態(tài)改變，尿量輕度減少，無或僅有輕

度代酸。

2中度休克重要器官（肝腎、胃腸道）出現(xiàn)低灌注，出現(xiàn)

少尿（尿量少于0.5ml/kg/h）和代酸表現(xiàn)，神志尚無變化。

3重度休克除嚴(yán)重少尿利代酸外，出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)，如

精神異常、心肌缺血和心律失常。

【處理】

一低容量性休克

嚴(yán)重程度判斷：

輕度：收縮壓80?90mliiHg,脈壓20?30mmHg,失血量750?

1500ml；

中度：收縮壓60~80mmHg,脈壓10~20mmHg,失血量1500?

2500ml；

重度：收縮壓＜60mmHg,脈壓0~10mmHg,失血量＞

2500mlo

休克指數(shù)SI（脈搏/收縮壓）：正常0.45；SI=1,失血量為

1000ml；SI=2,失血量為2000ml。

治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。兒個要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容

量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評估，

應(yīng)遵循“需要多少，給多少”的原則；復(fù)蘇時機(jī)：在創(chuàng)傷出血未

充分手術(shù)止血以前，應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。

液體復(fù)蘇補(bǔ)充三個量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失

的功能性細(xì)胞外液。

液體的質(zhì)

晶體：以平衡液最常用，主要補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液（晶體輸

入后2小時，80%漏到血管外，可達(dá)到此目的）。

膠體：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酎，分子量不同

在血管內(nèi)停留的時間不同。用量過大可使組織液丟失，發(fā)生出血

現(xiàn)象，故輸入膠體一般不超過1500?2000ml,重度休克應(yīng)輸一

部分全血。

高滲溶液：有3%、5%、7.5%鹽水NS,如7.5%NS4ml/kg,

10分鐘可使血壓上升，維持30分鐘。

液體的量一般為失血量的2~4倍，晶膠比為3：1,血球壓

積小于25%或血紅蛋白低于60g/L,應(yīng)補(bǔ)充全血。

液體的速度第一個半小時，可給平衡液1500ml,膠體500ml,

BP上升，可放慢速度，血壓不升，可再輸平衡液1000ml,無反

應(yīng)，可給全血600?800ml,其余液體在6?8h輸完。

其它治療見分布性休克。

復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：

1傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量，現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)

致病人死亡，在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注利氧合情況。

2新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi,復(fù)蘇

目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平，具體

如下：

①氧供（DO?）和氧耗（VO?）超常值復(fù)蘇（現(xiàn)臨床上不太實(shí)

用）

22

標(biāo)準(zhǔn)：CI>2.5?3.5L/min/m,D02>600ml/min/m（520-720）,

2

VO2>170ml/min/m（110—180）o有人統(tǒng)計兩組病人,超常復(fù)蘇

組存活率為96%,常規(guī)組67%,也有人結(jié)果不一致，故認(rèn)為超常

復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測是有用的，但不適宜作復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。提

高氧供和氧耗的方法有：擴(kuò)容、正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚

丁胺）、多巴胺無效或高動力型使用血管收縮劑（腎上腺素、去

甲腎、苯腎）、改善通氣、維持氧分壓。

②血乳酸水平許多研究表明：血乳酸水平與嚴(yán)重休克的

預(yù)后及病死率密切相關(guān)，是一個較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。正常值：

小于2mmol/L（有人觀察76例創(chuàng)傷休克患者，復(fù)蘇24h內(nèi)血乳

酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活，24?48h正常者78%存活，超過48h

僅14%存活）。

③堿缺失該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中

毒的情況，與患者病情與預(yù)后也密切相關(guān)，口前認(rèn)為是?個方便、

敏感的判定組織低灌注程度、時間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)

準(zhǔn)。分度：輕：+2~~5mmol/L,中：~6~?14mmol/L,重：~

15mmol/L以上。

④胃粘膜PHi認(rèn)識不一，根據(jù)2000年以來前瞻性臨床資

料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。

休克治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用危重病學(xué)）

HR<lOObpm

CVP<20cmH20

PCWP（肺毛嵌壓）10?12mmHg或18?20mmHg（高血壓、左心

技炳人）

LAC（血乳酸）<2mmol/L

22

D02（氧運(yùn)輸）>800ml/min/m或300?400ml/min/m

（心源心休克）

2

V02（氧消耗）>170ml/min/m

CI（心指數(shù)）>2,2?4.5L/min/m2

02ER（氧攝?。?lt;31%

二分布性休克（感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)元性休克、

內(nèi)分泌性休克、藥物過量等均屬此類）

㈠感染性休克

1癥狀體征：早期血壓正常和偏高，心動過速，四肢暖，脈

壓增高，暖休克表現(xiàn)，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。

2實(shí)驗室檢查：血像高，代酸并呼堿（早期），血流動力學(xué):

高排低阻,SVR（周圍循環(huán)阻力）降低，小