2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定

2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定一、前言

為加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（以下簡(jiǎn)稱“本規(guī)定”）旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存及啟封、質(zhì)量管理等方面的要求，以促進(jìn)醫(yī)療工作的規(guī)范化、制度化。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷保存管理制度，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在病歷保存期限屆滿前，進(jìn)行審查、整理、歸檔，并報(bào)衛(wèi)生行政部門備案。

3.病歷保存方式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子病歷系統(tǒng)保存病歷，確保病歷的安全、保密、可靠。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可暫時(shí)采用紙質(zhì)病歷保存。

4.病歷保存場(chǎng)所：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的病歷保存場(chǎng)所，確保病歷的安全存放，防止丟失、損壞、篡改等。

5.病歷保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確病歷保存責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管等工作。

6.病歷銷毀：病歷保存期限屆滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查，確無(wú)保存價(jià)值的，可按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)當(dāng)記錄，銷毀記錄保存不少于5年。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將病歷移交給相關(guān)單位或患者家屬。

8.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保存管理的監(jiān)督檢查，確保規(guī)定落實(shí)到位。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

-實(shí)事求是：病歷內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果。

-及時(shí)準(zhǔn)確：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)書寫病歷，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。

-規(guī)范清晰：病歷書寫應(yīng)采用規(guī)定的格式和術(shù)語(yǔ)，字跡清楚，不得隨意涂改。

2.病歷書寫要求

-門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

-住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、會(huì)診記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、出院記錄等。

3.病歷書寫規(guī)范

-病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫，不得由他人代寫。

-病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

-病歷中的錯(cuò)誤內(nèi)容，應(yīng)使用單橫線劃去，并在旁邊更正，不得撕毀、涂抹或使用修正液。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

-病歷書寫完成后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核，確保內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

-病歷由專人負(fù)責(zé)收集、整理，按照規(guī)定進(jìn)行分類、編碼、裝訂。

-裝訂好的病歷應(yīng)按照規(guī)定歸檔，確保便于查閱和保管。

2.病歷歸檔要求

-歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得有損壞、污染、缺頁(yè)等現(xiàn)象。

-病歷歸檔應(yīng)遵循保密原則，防止病歷信息泄露。

-病歷歸檔場(chǎng)所應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等措施。

3.病歷歸檔監(jiān)管

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷歸檔管理制度，明確責(zé)任人和職責(zé)。

-定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

-對(duì)病歷歸檔管理不善導(dǎo)致的不良事件，應(yīng)追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確病歷查閱的權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)人員不得查閱患者病歷。

-患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱、復(fù)印病歷。

-醫(yī)務(wù)人員因診療需要可查閱相關(guān)患者的病歷，但需遵守醫(yī)療保密原則。

2.查閱流程

-患者或其代理人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后的三個(gè)工作日內(nèi)，提供病歷查閱服務(wù)。

-查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供必要的解釋和幫助。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷不得影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序和其他患者的隱私權(quán)。

-查閱者不得損壞、篡改、丟失病歷資料。

-查閱者不得泄露患者隱私信息，違反者將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4.查閱記錄

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

-查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備核查。

5.特殊情況處理

-法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等特殊情況需查閱病歷的，應(yīng)提供相關(guān)法律文書或證明材料。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)在必要時(shí)，可向患者或其代理人說(shuō)明情況，限制病歷查閱范圍。

6.查閱監(jiān)督

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱管理制度，加強(qiáng)對(duì)病歷查閱過(guò)程的監(jiān)督。

-對(duì)違反規(guī)定查閱病歷的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并追究相關(guān)責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

-病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)法律法規(guī)，患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定病歷復(fù)制管理制度，明確復(fù)制病歷的申請(qǐng)流程和審批權(quán)限。

-未經(jīng)患者或其代理人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向第三方提供病歷復(fù)制服務(wù)。

2.復(fù)制申請(qǐng)流程

-患者或其代理人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。

-申請(qǐng)書中應(yīng)明確需復(fù)制的病歷范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到申請(qǐng)后應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)審批。

-審批通過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作。

3.復(fù)制規(guī)定

-病歷復(fù)制應(yīng)保證內(nèi)容的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不得任意刪減、篡改。

-復(fù)制的病歷資料應(yīng)清晰可辨，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在復(fù)制件上注明“復(fù)制件”字樣。

-復(fù)制病歷資料的費(fèi)用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.復(fù)制記錄

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄病歷復(fù)制情況，包括復(fù)制申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等。

-復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備核查。

5.復(fù)制資料的使用與保管

-復(fù)制的病歷資料僅限于申請(qǐng)人使用，不得擅自轉(zhuǎn)借、傳播、公開展示等。

-申請(qǐng)人應(yīng)妥善保管復(fù)制的病歷資料，防止泄露患者隱私。

6.復(fù)制監(jiān)督與法律責(zé)任

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制過(guò)程的監(jiān)督，確保合規(guī)、合法。

-對(duì)違反規(guī)定復(fù)制病歷的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并追究相關(guān)責(zé)任。

-若因復(fù)制病歷導(dǎo)致患者隱私泄露或其他不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、法律訴訟、患者死亡等特殊情況時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法對(duì)病歷進(jìn)行封存。

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩名以上負(fù)責(zé)人或法定代表人簽字確認(rèn)。

2.封存流程

-封存病歷前，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的完整、真實(shí)。

-封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷夾上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

-封存的病歷應(yīng)放置在專門的保管場(chǎng)所，并由專人負(fù)責(zé)管理。

3.啟封條件

-封存病歷在下列情況下可予以啟封：

a.醫(yī)療糾紛得到解決；

b.法律訴訟程序終結(jié)；

c.其他依法應(yīng)當(dāng)啟封的情形。

4.啟封流程

-啟封病歷應(yīng)由原封存人或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并記錄啟封原因、時(shí)間、啟封人等信息。

-啟封病歷應(yīng)在患者或其代理人、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員等在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。

-啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照規(guī)定進(jìn)行保存、管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控。

2.質(zhì)量管理措施

-定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

-建立病歷質(zhì)量檢查制度，對(duì)病歷進(jìn)行定期或不定期的質(zhì)量檢查。

-對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，并反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核

-建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核。

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