醫(yī)院培訓(xùn)課件：《CRRT的基本原理及護(hù)理》

2024/9/181CRRT的基本原理及護(hù)理

2024/9/182內(nèi)容提要CRRT的概述及基本原理CRRT的常見(jiàn)故障及處理CRRT常見(jiàn)并發(fā)癥及處理CRRT的護(hù)理2024/9/183CRRT的概念

CRRT（連續(xù)性腎臟替代治療）是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率高；有利于營(yíng)養(yǎng)改善及清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。2024/9/184CRRT已經(jīng)成功應(yīng)用于臨床單純腎臟替代治療傳統(tǒng)的腎臟替代治療學(xué)多器官支持重癥救治腎臟病學(xué)CRRT技術(shù)發(fā)展

新理念：新學(xué)科：

1998年在意大利召開(kāi)了首屆重癥腎臟病學(xué)（CriticalCareNephrology）國(guó)際會(huì)議，標(biāo)志這一新學(xué)科分支的誕生。2024/9/185CRRT的功能CRRT主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等

使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害2024/9/186適應(yīng)癥腎臟或其功能損傷治療非腎臟疾病發(fā)展趨勢(shì)--預(yù)防性使用CRRT在主要癥狀如ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前，提早開(kāi)始CVVH控制炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子的產(chǎn)生防止嚴(yán)重癥狀的發(fā)生提高病人存活率，縮短病人住院時(shí)間等電解質(zhì)紊亂等2024/9/1871.緩慢持續(xù)超濾（SCUF）2.連續(xù)性血液透析（CVVHD）3.連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）4.連續(xù)性血液透析加濾過(guò)（CVVHDF）CRRT常用治療方式2024/9/188CRRT的原理1.SCUF：沒(méi)有置換液，治療時(shí)間少于1天，主要是去除過(guò)多水分（水中毒，心衰）2.CVVHD通過(guò)彌散、和膜兩側(cè)的濃度差，使體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，主要清除小分子物質(zhì)2024/9/189Hemodialysis—血液透析DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC作用原理-彌散2024/9/1810溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用2024/9/1811CVVHD：ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMASAccessReturnEffluentDialysate透析液2024/9/1812血液濾過(guò)3.CVVH通過(guò)對(duì)流，壓力差，清除中大分子如炎癥介質(zhì)BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution作用原理-對(duì)流2024/9/1813溶質(zhì)隨水流移動(dòng),

“溶劑拖移”對(duì)流作用清除溶質(zhì)2024/9/1814CVVH：Continuous

Veno-Venous

HemofiltrationReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA2024/9/1815ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA降低HCT,減少血液凝固的危險(xiǎn)HigherUF超濾液中溶質(zhì)的濃度低于血漿的濃度前稀釋2024/9/1816后稀釋置換液速度緩慢需要使用抗凝劑超濾液中溶質(zhì)的濃度為血漿的濃度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA2024/9/18174.CVVHDF：透析+濾過(guò)，清除炎癥介質(zhì)及肌酐

后三者稱(chēng)為清除溶質(zhì)2024/9/1818CVVHDFContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluent2024/9/181919AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate共同點(diǎn)

：continuous（連續(xù)的）

2024/9/1820內(nèi)容提要CRRT的概述及基本原理CRRT的常見(jiàn)故障及處理CRRT常見(jiàn)并發(fā)癥及處理CRRT的護(hù)理2024/9/1821

動(dòng)脈壓≤-350mmHg原因 處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決問(wèn)題動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定導(dǎo)管，病人身體移動(dòng) 恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過(guò)快感受器失靈 調(diào)整感受器動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)2024/9/1822靜脈壓≥350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過(guò)快感受器失靈2024/9/1823TMPTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量2024/9/1824TMP報(bào)警處理

1.靜音2. 減低置換液流速 減低病人每小時(shí)脫水量 增加血流速 增加抗凝劑用量3.繼續(xù)處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療2024/9/1825

血液中有氣泡原因：氣泡配套安裝不夠緊密氣泡捕捉器2024/9/1826血液中有氣泡處理靜音將氣泡趕至POD(壓力監(jiān)測(cè)器)夾閉POD和采樣口兩端消毒采樣口注射器推入NS，抽出氣體繼續(xù)2024/9/1827血液中有氣泡處理靜音將氣泡趕至調(diào)節(jié)液體平面繼續(xù)2024/9/1828預(yù)防血液中有氣泡預(yù)沖時(shí)檢查無(wú)氣泡繼續(xù)有少量小氣泡：手動(dòng)預(yù)沖較多：重新預(yù)沖沖洗：不能離開(kāi)管路間連接緊密2024/9/1829內(nèi)容提要CRRT的概述基本原理CRRT的常見(jiàn)故障及處理CRRT常見(jiàn)并發(fā)癥及處理CRRT的護(hù)理2024/9/1830低血壓原因：與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開(kāi)始階段與脫水速度過(guò)快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR快、煩躁、打哈欠等癥狀擴(kuò)容后緩解處理：減慢速度、補(bǔ)液、升壓藥2024/9/1831低血壓設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題血流速：起始80~100ml/min逐漸增加

180ml/min

置換液流速避免血液過(guò)于濃縮平衡應(yīng)考慮患者具體情況及出入量（根據(jù)上小時(shí)的出量結(jié)合病情決定和計(jì)算該小時(shí)的平衡）2024/9/1832血液濾過(guò)的液體平衡1小時(shí)平衡＝1小時(shí)總?cè)肓浚?小時(shí)總出量

正平衡：1h總?cè)肓?gt;1h總出量負(fù)平衡：1h總?cè)肓?lt;1h總出量零平衡：1h總?cè)肓?1h總出量正平衡：血管內(nèi)容量不足零平衡：容量狀態(tài)穩(wěn)定，清除毒物或炎癥介質(zhì)負(fù)平衡：血管內(nèi)容量過(guò)多，改善液體負(fù)荷靜脈補(bǔ)液量胃腸入量沖洗管路的NS量尿量大便量引流液（滲液）低血壓2024/9/1833出血傾向局部：穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身消化道：胃液：OB陽(yáng)性、咖啡色、血性大便：OB陽(yáng)性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識(shí)的改變處理：抗凝劑減量或停用2024/9/1834內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖：升高或降低電解質(zhì)：低、高，變化過(guò)大滲透壓：變化過(guò)大血?dú)猓核釅A處理：修改配方及CRRT方案2024/9/1835低溫血液體外循環(huán)有關(guān)處理保暖暖風(fēng)被電熱毯管路加熱2024/9/1836感染導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防置管操作：無(wú)菌面（屏障）、熟練導(dǎo)管留管期間護(hù)理全身感染2024/9/1837內(nèi)容提要CRRT的概述及基本原理

CRRT的常見(jiàn)故障及處理

CRRT常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

CRRT的護(hù)理2024/9/1838CRRT前準(zhǔn)備了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有各個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無(wú)尿量皮膚：局部、全身精神心理:了解患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）2024/9/1839上機(jī)前護(hù)士需要明確置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱(chēng)負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求預(yù)充液置換液透析液抗凝劑2024/9/1840上機(jī)前導(dǎo)管功能評(píng)估上機(jī)前回抽導(dǎo)管去除導(dǎo)管內(nèi)肝素確認(rèn)是否通暢血流量是否滿(mǎn)足血濾需求（6s中

20ml血液）

2024/9/1841正確安裝管路濾器：M100紫色：置換液綠色：透析液黃色：廢液白色：PBP（FLEX）紅色：動(dòng)脈藍(lán)色：靜脈2024/9/1842上機(jī)流程2024/9/1843正確連接紫色：置換液綠色：透析液黃色：廢液透明：抗凝劑白色：PBP（枸櫞酸抗凝或置換液）紅色：動(dòng)脈藍(lán)色：靜脈2024/9/1844管道連接可靠、安全再循環(huán)率靜脈回流方向2024/9/1845正確預(yù)沖

肝素液預(yù)沖管路

(生理鹽水2000毫升+肝素一支)預(yù)防管理凝血（管路自循環(huán)10~30分鐘）2024/9/1846保持管道通暢抗凝前稀釋沖洗：NS不要輕易停止血泵2024/9/1847保持管道通暢妥善固定防止滑脫避免扭曲2024/9/1848

預(yù)防感染操作熟練者進(jìn)行操作

血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%～2％碘酊(推薦級(jí)別：B)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2009）》

2024/9/1849預(yù)防感染

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作專(zhuān)管專(zhuān)用敷料的選擇及更換2024/9/1850正確沖洗管路

連接部位要緊密及時(shí)更換沖洗液正確使用2024/9/18512024/9/1852正確封管封管液的配置凝血功能正常：10mlNS+肝素1支（12500u）隔日一次凝血功能異常：調(diào)整肝素濃度及封管時(shí)間封管方法先生理鹽水沖管后肝素液正壓封管導(dǎo)管頭端:無(wú)菌紗布包裹2024/9/1853下機(jī)2024/9/1854護(hù)理記錄CRRT開(kāi)始時(shí)間抗凝的藥物及劑量鈣劑的用量醫(yī)師對(duì)平衡要求每小時(shí)出入量及平衡下機(jī)時(shí)記錄停止的時(shí)間2024/9/1855緊急處理當(dāng)血濾機(jī)