出院病歷點(diǎn)評(píng)制度

出院病歷點(diǎn)評(píng)制度一、前言

出院病歷點(diǎn)評(píng)制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病歷質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要措施。本制度旨在規(guī)范病歷保存、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制及封存啟封等環(huán)節(jié)，確保病歷的完整性、真實(shí)性和可追溯性。通過(guò)出院病歷點(diǎn)評(píng)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定，對(duì)出院病歷實(shí)行集中、分類(lèi)、專柜保存，確保病歷安全、防潮、防蟲(chóng)、防火、防盜。

2.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門(mén)（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.病歷保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專用的病歷柜或病歷架保存，病歷柜應(yīng)配備鎖具，確保病歷安全。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化保存。

4.病歷保存環(huán)境：病歷保存區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防塵、防盜，確保病歷不受損壞。

5.病歷保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷保存責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的日常管理和維護(hù)，確保病歷的完整性。

6.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

7.病歷保存檢查：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存符合規(guī)定要求。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整，不得使用鉛筆或紅筆書(shū)寫(xiě)。

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)名詞、術(shù)語(yǔ)和計(jì)量單位，避免使用縮寫(xiě)、簡(jiǎn)稱。

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的原則，不得篡改、偽造病歷。

2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

（1）門(mén)（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告、出院記錄等內(nèi)容。

3.書(shū)寫(xiě)時(shí)間

（1）門(mén)（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷的入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等應(yīng)在相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成，病程記錄應(yīng)實(shí)時(shí)記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“先分類(lèi)、后歸檔”的原則。

（2）病歷歸檔前，應(yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等相關(guān)人員對(duì)病歷進(jìn)行審核，確保病歷的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時(shí)間、病歷類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)。

（2）歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷整潔、無(wú)破損、無(wú)遺漏。

3.歸檔方式

（1）紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專用病歷袋進(jìn)行歸檔，病歷袋上應(yīng)標(biāo)注患者姓名、病歷號(hào)、就診時(shí)間等信息。

（2）電子病歷應(yīng)按照規(guī)定格式進(jìn)行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全、易于查詢。

4.歸檔責(zé)任

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷歸檔責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷歸檔工作的組織和實(shí)施。

（2）病歷歸檔責(zé)任人應(yīng)定期對(duì)歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

5.病歷借閱與歸還

（1）病歷借閱應(yīng)遵循“誰(shuí)借閱、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，借閱人需在病歷借閱登記表上簽字確認(rèn)。

（2）借閱病歷應(yīng)按時(shí)歸還，不得損壞、涂改、遺失病歷。如有遺失，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)部門(mén)，并按照規(guī)定程序處理。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）病歷查閱權(quán)僅限于具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員，以及經(jīng)過(guò)授權(quán)的患者本人或其法定代理人。

（2）非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員因工作需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在病歷管理部門(mén)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。

2.查閱流程

（1）查閱病歷的人員需向病歷管理部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明查閱目的和查閱內(nèi)容。

（2）病歷管理部門(mén)審核查閱申請(qǐng)，符合條件的，予以批準(zhǔn)，并記錄查閱人員的身份信息和查閱時(shí)間。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開(kāi)指定場(chǎng)所。

（2）查閱病歷時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

（3）查閱過(guò)程中不得折疊、涂改、損壞病歷，確保病歷的完整性。

4.查閱記錄

（1）病歷管理部門(mén)應(yīng)建立病歷查閱記錄簿，詳細(xì)記錄每次查閱的病歷號(hào)、查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備查驗(yàn)。

5.異常情況處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞、涂改、遺失等異常情況，查閱人員應(yīng)立即向病歷管理部門(mén)報(bào)告。

（2）病歷管理部門(mén)應(yīng)立即采取措施，對(duì)異常情況進(jìn)行調(diào)查處理，并記錄在案。

6.患者本人或法定代理人查閱病歷

（1）患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得無(wú)故拒絕。

（2）患者查閱病歷需提供有效身份證明，并按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定進(jìn)行查閱。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）病歷復(fù)制權(quán)限于患者本人或其法定代理人，以及其他經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的特定人員。

（2）非患者本人或法定代理人復(fù)制病歷的，需提供患者或法定代理人的書(shū)面同意。

2.復(fù)制申請(qǐng)

（1）患者或法定代理人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，明確需復(fù)制病歷的類(lèi)別和數(shù)量。

（2）申請(qǐng)時(shí)應(yīng)出示有效身份證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核實(shí)身份后，予以辦理病歷復(fù)制手續(xù)。

3.復(fù)制內(nèi)容

（1）可復(fù)制的病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷中的入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。

（2）涉及患者隱私、醫(yī)患糾紛、法律規(guī)定不得復(fù)制的內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕復(fù)制。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)在病歷管理部門(mén)的監(jiān)督下進(jìn)行，確保復(fù)制的病歷內(nèi)容真實(shí)、完整。

（2）復(fù)制病歷時(shí)應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的專用復(fù)制設(shè)備，不得私自攜帶設(shè)備進(jìn)行復(fù)制。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制可按照規(guī)定收取合理費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定并公示。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者或法定代理人提供收費(fèi)票據(jù)，確保收費(fèi)透明、合理。

6.復(fù)制記錄

（1）病歷管理部門(mén)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄簿，詳細(xì)記錄每次復(fù)制的病歷號(hào)、復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備查驗(yàn)。

7.復(fù)制病歷的使用

（1）復(fù)制的病歷僅供患者本人或其法定代理人、授權(quán)人員使用，不得用于其他目的。

（2）使用復(fù)制的病歷時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)知識(shí)產(chǎn)權(quán)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）病歷在以下情況下應(yīng)予以封存：涉及醫(yī)療糾紛、訴訟、仲裁、監(jiān)察等需要保留原貌的情況。

（2）封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員決定，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。

2.封存程序

（1）封存病歷時(shí)，應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，確保封存過(guò)程的真實(shí)性和公正性。

（2）封存應(yīng)采用專用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件

（1）病歷在以下情況下可以啟封：封存原因消除、醫(yī)療糾紛解決、訴訟、仲裁、監(jiān)察等程序結(jié)束。

（2）啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其指定人員決定，并通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。

4.啟封程序

（1）啟封病歷時(shí)，應(yīng)由封存時(shí)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，確保啟封過(guò)程的公正性和病歷的完整性。

（2）啟封后，應(yīng)檢查病歷是否有損壞、涂改等異常情況，如有，應(yīng)立即報(bào)告并采取措施。

5.記錄與保管

（1）病歷封存和啟封的過(guò)程應(yīng)詳細(xì)記錄，并由參與人員在記錄上簽字確認(rèn)。

（2）封存和啟封的記錄應(yīng)作為病歷的一部分，由病歷管理部門(mén)長(zhǎng)期保管。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

（2）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)包括病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性等方面。

2.質(zhì)量監(jiān)控

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評(píng)估。

（2）病歷質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)應(yīng)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告病歷質(zhì)量情