醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫（護(hù)理技能課件）

體溫單CONTENT目錄Partone體溫單的書寫Parttwo特別護(hù)理記錄單的書寫Parttwo病室報(bào)告的書寫PARTONE體溫單的書寫Writingthebodytemperaturesheet體溫單的書寫體溫單為便于查看患者在住院期間放在體溫單病歷最前面用于記錄患者的及如液體出入量大便手術(shù)出入院時(shí)間等體溫脈搏呼吸血壓其它情況體溫單的書寫眉欄上欄40～42°C之間曲線欄底欄體溫單的書寫眉欄、上欄的填寫40-42°C橫線之間的填寫12體溫單的書寫體溫脈搏呼吸曲線的繪制THREE體溫單的書寫體溫單的書寫體溫單的書寫體溫單的書寫底欄的填寫4FOUR體溫單的書寫4藍(lán)筆記錄，阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫計(jì)量單位底欄的填寫內(nèi)容包括血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、體重、頁(yè)數(shù)等尿量與出入液體量記前一日24h的總量大小便次數(shù)每24h記錄一次，記前一日的次數(shù)體重以kg；血壓以mmHg計(jì)算填寫，頁(yè)碼逐頁(yè)填寫特別護(hù)理記錄單的書寫PARTTWOWritingofintensivecarerecords特別護(hù)理記錄單的書寫特別護(hù)理記錄單危重大手術(shù)后特殊治療需要密切觀察病情以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果用于記錄的患者CRITICALLYILLHANDSURGERYSPECIALTREATMENTTHEDISEASENEEDSTOBECLOSELYMONITORED特別護(hù)理記錄單的書寫RECORDINGMETHOD特別護(hù)理記錄單的書寫記錄方法眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)(黑)鋼筆記錄,夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄24h出入液體量應(yīng)每12h和24h做一總結(jié)，并記在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施及其效果并請(qǐng)簽全名，交班前作簡(jiǎn)明扼要小結(jié)患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存病室報(bào)告的書寫PARTTHREEWritingofwardreport病室報(bào)告的書寫病室報(bào)告（病室交班報(bào)告）病室報(bào)告是由的動(dòng)態(tài)變化所作的書面交班記錄包括值班護(hù)士病區(qū)內(nèi)病人對(duì)WARDREPORT值班期間病室的情況患者病情需要下一班注意的問(wèn)題病室報(bào)告的書寫病室報(bào)告的書寫（一）書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病人病情的基礎(chǔ)上認(rèn)真書寫書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚，不得隨意涂改、粘貼，日間用藍(lán)(黑)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫填寫時(shí),先寫姓名、床號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理病室報(bào)告的書寫（一）書寫要求對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的下方分別用紅筆注明“新““轉(zhuǎn)入“”手術(shù)““分娩”，危重病人用紅筆注明“?！盎蚣t色標(biāo)記”※“。寫完后,注明頁(yè)數(shù)并簽全名護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)每班的病室護(hù)理交班報(bào)告進(jìn)行檢查，符合質(zhì)量后簽全名病室報(bào)告的書寫（二）書寫順序用藍(lán)筆填寫眉欄根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫報(bào)告（1）離開病區(qū)的患者（2）進(jìn)入病區(qū)的患者（3）當(dāng)日重點(diǎn)護(hù)理的患者12出院轉(zhuǎn)出死亡入院轉(zhuǎn)入手術(shù)分娩危重病情突然發(fā)生變化特殊治療有精神異?；蛱厥庑睦韱?wèn)題的患者病室報(bào)告的書寫（三）交班內(nèi)容應(yīng)寫明離開時(shí)間應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間出院病人1死亡病人2病室報(bào)告的書寫（三）交班內(nèi)容新入院病人3危重病人4手術(shù)后病人5醫(yī)囑單的書寫醫(yī)囑單的書寫是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要擬定的書面囑咐醫(yī)囑單Thedoctor'sadviceforsingle由醫(yī)生開寫醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行醫(yī)囑單的書寫（一）醫(yī)囑的種類有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后才失效定期執(zhí)行的長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：prn病情需要時(shí)執(zhí)行，兩次執(zhí)行有時(shí)間間隔哌替定50mgimq6hprn兩次執(zhí)行的時(shí)間間隔根據(jù)需要而定，吸氧Prn長(zhǎng)期醫(yī)囑ONETWO一級(jí)護(hù)理低鹽飲食心痛定10mgpotid醫(yī)囑單的書寫有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次阿托品0.5mgimst；手術(shù)、檢查、會(huì)診等臨時(shí)備用醫(yī)囑：為12小時(shí)內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行，只執(zhí)行1次，過(guò)期未執(zhí)行則失效。安定5mgposos需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如奎尼丁0.2gpoq2h×5臨時(shí)醫(yī)囑123醫(yī)囑單的書寫（二）醫(yī)囑的處理處理原則先閱讀后執(zhí)行先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行者簽名PRINCIPLESOFMANAGEMENTOFONE（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑TWO醫(yī)囑單的書寫醫(yī)囑處理方法新開醫(yī)囑將醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至長(zhǎng)期治療單或治療卡上核對(duì)后簽全名長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名

王平

病區(qū)

心內(nèi)一

床號(hào)10床

住院號(hào)1122

開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名2020.1.208am內(nèi)科護(hù)理常規(guī)張勇

2020.1.208am二級(jí)護(hù)理張勇

2020.1.208am流質(zhì)飲食張勇

2020.1.208am復(fù)方丹參3片tid張勇2020.1.208am慶大霉素8萬(wàn)uimbid張勇

醫(yī)囑單的書寫醫(yī)囑單的書寫醫(yī)囑單的書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名

王平

病區(qū)

心內(nèi)一

床號(hào)10床

住院號(hào)1122

開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名2020.1.208am內(nèi)科護(hù)理常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am一級(jí)護(hù)理張勇8am王芳

2020.1.208am流質(zhì)飲食張勇8am王芳

2020.1.208am復(fù)方丹參3片tid張勇8am王芳2020.1.208am慶大霉素8萬(wàn)uimbid張勇8am王芳

長(zhǎng)期備用醫(yī)囑醫(yī)囑單的書寫新開醫(yī)囑每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名NEWORDERS長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名

王平

病區(qū)

心內(nèi)一

床號(hào)10床

住院號(hào)1122

開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名2020.1.208am內(nèi)科護(hù)理常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am一級(jí)護(hù)理張勇8am王芳

2020.1.208am流質(zhì)飲食張勇8am王芳

2020.1.208am復(fù)方丹參3片tid張勇8am王芳2020.1.208am慶大霉素8萬(wàn)uimbid張勇8am王芳

2020.1.219am吸氧prn張勇

醫(yī)囑單的書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名

王平

病區(qū)

心內(nèi)一

床號(hào)10床

住院號(hào)1122

開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名2020.1.208am內(nèi)科護(hù)理常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am一級(jí)護(hù)理張勇8am王芳

2020.1.208am流質(zhì)飲食張勇8am王芳

2020.1.208am復(fù)方丹參3片tid張勇8am王芳2020.1.208am慶大霉素8萬(wàn)uimbid張勇8am王芳

2020.1.219am吸氧prn張勇

臨時(shí)醫(yī)囑單姓名

王平

病區(qū)

心內(nèi)一

床號(hào)10床

住院號(hào)1122

開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行者簽名備注日期時(shí)間2020.1.208am血常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am大便常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am小便常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am心電圖張勇8am王芳

2020.1.219am吸氧3袋張勇9am丁麗

醫(yī)囑單的書寫停止醫(yī)囑先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將所停止的醫(yī)囑用紅筆標(biāo)記“DC”或用紅線劃去，注明停止日期、時(shí)間并簽名STOPTHEDOCTOR'SADVICE長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名

王平

病區(qū)

心內(nèi)一

床號(hào)10床

住院號(hào)1122

開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名2020.1.208am內(nèi)科護(hù)理常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am一級(jí)護(hù)理張勇8am王芳

2020.1.208am流質(zhì)飲食張勇8am王芳

2020.1.208am復(fù)方丹參3片tid張勇8am王芳1.228am張勇2020.1.208am慶大霉素8萬(wàn)uimbid張勇8am王芳

2020.1.219am吸氧prn張勇9am王芳

2020.1.228am心痛定10mg

tid張勇

醫(yī)囑單的書寫醫(yī)囑單的書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名

王平

病區(qū)

心內(nèi)一

床號(hào)10床

住院號(hào)1122

開始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名停止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名2020.1.208am內(nèi)科護(hù)理常規(guī)張勇8am王芳

2020.1.208am一級(jí)護(hù)理張勇8am王芳

2020.1.208am流質(zhì)飲食張勇8am王芳

2020.1.208am復(fù)方丹參3片tid張勇8am王芳1.228am張勇

8am

丁麗2020.1.208am慶大霉素8萬(wàn)uimbid張勇8am王芳

2020.1.219am吸氧prn張勇9am王芳

2020.1.228am心痛定10mg

tid張勇

8am丁麗

REFORMING醫(yī)囑單的書寫重整醫(yī)囑醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目很多或長(zhǎng)期醫(yī)囑超過(guò)3頁(yè)應(yīng)重整將正在執(zhí)行的醫(yī)囑按原日期、時(shí)間排列順序抄下，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后，重整者姓名當(dāng)患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑分別寫“術(shù)后醫(yī)囑”“分娩醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”表示前面的醫(yī)囑全部停止，重新開醫(yī)囑12