臨床肩峰下撞擊綜合征損傷機(jī)制、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點(diǎn)

臨床肩峰下撞擊綜合征損傷機(jī)制、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點(diǎn)肩峰撞擊綜合征又稱(chēng)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(ImpingementSyndromeoftheShoulder)，這一概念是由NeerCS于1972年首先提。肩關(guān)節(jié)上舉時(shí)，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復(fù)摩擦，撞擊，導(dǎo)致肩峰下組織炎癥退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。是肩部疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因之一。解剖肩峰下間隙又被稱(chēng)為“第二肩關(guān)節(jié)”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界是肱骨頭。間隙內(nèi)包含岡上肌腱，岡下肌腱，二頭肌腱長(zhǎng)頭，喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙的寬度因人而異，肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm。肩峰是肩胛骨的前緣。它在肱骨頭的上方，當(dāng)臂上舉時(shí)，肩峰檫過(guò)或撞擊肩袖的表面。這就造成了肩關(guān)節(jié)的疼痛和活動(dòng)受限。疼痛可能是由于滑囊炎或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。損傷機(jī)制SIS從病因?qū)W角度可分為原發(fā)性撞擊綜合征和繼發(fā)性撞擊綜合征，很多情況下兩種病因同時(shí)存在。1、原發(fā)性撞擊：原發(fā)性撞擊綜合征骨性結(jié)構(gòu)異常目前，對(duì)于SIS骨性結(jié)構(gòu)異常的研究指標(biāo)主要有肩峰下間隙（AHI）的大小、肩峰分型、肩峰傾斜角度、肩峰指數(shù)、肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度、肱骨頭相對(duì)高度等。肩峰下間隙（AHI）：AHI的大小被認(rèn)為是影響SIS形成的主要因素。一些文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)AHI小于0.7cm時(shí)診斷SIS及肩袖損傷準(zhǔn)確度較高。劉玉杰等報(bào)道，當(dāng)AHI小于0.5cm時(shí)，提示廣泛性肩袖撕裂?？梢?jiàn)，AHI的大小與SIS的形成有著直接的關(guān)系，AHI越小，SIS的幾率越高。肩峰分型：肩峰形態(tài)的觀察層面為矢狀位喙肩韌帶肩峰附著點(diǎn)層面。目前，相關(guān)研究中關(guān)于肩峰分型的標(biāo)準(zhǔn)比較統(tǒng)一，均采用Bigliani分型。Ⅰ型：平直型，肩峰形態(tài)平直，下表面光滑；Ⅱ型：彎曲型，肩峰形態(tài)為凸面向上的弧形，且下表面光整；Ⅲ型：鉤型，肩峰末端呈鉤狀，下表面不光整。Ⅲ型肩峰更易發(fā)生SIS。推測(cè)原因可能為Ⅲ型肩峰前端的鉤型部分使AHI減小，使肩峰對(duì)肩袖及肩峰下滑囊產(chǎn)生擠壓作用而導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生，促進(jìn)了SIS的形成。肩峰傾斜程度：目前，關(guān)于肩峰傾斜程度對(duì)SIS診斷價(jià)值方面的研究較少。以關(guān)節(jié)盂最大徑線(xiàn)為直徑畫(huà)圓，圓心為關(guān)節(jié)盂中心點(diǎn)，經(jīng)關(guān)節(jié)盂中心點(diǎn)沿水平方向與垂直方向做兩條相互垂直的直線(xiàn)a、b，沿肩峰下表面前后兩點(diǎn)引直線(xiàn)c，直線(xiàn)c與a相交形成的夾角為肩峰傾斜角，以此來(lái)研究肩峰傾斜程度對(duì)SIS的診斷價(jià)值。肩峰指數(shù)（AI）：AI是指在患者仰臥，手臂貼于身體兩側(cè)，并取中立位且拇指朝上的體位下，肩峰最外側(cè)緣至關(guān)節(jié)盂平面的距離與肱骨頭最外側(cè)緣至關(guān)節(jié)盂平面的距離的比值。不同體位下的AI值對(duì)SIS的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

（5）肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度：肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度大于3mm時(shí)，提示SIS及肩袖損傷的可能性大。原因可能是肩峰的受力方式及大小發(fā)生變化，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)更易形成骨贅。

（6）肱骨頭相對(duì)高度：是指肩峰最高點(diǎn)平面與肱骨大結(jié)節(jié)平面的垂直距離。肱骨頭相對(duì)高度越大，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)的間隙也就越大，越不易發(fā)生撞擊。

原發(fā)性撞擊綜合征的軟組織因素原發(fā)性撞擊綜合征肩部軟組織改變主要有兩個(gè)方面：一是肩袖本身的退變，肌力減低、肩袖功能下降導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，從而在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生撞擊和磨損，進(jìn)一步加重了肩袖的損傷；二是喙肩韌帶增厚，當(dāng)喙肩韌帶增厚時(shí)，AHI相對(duì)減小，從而容易引發(fā)肩袖肌腱的損傷。當(dāng)喙肩韌帶厚度大于1.3mm時(shí)，診斷SIS的靈敏度及特異度均較高，分別為78.9%及90.4%。

繼發(fā)性撞擊：繼發(fā)性撞擊綜合征與肩關(guān)節(jié)反復(fù)過(guò)頂運(yùn)動(dòng)引起的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)。肩部的過(guò)頂運(yùn)動(dòng)容易使肩袖與喙肩弓發(fā)生撞擊，從而促進(jìn)肩峰下滑囊及肩袖的損傷，導(dǎo)致SIS的發(fā)生。因此，長(zhǎng)期進(jìn)行過(guò)頂運(yùn)動(dòng)人群容易發(fā)生SIS，如游泳、投擲等。病理分期根據(jù)肩袖組織的損傷情況，Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期，Ⅰ期為肩袖水腫出血期；Ⅱ期為肩袖肌腱炎；Ⅲ期為肩袖出現(xiàn)撕裂。第1期：又稱(chēng)水腫出血期，可發(fā)生于任何年齡。從事手臂上舉過(guò)頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作，以及從事體操、游泳、網(wǎng)球及棒球投擲等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目而造成肩關(guān)節(jié)過(guò)度使用和發(fā)生累積性損傷是常見(jiàn)原因之一。此外，本期還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。此期雖因疼痛而致肌力減弱，但并無(wú)肩袖撕裂的一些典型癥狀，物理學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音及慢性撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性等體征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全緩解。X線(xiàn)檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)造影也不能發(fā)現(xiàn)肩袖破裂存在。第2期：肩部水腫出血期，即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，多見(jiàn)于中年患者。肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化，囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對(duì)狹窄，增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會(huì)和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。在疼痛緩解期仍會(huì)感到肩部疲勞和不適，物理學(xué)檢查比較容易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征和陽(yáng)性撞擊試驗(yàn)。若有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎存在，Yergason征呈現(xiàn)陽(yáng)性，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱后伸牽拉試驗(yàn)也可出現(xiàn)疼痛。肩峰下利多卡因注射試驗(yàn)可使疼痛得到暫時(shí)緩解。第3期：即肌腱斷裂期，主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。肩袖出口部撞擊征并發(fā)肩袖斷裂的好發(fā)年齡在50歲以后，NeerⅡ報(bào)道的合并部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲，合并完全性斷裂者的平均年齡為59歲。肌腱退變程度和修復(fù)能力與年齡因素有關(guān)。應(yīng)當(dāng)指出，并非所有的撞擊征都會(huì)導(dǎo)致肩袖破裂，也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊征引起。撞擊征造成的肩袖破裂，有外傷史者僅占1/2左右，其中僅少數(shù)患者有較明顯或較重的外傷史，大部分病例的致傷力量實(shí)際上均小于造成肩袖完全斷裂所需要的外力，說(shuō)明肌腱本身退變因素的重要性。

依據(jù)核磁及關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分期，Ⅰ期MR檢查未見(jiàn)異常，鏡下見(jiàn)肩袖上表面毛糙，喙肩韌帶表面有磨損表現(xiàn)；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現(xiàn)；Ⅲ期肩袖出現(xiàn)全層撕裂，肩峰形狀為二型或三型。臨床表現(xiàn)

1、病史大多數(shù)患者起病隱匿，許多患者有肩部過(guò)度活動(dòng)的病史。部分患者有肩部外傷史。

2、癥狀

肩部疼痛是最主要的癥狀，疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時(shí)可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域。在病變初期，疼痛通常在肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動(dòng)作，休息時(shí)無(wú)疼痛。隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛?；颊卟荒芟蚧紓?cè)臥，睡眠翻身時(shí)經(jīng)常被疼醒。多數(shù)患者肩部活動(dòng)范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動(dòng)活動(dòng)受限，而被動(dòng)活動(dòng)往往是正常的。由于疼痛，部分患者會(huì)感覺(jué)力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活動(dòng)時(shí)，肩部有響聲，有人還有絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導(dǎo)致。3、體征

（1）痛弧征：敏感度很高。讓病人外展肩關(guān)節(jié)，疼痛通常于外展45至90度時(shí)出現(xiàn)，在超過(guò)120度后減輕或消失。（2）牽拉外展試驗(yàn)：當(dāng)病人外展肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時(shí)，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽(yáng)性。X線(xiàn)研究證實(shí)，牽拉上肢后再外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。（3）Neer撞擊征(impingementsign)和撞擊試驗(yàn)(impingementtest)：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性。但該檢查無(wú)法區(qū)分疼痛源于肩峰下間隙或關(guān)節(jié)內(nèi)。這時(shí)應(yīng)行Neer撞擊試驗(yàn)，即肩峰下間隙注射10ml1%利多卡因，此時(shí)再前屈肩關(guān)節(jié)，若疼痛消失或減輕，說(shuō)明疼痛源于肩峰下間隙。

（4）Hawkins-Kennedy征：患者取坐位，使患肩前屈90度后再內(nèi)旋，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性。說(shuō)明存在肩峰下撞擊。（5）空罐試驗(yàn)(Jobe試驗(yàn))：患者坐位，上肢外展90°、前屈30，拇指朝下，檢查者施力抵抗外展，患側(cè)同健側(cè)對(duì)比若出現(xiàn)肌力減弱和不足，則為空罐試驗(yàn)陽(yáng)性。4、輔助檢查（1）X片：常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線(xiàn)片。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變。通過(guò)岡上肌出口位可以評(píng)價(jià)肩峰的形狀和厚度。

（2）B超：主要對(duì)肩袖、二頭肌腱和肩峰下滑囊等進(jìn)行檢查。（3）MR：主要對(duì)肩袖、二頭肌腱、盂唇、滑膜、軟骨和肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。診斷診斷肩峰下撞擊綜合征主要依靠病史及體征，治療方法的選擇在很大程度上依賴(lài)于患者的癥狀及功能。必須對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)檢查，不能通過(guò)某一個(gè)體征或試驗(yàn)結(jié)果確立診斷。首先應(yīng)檢查壓痛部位，壓痛經(jīng)常位于肩峰前外緣，二頭肌腱溝及肩鎖關(guān)節(jié)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)后伸內(nèi)旋時(shí)，可以在肩峰前緣觸摸岡上肌腱止點(diǎn)部。病程較長(zhǎng)者會(huì)出現(xiàn)岡上肌和岡下肌的萎縮。多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)無(wú)受限。Nikolaus等提出，滿(mǎn)足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的三項(xiàng)，可以診斷肩峰下撞擊綜合征。1、肩峰前外緣壓痛；2、上肢外展時(shí)痛弧征陽(yáng)性；3、與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯；4、Neer撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性；5、肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。治療肩峰下撞擊綜合征的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)。1、保守治療。保守治療的方法及目的包括：應(yīng)用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥；通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)保持關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)范圍；通過(guò)力量練習(xí)保持肩部肌肉力量的正常。

保守治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，病人的職業(yè)和運(yùn)動(dòng)水平來(lái)決定，至少應(yīng)持續(xù)三個(gè)月，通常在半年左右。藥物治療包括口服非甾體類(lèi)消炎止痛藥物，局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療，封閉治療不宜超過(guò)三次，激素會(huì)干擾細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肩袖肌腱及周?chē)浗M織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對(duì)于急性期患者，可以使用頸腕吊帶或三角巾制動(dòng)1至2周，期間應(yīng)每天全范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連?？祻?fù)訓(xùn)練2、手術(shù)治療。

如果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的保守治療，病人的癥狀不緩解，可采用手術(shù)治療。手術(shù)采用肩峰下間隙減壓術(shù)，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅切除。如果肩鎖關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重，可行鎖骨遠(yuǎn)端切除。切開(kāi)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纖維方向鈍性分開(kāi)肌纖維，暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成為Ⅰ型肩峰。關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)：①經(jīng)后入路鏡入肩峰下間隙，肩峰外側(cè)入路入刨刀及射頻，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關(guān)