教學臨癥傷寒論(五)

教學臨癥實用傷寒論第四章表里緩急先后治則一)鑒別表里1)傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，若頭痛者，必?，宜桂枝湯。(56條)中心要義：辨明可汗或可下的癥治理法綜釋：頭痛有熱，乍看似為表癥，但若發(fā)生打不大便六七日以后，則病本在里，里熱郁結(jié)，上沖而作頭痛，可下其里，與承氣湯，若小便清長，而不故少，則雖十日不更衣，亦無里癥之苦，則病不在里，仍為表病頭痛，可汗之，宜桂枝湯，頭痛必?數(shù)字，與上下文義不相貫串，疑為衍文待考。先汗禁下法1)太陽病，外癥未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。(44條)中心要義：立發(fā)汗為解外定法，理法綜釋：至真要大論說：病之從內(nèi)之外者，治其外，又曰：病之從外之內(nèi)而盛于外者，先治其外，而后調(diào)其內(nèi)，仲景繼承內(nèi)經(jīng)理法，立桂枝湯以解外，此是因勢利導，助正卻邪之定而反下之法。二)太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，，故令不愈，今脈浮，故知在外，當須解外則愈宜桂枝湯(45條)中心要義：外癥誤下，脈(癥)不變，治法亦不變。理法綜釋：外病固以發(fā)汗為定法，認癥既確，一汗不解，可以再汗，三汗，外解乃止，脈浮(包括表癥而言)是外癥未解，宜下其里，病必不除，但若脈癥不變，則宜堅持解外。先里后表法1)傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里，后身疼痛，清使自調(diào)者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。(91條)中心要義：表里俱虛的病，權(quán)其輕重，救急為先。理法綜釋：下后里虛而表病未解，續(xù)得下利清谷不止，此時里虛既重，大有轉(zhuǎn)變亡陽，急待挽救之必要，則能拘守先表后里之法，故以四逆湯先溫其里，俟下利止便自調(diào)，而身疼之外癥不休，再與桂枝湯后解其表。2)病發(fā)熱頭痛，脈反沉，()()若不瘥，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。(92條)中風要義：表病里虛，救里為主，解表為次。注意漏文：脈沉以下，康平本有兩個空框，指出漏文。理法綜釋：柯韻伯說：太陽表癥而得少陰里脈，以麻黃附子細辛湯發(fā)之，似為近理，且與上下文不差之句相連貫，湯本氏陸淵雷等皆從之，沉為陽虛氣陷，少陰心力(氣)衰弱，不能發(fā)動血脈，達至浮分，故用附子壯陽氣，強心力，但麻黃細辛雖能解表，而有疎洩陽氣之()，心陽不振者，未必適用，身疼句下，醫(yī)宗金鑒謂：當有下利清谷，方合當溫里之意，陳遜齋能之，陸淵雷則補下利嘔逆，查少陰篇323條，有脈沉者急溫之，宜四逆湯，以一脈沉，該括里虛之癥，可見心陽衰敗，陽絕在即，非四逆湯不能挽救，金鑒等未兔畫蛇添足，里與上文91條的意義雷同，要之此條先以救里為急，立回陽固本之法則，不可因頭痛發(fā)熱身疼之表癥，而主用汗法。小結(jié)傷寒之邪，由表入里，故表病常與里病關(guān)連，頭痛有熱，乍看似屬表癥，若由不大便六七日所引起，則為里實當下之，必小便清長乃可發(fā)汗，發(fā)汗為解表之定法，所以表未解不可下，下之為逆，但若誘起里虛變癥，如下利清谷，則又先溫其里，后解其表，此外如病發(fā)熱頭痛，脈反沉亦救里為先，解表為后，俱不可泥守先表后呈之治法。第五章府(膀胱)病癥治1)太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71條)中心要義：鑒別胃干渴飲與蓄水消渴，并言蓄水之主癥及主方。癥狀淺解：消渴，頻頻渴飲，有愈飲愈渴之情況。理法綜釋：此條分兩段解，首句至和則愈，是言汗后津液大傷，胃中失水，一時焦躁渴飲，故煩躁不得眠，但邪熱已從汗解，少與之水，以濟其躁則愈，脈浮以下，是言汗洩陽氣，膀胱虛冷，不能蒸動其水以化氣生津，于是氣機衰弱，津液不藏，無津液之上升，則不能由口舌分泌而出(舌下有兼泉玉英二穴，分泌津液潤其口舌)，以致消渴，另方面由于水仃不行，決瀆失司，必有小便不利為主癥，與胃干煩渴不同，彼為失水，此則蓄水，適得其反，至于脈浮()，身發(fā)熱，則又表邪未啊之故，與五苓散化氣利水，兼取微汗，方中桂枝辛溫助陽氣，外解風邪，以返其熱，內(nèi)溫膀胱以利其水，并推動氣機，刺激津液之分泌，以止消渴，白術(shù)甘溫補氣，合二苓化氣滲水，水之盈積不去，有豬苓以滲之，水之泛溢無為，有茯苓以利之，澤瀉堿寒行水氣，化津液，組合為方，共成通陽化氣，利水升津之妙用，白飲和服與多飲暖水，是取水谷之液以為汗源，使汗出而表邪解，津氣不傷。五苓散方：豬苓十八銖去皮澤瀉一兩六銖白術(shù)十八銖茯苓十八銖桂枝半兩去皮。煎服法：右五味搗為散，以白飲(即白粥)和服，方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。二)發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之，(72條)中心要義：申述汗后表癥未解。膀胱已蓄水之癥治。理法綜釋：脈浮應發(fā)熱，浮數(shù)熱在表，此表邪未解之微，漏則發(fā)煩，里水已蓄之癥，不言發(fā)熱與小便不利，這是省文，故以五苓散治之。鑒別癥治1)傷寒汗出而渴，五苓散主之，不渴者(心下悸)茯苓甘草湯主之。(73條)中心要義：此以渴與不渴，為辨五苓散與茯苓甘草閃癥之關(guān)鍵。理法綜釋：靈蘭秘典論曰：膀胱者州都之官，津液藏蔫，氣化則能出矣。所以水蓄膀胱，則氣屁，而津不藏，無以上溢囗舌，就會發(fā)主小便不利，煩渴引飲等五苓散癥，若傷寒汗后，惡風發(fā)熱，小便不利而末見煩渴，是內(nèi)水雖已停蓄，而津液尚能升泌，是水不停于膀胱，而蓄于胃外，在治療上，無須術(shù)澤豬苓健脾利水，必分沁津液，惟因寒水不解則用生姜甘草，溫胃散水，驅(qū)寒退熱，桂苓通陽氣，利小便，使寒水去而諸癥愈矣，蓋茯苓甘草湯之作用，與五苓散之化氣生津者不同，柯韻伯云：不渴之下，有心下悸，陸淵雷引厥陰篇356條，以經(jīng)正經(jīng)，可補原文之未備，蓋心下是胃之外部，悸是水停于此之故。變水逆癥1)中風發(fā)熱六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74條)中心要義：說明蓄水癥進一步發(fā)展變?yōu)樗嬷Y治。理法綜釋：惡風發(fā)熱，汗出為中風表癥，煩渴欲飲為蓄水里癥，不言小便不利，這是省文，膀胱蓄水不能化氣，于是胃腸之水亦因下流不通，水無去路，遂停于胃中，再飲以水不能容納，于是吐出，水應下行反而上逆，故曰水逆。與五苓散利其小便，則水行氣化津液流通，汗出而水與風俱解矣。辨別病理：1)發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘，發(fā)汗后，水藥不得入囗為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。(7576條)中心要義：辨別水逆與水喘，及胃虛氣逆的病理。理法綜釋：內(nèi)經(jīng)說：飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上為于肺通調(diào)水道，下輸膀胱，若汗后脾虛，不能散精為肺，則肺亦失去遍調(diào)水道之功能，于是飲入之水，不下趨于膀胱，反而上逆，犯肺作喘，此其一，若以水從外灌之，則皮膚急縮，氣從呼吸迫岀，因而作喘，此其二，俱名水喘，因與五苓散癥無關(guān)，至于汗后水藥不得入口，是胃陽虛不納水，又與飲入之水逆不同，蓋無煩渴小便不利之五苓散主癥故也，若更發(fā)其汗，則胃陽衰敗，中氣更虛，上下俱脫，必令吐下不止。附：蓄水癥治鑒別表蓄水癥原因，汗后陽虛，寒水不化。畜水癥癥狀，脈浮發(fā)熱，汗出煩渴，小便不利，或水入則吐。蓄水癥治法，五苓散。蓄水癥鑒別，胃燥癥狀，大汗出，煩躁眠渴飲。蓄水癥鑒別，胃燥治法，少少與水飲之。蓄水癥水飲，癥狀，傷寒汗出不渴，心下悸，小便不利。蓄水癥水飲，治法，茯苓甘草湯。蓄水癥鑒別，肺水癥狀，汗出后飲水多而喘。蓄水癥鑒別，胃氣逆癥狀，發(fā)汗后水藥不得入囗，但無煩渴之癥。蓄血癥1)血蓄膀胱，太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解外，外解已，但小腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106條)中心要義：敘述熱結(jié)膀胱之蓄血癥治。癥狀淺解：血自下，在臨癥上，多見于大便下血，而小便下血則甚少。桃核承氣湯方：桃核五十個去皮尖，大黃四兩，桂枝二兩去皮，甘草二兩炙，芒硝二兩。煎服法：右五味，以水七升，煮水二升半，去滓內(nèi)芒硝，更上微沸，下火先食，溫服五合，日三服，當微利。(先食，即在未飲食前服)。理法綜釋：太陽發(fā)熱(即邪熱)內(nèi)傳于府(膀胱)與血相結(jié)，以致瘀熱上沖，逼亂神明，出現(xiàn)如狂之癥，小腹在膀胱部位，熱結(jié)于此，血瘀不通，則小腹之筋肉失去濡養(yǎng)，又出見急結(jié)之癥，若血自大便而下，則熱亦由直腸排出，急結(jié)如狂之癥俱解矣。若血不下而外癥尚未解，是邪熱雖結(jié)，其病未盡在里(膀胱)必先解外，然后以桃核承氣湯攻下熱結(jié)，方中桃仁有馳緩血脈之功，為洩瘀血之緩藥，大黃芒硝蕩滌熱結(jié)，消瘀熱堅積，甘草甘緩藥力，有左宜右有之妙，桂枝用二兩，注家只知其為解外邪，而不知其有通經(jīng)活血之作用，使血行則瘀熱亦行也。二)血蓄下焦，太陽病六七日表癥仍在，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。(124條)中心要義：辨明下焦蓄血之主癥，并立下瘀之方法。癥狀淺解：下焦在臍以下，包括膀胱，小腹即小腹之兩旁，指左右下腹部，硬滿即脹滿而結(jié)硬如塊。抵當湯方：水蛭熬蝱蟲去羽足熬各三十個桃核二十個去皮尖，大黃三兩酒洗。煎服法：右四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。理法綜釋：此與桃仁承氣湯癥同屬蓄血，但有輕重之別，彼云小腹急結(jié)，則筋肉只見拘緊，此云少喝點酒硬滿，則筋肉已成硬塊。彼云如狂，是神明之躁亂不安，此云發(fā)狂，是神明飛越失常，彼云熱結(jié)膀胱，范圍較小，此云熱在下焦，范圍較大，彼有血自下，是瘀結(jié)尚輕，此則血不下是瘀結(jié)已重，桃核承氣湯，治邪熱入里，蓄血不行之新瘀，而抵當湯治素有瘀血，熱蓄不下之久瘀，在辨癥上小腹硬滿，蓄血在里，故脈應之而沉，但下曰沉實而曰沉微，此因血滯而氣不行，無以鼓動脈管，其脈遂成菲萡之徵象，非氣虛也。熱病發(fā)狂，本有二癥，一為大熱氣盛，脈洪而實，其上瓦喻垣，必身輕矯健，一為瘀熱蓄血，脈沉而代，其登高越遠，必身重易墮，葉天士云：瘀血發(fā)狂，其身必重，不若陽明(指氣分大熱)之轉(zhuǎn)()利便()包，此為經(jīng)驗有得之言，可作臨床參考，至于表未解，不可攻下，前條已有明言，里已結(jié)而小便自利，指明不是膀胱蓄水，而少腹硬滿，必下其血，乃可轉(zhuǎn)愈，宜抵當湯，用水蛭，蝱蟲，腐化積血，而不傷其正氣，配桃仁之緩攻，大黃之蕩滌，一舉而蓄血之熱，從下解矣。三)蓄血緩癥，傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸(126條)中心要義：說明蓄血有熱，為病深勢緩之癥治。抵當丸方：水蛭二十個蝱蟲二十個去翅足煮桃仁二十五個去皮尖大黃三兩。煎服法：右四味，搗分四丸，以水一升，煮取丸，取服七合，服之晬時當下血，若不下，煮更服。(晬時即今旦至明旦一周時也)。理法綜釋：此病不發(fā)狂，又不身黃，少腹雖滿而不硬，只曰有熱，可知病雖深重，而來勢則緩，不利于急攻，故變湯為丸，取其藥力輕緩，不可余藥者，連渣服下，以緩達病所，使藥力久留，其病有逐漸消除之效。鑒別癥治1)太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血癥諦也，抵當湯主之。(125條)中心要義：鑒別蓄血發(fā)黃與濕熱發(fā)黃之癥治。癥狀淺解：身黃，遍身皮膚發(fā)見黃色。結(jié)脈，脈來緩而中止。病理綜釋：脈沉病在里，脈結(jié)則血氣凝滯，正應少腹硬滿之征，至于發(fā)黃病因，大約有二，一是濕瘀其熱，熱不外赿，薰蒸其濕而致發(fā)黃，為茵陳蒿湯癥，以小便不利為依據(jù)，若小便利則不能發(fā)黃也。二是血瘀其熱，熱不下洩，反而上沖，血被熔化，瘀濁薰蒸而致發(fā)黃，為抵當湯癥，以小便自利其人如狂，為有血無濕，故下血乃愈，由此觀之，同中辨類，方得真諦。?)太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。(127條)中心要義：鑒別蓄水與蓄血之里急癥。癥狀淺解：里急——少腹拘急。理法綜釋：里急之癥，以小便利為有血，上文已明言之，但小便利而不里急，亦為有水無血，益飲水既多，停在胃中，而不蓄在膀胱，必心下悸，為其明證，若蓄在膀胱，必小便少而苦里急也。附：蓄血癥輕重鑒別表蓄血急癥，癥狀，少腹急結(jié)如狂，治法，桃核承氣湯。蓄血重癥，癥狀，脈微而沉，發(fā)狂，小腹硬滿，小便自利，治法，抵當湯蓄血壞癥，癥狀，脈沉結(jié)，小腹硬，小便