【骨肌】脊柱腫瘤及腫瘤樣病變的影像學(xué)分析課件

脊柱腫瘤及腫瘤樣病變的影像學(xué)分析病理類型WHO分類（2013）軟骨源性腫瘤(Chondrogenictumor)良性：骨軟骨瘤惡性：軟骨肉瘤骨源性腫瘤(Osteogenictumor)良性：骨樣骨瘤中間型：骨母細(xì)胞瘤惡性：骨肉瘤血管源性腫瘤(Vasculartumor)良性：血管瘤中間型：上皮樣血管瘤惡性：上皮樣血管內(nèi)皮瘤、血管肉瘤脊索樣腫瘤(Notochordaltumor)惡性：脊索瘤病理類型WHO分類（2013）造血系統(tǒng)腫瘤(Haematopoieticneoplasm)惡性：漿細(xì)胞骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤、原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤巨細(xì)胞的破骨細(xì)胞腫瘤(Osteoclasticgiantcell-richtumor)中間型：骨巨細(xì)胞瘤未明確腫瘤性質(zhì)的腫瘤

(Tumorofundefinedneoplasticature)良性：纖維結(jié)構(gòu)不良中間型：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(ABC）、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥雜類腫瘤(Miscellaneoustumor)

尤文肉瘤脊柱腫瘤綜合評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)：患者的年齡以及腫瘤的生長(zhǎng)速度影像學(xué)評(píng)價(jià)外科術(shù)前評(píng)價(jià)一、臨床評(píng)價(jià)1.年齡

<30歲，少見(jiàn)且良性為主，但除外尤文肉瘤

>30歲，惡性多見(jiàn)，轉(zhuǎn)移瘤最多見(jiàn)兒童常見(jiàn)脊柱腫瘤良性：骨樣骨瘤（5-20歲）中間型：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（75%在20歲以下）組織細(xì)胞增生癥（年齡1.5-73歲，平均16歲左右）骨母細(xì)胞瘤（10-35歲）惡性：尤文肉瘤骨肉瘤一、臨床評(píng)價(jià)2.腫瘤生長(zhǎng)速度良性腫瘤：S1，生長(zhǎng)緩慢：血管瘤、骨軟骨瘤

S2，生長(zhǎng)緩慢但活躍：骨樣骨瘤、ABC

S3，活躍且局部侵襲：骨巨細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤一、臨床評(píng)價(jià)2.腫瘤生長(zhǎng)速度惡性腫瘤：a、低度惡性Stage1A：腫瘤在椎骨內(nèi)

Stage1B：腫瘤侵犯椎旁腫瘤均無(wú)真正包膜

b、高度惡性生長(zhǎng)迅速

對(duì)硬膜外間隙侵犯迅速：尤文肉瘤、淋巴瘤圖1X線平片示右側(cè)骶椎溶骨性骨質(zhì)破壞圖2CT平掃骨窗示椎體溶骨性骨質(zhì)破壞，內(nèi)可見(jiàn)高密度圖3CT增強(qiáng)可見(jiàn)腫塊突入椎管，椎間孔擴(kuò)大;病灶明顯不均勻強(qiáng)化尤文肉瘤二、影像學(xué)評(píng)價(jià)檢查方法：X，CT，MRI，核素，PET-CTCT：1.明確腫瘤部位

2.骨破壞形式

3.腫瘤基質(zhì)類型（成骨性/成軟骨性）

MRI：

1.根據(jù)腫瘤信號(hào)特點(diǎn)，推測(cè)其病理基礎(chǔ)

2.評(píng)估硬膜內(nèi)外間隙及神經(jīng)結(jié)構(gòu)

3.評(píng)價(jià)骨髓病變男，17歲，S1左側(cè)椎板骨樣骨瘤。圖1：骨盆正位X線平片示局限性骨質(zhì)增生硬化（箭頭）；圖2、3：CT示瘤巢邊界清楚，其內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化（箭頭），瘤周骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化改變；圖1矢狀位T1WI，腰2椎體及附件骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為低信號(hào)；圖2矢狀位T2WI，腰2椎體及附件骨質(zhì)表現(xiàn)為高信號(hào)；圖3軸位T2WI，顯示軟組織腫塊T2WI呈高信號(hào)，邊界不清，壓迫脊髓。淋巴瘤CT與MRI對(duì)比淋巴瘤核素骨掃描：

1.利於檢查多發(fā)病變及發(fā)現(xiàn)小病變

2.病變性質(zhì)PET-CT

1.對(duì)腫瘤進(jìn)行分期分級(jí)2.指導(dǎo)活檢3.腫瘤的治療反應(yīng)4.可對(duì)預(yù)後判定三、外科術(shù)前評(píng)價(jià)脊柱腫瘤分期：WBB系統(tǒng)：應(yīng)用廣泛Tomita系統(tǒng)分期系統(tǒng)包括三部分內(nèi)容：（１）在脊椎橫斷面上依順時(shí)針?lè)较虺史錉罘譃?2個(gè)區(qū)，其中４－９區(qū)為前部結(jié)構(gòu)，１－３區(qū)和10－12區(qū)為後部結(jié)構(gòu)；（２）由淺表向深部分為５層，即Ａ（骨外軟組織）、Ｂ（骨性結(jié)構(gòu)的淺層）、Ｃ（骨性結(jié)構(gòu)的深層）、Ｄ（椎管內(nèi)硬膜外部分）和Ｅ（硬膜內(nèi)部分）；（３）腫瘤涉及的縱向範(fàn)圍（即侵犯的節(jié)段）。每例記錄其腫瘤的扇形區(qū)位置、侵犯層數(shù)及受累脊椎。Tomita系統(tǒng)解剖學(xué)分類為五區(qū)：椎體區(qū)（1區(qū)），椎弓根區(qū)（2區(qū)），椎板、橫突和棘突區(qū)（3區(qū)），椎管內(nèi)硬膜外區(qū)（4區(qū)），椎旁區(qū)（5區(qū)）；按照病灶受累的順序及範(fàn)圍進(jìn)行外科分類為三類七型(根據(jù)Enneking外科分期系統(tǒng)改進(jìn))：Ⅰ－Ⅲ型屬間室內(nèi)，Ⅳ－Ⅵ型屬間室外，Ⅶ型為多發(fā)或跳躍性病灶。

Ⅰ型：?jiǎn)渭兦安炕蜥岵康脑徊≡睿?或2或3）

Ⅱ型：前部或後部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）

Ⅲ型：前部、後部及椎弓根均受累（1+2+3）

Ⅳ型：累及蛛網(wǎng)膜下腔（任何部位+4）

Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5）

Ⅵ型：累及相鄰脊椎

Ⅶ型：多發(fā)或跳躍性病灶。脊柱腫瘤CT/MRI評(píng)價(jià)腫瘤部位、數(shù)目骨破壞類型及邊界腫瘤基質(zhì)類型CT/MRI特徵脊柱腫瘤分佈特點(diǎn)顱頸交界區(qū)：郎格罕斯細(xì)胞增生癥（24%）脊索瘤（21%）骨髓瘤（14%）骶尾椎：脊索瘤（50%）淋巴瘤（9%）多發(fā)性骨髓瘤（9%）1、脊柱腫瘤部位椎體內(nèi)腫瘤：約75%以上位於椎體腫瘤均惡性附件腫瘤：位於脊柱後部腫瘤約1/3為惡性椎體常見(jiàn)腫瘤：良性——血管瘤中間型——嗜酸性肉芽腫、骨巨細(xì)胞瘤惡性——轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、漿細(xì)胞瘤、脊索瘤圖1~4示T11椎體變扁，椎體及附件內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)短混雜T2異常信號(hào)，壓脂序列為高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描示病變顯著不均勻強(qiáng)化。圖5~8示T11椎體及附件多發(fā)斑片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，部分皮質(zhì)中斷，周?chē)浗M織影增厚。圖9病理示T11侵襲性血管瘤。T10侵襲性血管瘤腰椎骨巨細(xì)胞瘤並下腔靜脈受侵脊索瘤

1c矢狀位T1WI顯示病灶呈低信號(hào)（箭頭所示）1d橫斷面增強(qiáng)T2WI?FLAIR成像顯示病變呈不均勻強(qiáng)化箭頭所示）1a橫斷面CT顯示C2水準(zhǔn)左側(cè)軟組織腫物（箭頭所示）1b橫斷面CT骨窗顯示C2水準(zhǔn)溶骨性破壞椎體、附件均易累及：良性——纖維結(jié)構(gòu)不良、侵襲性血管瘤中間型——嗜酸性肉芽腫、骨巨細(xì)胞瘤惡性——漿細(xì)胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤腰3椎體孤立性漿細(xì)胞瘤。腰3椎體及右側(cè)附件蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)殘留骨脊及硬化邊（箭），破壞區(qū)及周?chē)?jiàn)軟組織腫塊形成（箭）胸12椎體漿細(xì)胞瘤。示胸12椎體溶骨性蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，邊緣硬化，殘存骨脊上下徑大於左右徑（箭）圖3胸12椎體孤立性漿細(xì)胞累及胸11椎體後下緣，並胸12椎體病理性壓縮骨折，繼發(fā)椎管狹窄。a）MRIT1WI；b）T2WI－STIR，病灶呈長(zhǎng)T1、等T2信號(hào)，壓脂序列呈高信號(hào)，殘存骨脊呈更低信號(hào)；c）MRT1WI增強(qiáng)矢狀位病灶明顯較均勻強(qiáng)化橫斷位示病灶包繞椎管生長(zhǎng)，與等信號(hào)的脊髓形成“袖套”，椎體殘存骨脊與明顯強(qiáng)化的軟組織腫塊形成“微腦征”（短箭）；圖4病理圖片HE×400。腫瘤組織鏡下由相對(duì)成熟的漿細(xì)胞組成，細(xì)胞核偏位，胞漿嗜酸性，核周透亮附件常見(jiàn)腫瘤：良性——骨樣骨瘤、骨軟骨瘤中間型——骨母細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫(ABC）惡性——軟骨肉瘤S1骨軟骨瘤患者女，26歲病理:(腰骶部)腫瘤呈分葉狀，部分區(qū)域?yàn)檐浌浅煞?，局部呈變性壞死樣改變，其餘為骨組織男，69歲C5椎板椎管側(cè)骨軟骨瘤M，19y，T1骨母細(xì)胞瘤，T1錐體右側(cè)及附件見(jiàn)斑片骨質(zhì)破壞區(qū)，周邊骨質(zhì)可見(jiàn)硬化，椎旁可見(jiàn)軟組織腫塊，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)沙粒狀，線條狀高密度影；椎管內(nèi)脊髓受壓，向後移位，脊髓信號(hào)無(wú)顯著異常，蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)增寬，椎間孔無(wú)擴(kuò)大。男性，16歲，T10骨母細(xì)胞瘤骨樣骨瘤

疼痛：明顯夜間痛，水楊酸可緩解直徑多≤1cm

反應(yīng)骨：明顯鈣化：約50%軟組織腫塊：無(wú)ABC：少見(jiàn)骨母細(xì)胞瘤疼痛相對(duì)輕，水楊酸不緩解直徑多≥2cm反應(yīng)骨：有或無(wú)鈣化：約30%軟組織腫塊：可以出現(xiàn)

ABC：可以出現(xiàn)女，14歲，ABC2、病變數(shù)目單發(fā)多發(fā)：轉(zhuǎn)移瘤骨髓瘤淋巴瘤血管瘤嗜酸性肉芽腫骨纖維異常增殖癥脊柱多發(fā)血管瘤，部分具有侵襲性，椎體附件均受累，軟組織腫塊形成男性，46歲，腰痛2月，多發(fā)性骨髓瘤男性，22歲CT：多個(gè)椎體骨質(zhì)密度不均勻增高M(jìn)RI：骨質(zhì)改變，軟組織腫塊不明顯淋巴瘤23歲女性，腰痛2周，夜間明顯，左側(cè)為著，無(wú)明顯發(fā)熱。骨掃描顯示多發(fā)放射性濃聚：環(huán)樞椎、L3、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、左側(cè)肩胛骨和肱骨（圖E）。X線片、CT和MRI顯示S1骨質(zhì)破壞（圖A、C、D），MRI顯示S1與L3椎管內(nèi)外軟組織病灶（圖F、G）。CT引導(dǎo)下穿刺活檢，診斷朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）。行全身化療和局部放療。治療後1個(gè)月，疼痛消失。4年隨訪，CT顯示骨破壞修復(fù)（圖H、I）、骨掃描無(wú)放射性濃聚。骨纖維異常增殖癥3、骨破壞類型

及邊界P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01認(rèn)為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。地圖樣：傾向非侵襲性病變

IA：伴硬化邊

IB：不伴硬化邊

IC：邊界不清柵欄樣：血管瘤——最常見(jiàn)漿細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤

良惡性腫瘤均可見(jiàn)男性，38

骨囊腫女性，65歲，侵襲性血管瘤，CT可見(jiàn)柵欄樣改變4、腫瘤基質(zhì)類型成骨性腫瘤：良性——骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤惡性——骨肉瘤鑒別：骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、轉(zhuǎn)移成軟骨性：軟骨小葉鈣化點(diǎn)狀或環(huán)狀鈣化

T2及反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列呈高信號(hào)增強(qiáng)可見(jiàn)增強(qiáng)環(huán)及弓樣結(jié)構(gòu)圖5～8右側(cè)椎弓內(nèi)側(cè)皮質(zhì)下類橢圓形結(jié)節(jié)，大小3mm×21mm，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化和骨化影;鄰近骨質(zhì)片狀硬化，骨皮質(zhì)缺損。病理:不規(guī)則骨樣基質(zhì)小梁，部分呈編織狀交織成網(wǎng)，可見(jiàn)骨化，小梁周可見(jiàn)骨母細(xì)胞細(xì)胞附著，另見(jiàn)散在破骨細(xì)胞。小梁間為富於血管的結(jié)締組織軟骨肉瘤術(shù)後復(fù)發(fā)成纖維性：呈磨玻璃密度改變，如骨纖維異常增殖癥骨纖脊索瘤其他相關(guān)高密度改變：鈣化如脊索瘤：骶尾椎鈣化幾率可高達(dá)95%5、椎旁軟組織腫塊中間型及惡性腫瘤容易形成中間型主要是：骨母細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥6、MRI信號(hào)T2等/偏低信號(hào)：骨巨細(xì)胞瘤淋巴造血系統(tǒng)腫瘤-淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、血液病