醫(yī)保工作務(wù)虛會(huì)調(diào)研會(huì)發(fā)言材料

醫(yī)保工作務(wù)虛會(huì)調(diào)研會(huì)發(fā)言材料醫(yī)保工作務(wù)虛會(huì)調(diào)研會(huì)發(fā)言材料/醫(yī)保工作務(wù)虛會(huì)調(diào)研會(huì)發(fā)言材料醫(yī)保局工作情況匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：你們好！下面我就醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前工作開(kāi)展情況、工作中存在的問(wèn)題、工作建議以及執(zhí)行履職盡責(zé)的情況等方面向大家作一下匯報(bào)。一、當(dāng)前主要工作開(kāi)展情況。1、抓住主要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療管理。實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合。根據(jù)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，不定期核查在院所有參?；颊?。一是通過(guò)核對(duì)住院患者、床頭卡、護(hù)士站登記本等記錄的信息是否一致，核查是否存在冒名頂替的現(xiàn)象。二是抽閱在院病人的病例，核查病人入院檢查、用藥、治療過(guò)程是否存在過(guò)度用藥和過(guò)度診療等現(xiàn)象。三是針對(duì)群眾投訴多、問(wèn)題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好登記，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)人員簽字認(rèn)可。設(shè)立投訴電話，及時(shí)處理投訴問(wèn)題。我局對(duì)外公布了投訴電話，根據(jù)群眾舉報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按照醫(yī)保政策執(zhí)行的某些現(xiàn)象對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)檢查。對(duì)群眾誤解的現(xiàn)象當(dāng)面做好政策解釋和協(xié)調(diào)工作，確保和諧的醫(yī)保、醫(yī)院、患者的三方關(guān)系；對(duì)確立的違規(guī)事件從速處理，對(duì)某些有爭(zhēng)議的事件組織管理人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同復(fù)議，力求處理科學(xué)合理。2、突破難點(diǎn)，抓好稽核工作。由于票據(jù)不統(tǒng)一、各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的印章不統(tǒng)一、國(guó)家未建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查詢系統(tǒng)等，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和病歷資料真?zhèn)蔚蔫b別難度大，為個(gè)別不法人員偽造醫(yī)療資料騙取醫(yī)保資金提供了一定的空間。我局針對(duì)此項(xiàng)稽核難度大的情況專(zhuān)門(mén)組織專(zhuān)班調(diào)查研究、收集素材，整理出湖北省醫(yī)療單位住院收費(fèi)收據(jù)中各個(gè)醫(yī)院的住院收據(jù)中的明顯特征及辨識(shí)點(diǎn)，在局業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)上進(jìn)行有針對(duì)性的鑒別教學(xué)，增強(qiáng)了工作人員的鑒別能力。3、抓好基金征繳工作。我局在基金征繳上運(yùn)用各種手段，各種載體，各種場(chǎng)合進(jìn)行廣泛宣傳。一是每年7月局領(lǐng)導(dǎo)班子分別帶隊(duì)到其分配片區(qū)的各個(gè)參保單位送呈五險(xiǎn)一單申報(bào)核定表并解釋宣傳“五險(xiǎn)一單”的必要性；二是通過(guò)縣電視臺(tái)的滾動(dòng)字幕連續(xù)三個(gè)月不間斷播放提示參保、續(xù)保的通知；三是通過(guò)就業(yè)服務(wù)大廳大屏幕滾動(dòng)播放參保繳費(fèi)時(shí)間及注意事項(xiàng)；四是通過(guò)縣里舉辦的法制政策宣傳日，發(fā)放醫(yī)保各個(gè)險(xiǎn)種的宣傳手冊(cè)，當(dāng)面解答群眾對(duì)醫(yī)保各個(gè)險(xiǎn)種的疑惑，澄清群眾對(duì)醫(yī)保政策的種種誤解，提升群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任度。4、嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率同比下降。醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌執(zhí)行以來(lái)，我局積極落實(shí)政策實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，參保人員在其住院可按定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。此政策落實(shí)以來(lái)，成效明顯：統(tǒng)籌區(qū)住院支付同比增長(zhǎng)208.36萬(wàn)元，轉(zhuǎn)診支付同比減少79.94萬(wàn)元；統(tǒng)籌區(qū)住院率去年一至六月為57.93%，今年一至六月為69.58%，同比增長(zhǎng)11.65%；轉(zhuǎn)診率去年一至六月為42.07%，今年一至六月為30.42%，同比下降11.65%。5、抓隊(duì)伍建設(shè)，促履職盡責(zé)。深入開(kāi)展系列黨性教育。我們組織全體黨員干部集中觀看了教育警示系列片，深入開(kāi)展忠誠(chéng)、敬畏、使命、傳統(tǒng)、典型的社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育活動(dòng)，片中反映了各地紀(jì)委查辦的違反中央八項(xiàng)規(guī)定和黨風(fēng)廉政建設(shè)相關(guān)規(guī)定的典型案件，其中包括部分黨員干部在執(zhí)法和公共服務(wù)中違規(guī)收費(fèi)和違規(guī)發(fā)放福利、部分地區(qū)單位不顧中央八項(xiàng)規(guī)定公費(fèi)旅游、部分黨員干部違反“婚喪喜慶規(guī)定相關(guān)事宜”大操大辦、部分黨員干部利用職權(quán)吃拿卡要、部分單位窗口人員門(mén)難進(jìn)臉難看事難辦等現(xiàn)象。通過(guò)學(xué)習(xí)，大部分黨員干部表示自身在黨風(fēng)修養(yǎng)方面存在著不足，并且對(duì)照警示片查找自身存在或者類(lèi)似的問(wèn)題，自覺(jué)進(jìn)行整改。積極開(kāi)展“四風(fēng)問(wèn)題”專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。自縣人社局7月份開(kāi)展政務(wù)服務(wù)“四風(fēng)”問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)治理工作實(shí)施方案以來(lái)，縣醫(yī)保局迅速行動(dòng)，認(rèn)真落實(shí)。一是表明身份，明確責(zé)任：制作了醫(yī)保全體黨員干部的公開(kāi)承諾表，使每個(gè)黨員干部清楚自己的任務(wù)、要求和職責(zé)。二是督辦落實(shí)，采集問(wèn)題：先后采集了30名服務(wù)對(duì)象的信息進(jìn)行回訪，針對(duì)我局在業(yè)務(wù)辦理中存在的“四風(fēng)”問(wèn)題，梳理后形成文本材料。三是對(duì)照職責(zé)，整改問(wèn)題：將自查自糾過(guò)程中查找出的問(wèn)題及具體表現(xiàn)對(duì)照各自的崗位職責(zé)制定具體可行的整改方案進(jìn)行整改。二、醫(yī)保當(dāng)前主要工作中存在的問(wèn)題。1、少數(shù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦政策標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。市局近年來(lái)很少組織下面業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，再加上現(xiàn)在高新、高值耗材在武漢市各大醫(yī)院使用頻率居高不下，目前使用高值耗材國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口間的價(jià)格、甲廠家與乙廠家間的價(jià)格都有不同，雖然耗材類(lèi)別已經(jīng)做出相應(yīng)規(guī)定，但是耗材報(bào)銷(xiāo)限價(jià)卻沒(méi)有做出明確規(guī)定。2、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制開(kāi)展不理想。原因有二：一是由于醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體差異性以及技術(shù)較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，“服務(wù)質(zhì)量”與“診療規(guī)范”的考量對(duì)醫(yī)保管理提出了較高要求，度量的把握難度很大。二是目前醫(yī)?；鹬С龅倪^(guò)快增長(zhǎng)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基金的管理不斷增強(qiáng)，使得定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保局易形成較為對(duì)立的關(guān)系，從而產(chǎn)生推諉病人、分解住院、提高自費(fèi)比例等不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。3、工傷保險(xiǎn)的擴(kuò)面征繳與基金壓力間存在較大矛盾。近年來(lái)，鋼構(gòu)企業(yè)迅猛發(fā)展，但發(fā)展的同時(shí)也帶來(lái)了工傷事故的頻頻發(fā)生，工傷保險(xiǎn)基金的支出成倍增長(zhǎng)，使工傷基金支付壓力進(jìn)一步加大。目前工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面與擴(kuò)面帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)形成了對(duì)立矛盾，兩者很難平衡互利發(fā)展，使縣工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面工作形成一種尷尬兩難的局面。4、建筑業(yè)工傷保險(xiǎn)開(kāi)展不順利。關(guān)于建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)的問(wèn)題，對(duì)于我縣來(lái)說(shuō)是一個(gè)緩解工傷保險(xiǎn)收不抵支的大好事，今年也連續(xù)下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)擴(kuò)面的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步做好建筑業(yè)工傷保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》等多個(gè)重要文件，但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在整個(gè)建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)這個(gè)運(yùn)行過(guò)程中只是扮演一個(gè)待遇支付的角色，還需要多個(gè)單位的配合與協(xié)調(diào)才能保障建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)這個(gè)有力舉措的穩(wěn)步推進(jìn)，所以目前建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)開(kāi)展的并不順利。三、下一步的打算。1、認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)制度、進(jìn)一步促進(jìn)履職盡責(zé)工作。每月由辦公室制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，組織學(xué)習(xí)素材，每周二組織全體干部職工以鞏固政治素養(yǎng)與提高業(yè)務(wù)水平為目的，以觀看時(shí)事政治視頻、召開(kāi)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程講座、召開(kāi)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、探討醫(yī)療管理及結(jié)算過(guò)程中的突出問(wèn)題等多樣化、豐富性的方式展開(kāi)學(xué)習(xí)。讓廣大干部職工在不斷學(xué)習(xí)的過(guò)程中提升政治敏感性、業(yè)務(wù)處理的能力、工作大膽創(chuàng)新的能力。2、進(jìn)一步抓好基金征收工作。進(jìn)一步實(shí)施好“五險(xiǎn)一單”征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)工作，對(duì)部分不理解政策和選擇性參保的單位，我們上門(mén)做工作。對(duì)參保不積極的企業(yè)，我局采取座談會(huì)的形式，耐心的向其講解國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)政策，促進(jìn)五險(xiǎn)的擴(kuò)面征繳，為圓滿完成市局年初下達(dá)的征收目標(biāo)任務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。3、查找醫(yī)保基金管理和使用的過(guò)程中暴露出的問(wèn)題，探討其可行性解決方案。針對(duì)審計(jì)廳審計(jì)的共性問(wèn)題，我們進(jìn)行認(rèn)真對(duì)照開(kāi)展自查自糾，找出當(dāng)前我局在醫(yī)保基金管理上存在的類(lèi)似問(wèn)題進(jìn)行整改，完善制度，規(guī)范程序，確保基金安全運(yùn)行。四、下一步的建議。1、建議市局多組織一些形式多樣的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)。建議模仿“一站到底”等益智答題類(lèi)