冠脈造影血管穿刺技術(shù)課件

冠脈造影血管穿刺技術(shù)常用血管穿刺技術(shù)

冠脈造影血管穿刺技術(shù)

冠狀動(dòng)脈介入治療途徑：股動(dòng)脈橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈尺動(dòng)脈冠脈造影血管穿刺技術(shù)選擇徑路的原則術(shù)者的習(xí)慣患者的臨床狀況患者的意愿不要一味強(qiáng)調(diào)途徑，醫(yī)生更應(yīng)強(qiáng)調(diào)介入治療的效果、減少M(fèi)ACE和患者的長(zhǎng)期預(yù)后。冠脈造影血管穿刺技術(shù)首選股動(dòng)脈途徑急性心肌梗塞和病情危重者：臨時(shí)起搏器，IABP高難復(fù)雜病變、多支病變橋血管病變腎功能不全冠脈造影血管穿刺技術(shù)首選橈動(dòng)脈途徑患者的意愿患者有腰背部疾患有間歇性跛行和外周血管病變者需要積極的抗凝或/和抗血小板治療冠脈造影血管穿刺技術(shù)哪些患者不適合股動(dòng)脈途徑過(guò)度肥胖穿刺部位有廣泛疤痕嚴(yán)重的下肢動(dòng)脈粥樣硬化和腹部血管的極度迂曲術(shù)后需要積極抗凝者冠脈造影血管穿刺技術(shù)哪些患者不適合橈動(dòng)脈途徑：沒(méi)有橈動(dòng)脈搏動(dòng)或搏動(dòng)很弱有腎透析的動(dòng)靜脈短路Allen試驗(yàn)陰性存在大血管病變和異常者急診和病情危重者腎功能不全者冠脈造影血管穿刺技術(shù)術(shù)前注意事項(xiàng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)：注意雙側(cè)股動(dòng)脈及雙足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，雙側(cè)股動(dòng)脈有無(wú)雜音，必要時(shí)超聲檢查。橈動(dòng)脈穿刺術(shù)：檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，Allen試驗(yàn)，Allen試驗(yàn)的必要性。冠脈造影血管穿刺技術(shù)股動(dòng)脈途徑最常用，歷史最長(zhǎng)，容易培訓(xùn)技術(shù)相對(duì)容易掌握血管管徑粗大術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易發(fā)生血管并發(fā)癥輻射量最少冠脈造影血管穿刺技術(shù)股動(dòng)脈穿刺技術(shù)股三角解剖組成：腹股溝韌帶、縫匠肌、內(nèi)側(cè)股長(zhǎng)肌。內(nèi)容：由外到內(nèi)為股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈。冠脈造影血管穿刺技術(shù)穿刺步驟⒈選擇穿刺點(diǎn)。⒉局麻。⒊穿刺置入鞘管。⒋注意點(diǎn)：避免點(diǎn)過(guò)高過(guò)低，切皮方法，避免穿透動(dòng)脈，導(dǎo)絲送入避免阻力，X線透視，鞘管置入及必要時(shí)的交換。冠脈造影血管穿刺技術(shù)股三角解剖圖。冠脈造影血管穿刺技術(shù)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇。冠脈造影血管穿刺技術(shù)股動(dòng)脈和股靜脈穿刺標(biāo)記股骨頭中內(nèi)1/3處皮膚進(jìn)針處在股骨頭下界太低，易進(jìn)入股淺動(dòng)脈股靜脈穿刺點(diǎn)在向內(nèi)，向下1cmP3圖冠脈造影血管穿刺技術(shù)穿刺示意圖Seldinger技術(shù)冠脈造影血管穿刺技術(shù)穿刺小技巧：短導(dǎo)絲受阻：無(wú)回血，回撤或推送；有回血，調(diào)整斜面，壓低針尾；誤入股淺動(dòng)脈，撤針同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)絲造影：前提是有回血，開(kāi)始不要用力長(zhǎng)導(dǎo)絲受阻：是否外周血管狹窄，造影選用超滑導(dǎo)絲冠脈造影血管穿刺技術(shù)橈動(dòng)脈途徑特有的解剖特點(diǎn)大部分人的經(jīng)驗(yàn)少，培訓(xùn)有一定難度，學(xué)習(xí)過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)插管相對(duì)困難，痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)特有器械應(yīng)用：強(qiáng)調(diào)導(dǎo)引導(dǎo)管的支撐力和技巧輻射量相對(duì)較大不需要臥床血管并發(fā)癥較少，但有一定的血管閉塞冠脈造影血管穿刺技術(shù)橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)適應(yīng)癥：搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性。腹主動(dòng)脈以下血管病變。術(shù)前長(zhǎng)期應(yīng)用華法令等抗凝藥者。不能平臥或不能配合者。禁忌癥：無(wú)搏動(dòng)。Allen試驗(yàn)陰性。腎透淅動(dòng)靜脈短路。橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小、有大血管異常病史。6F/7F鞘不能完成的手術(shù)。右側(cè)不能行右位心冠造，不能行對(duì)側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈造影。冠脈造影血管穿刺技術(shù)解剖圖冠脈造影血管穿刺技術(shù)Allen試驗(yàn)雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)5-7次至手掌發(fā)白，松開(kāi)尺動(dòng)脈的壓迫，10sec內(nèi)恢復(fù)或變紅為陽(yáng)性，若10sec內(nèi)仍發(fā)白為陰性。冠脈造影血管穿刺技術(shù)穿刺要點(diǎn)手臂肢勢(shì)：自然外伸、外展置于臂托上，腕部必需墊起，利于穿刺。穿刺點(diǎn)：掌橫紋近心端3cm，失敗后再近1-2cm。麻醉：1%-2%利多卡因1ml于穿刺路徑處。進(jìn)針角度：30°-60°，可穿透橈動(dòng)脈。穿刺用具：21號(hào)穿刺針、0.019inch直導(dǎo)絲、11cm6F鞘管。抗痙攣用藥：硝甘200ug、（2.5-5mg異搏定）。冠脈造影血管穿刺技術(shù)橈動(dòng)脈穿刺的難點(diǎn)及對(duì)策反復(fù)穿刺橈動(dòng)脈不成功:⑴注射麻藥過(guò)多:局部皮膚漲起→橈動(dòng)脈搏動(dòng)↓→穿刺成功率↓⑵沒(méi)有刺中橈動(dòng)脈⑶橈動(dòng)脈痙攣對(duì)策：1.皮丘小于1cm2.向橈動(dòng)脈后方(下面)注射麻藥

3.穿刺成功后補(bǔ)充注射麻藥冠脈造影血管穿刺技術(shù)橈動(dòng)脈穿刺中的難點(diǎn)及對(duì)策同一部位反復(fù)穿刺不成功

1.沒(méi)有刺中橈動(dòng)脈

2.橈動(dòng)脈痙攣——無(wú)回血或回血緩慢

3.局部血腫——可有緩慢回血對(duì)策：1.依次上移穿刺點(diǎn)——1-2cm2.應(yīng)盡量避開(kāi)血腫波及范圍

3.新穿刺點(diǎn)不先注射麻藥→穿刺成功→補(bǔ)充少量麻藥冠脈造影血管穿刺技術(shù)橈動(dòng)脈穿刺的難點(diǎn)及對(duì)策穿刺針刺入橈動(dòng)脈,尾部涌出血流不暢

1.穿刺針尖斜面沒(méi)有全部進(jìn)入血管腔

——輕緩進(jìn)、退針，微調(diào)針尖角度方向

2.橈動(dòng)脈痙攣

——導(dǎo)絲可順暢進(jìn)入橈動(dòng)脈

3.穿刺針進(jìn)入橈動(dòng)脈分支

——重新穿刺，進(jìn)針?lè)较蚺c橈動(dòng)脈走行一致冠脈造影血管穿刺技術(shù)術(shù)后止血方法股動(dòng)脈：冠造影術(shù)后立即、PTCA及支架置入術(shù)后4-6h拔管。a.穿刺點(diǎn)局部按壓１５－２０分至完全松開(kāi)無(wú)出血后包扎，b.按住穿刺點(diǎn)內(nèi)外口１分鐘觀察點(diǎn)是否準(zhǔn)確，再用紗布條替代并觀察１分鐘，如滿意再加壓包扎。沙袋６ｈ，１２ｈ后解出繃帶，下床活動(dòng)。橈動(dòng)脈：術(shù)后可立即拔管，紗布條加繃帶加壓包扎，４ｈ后撤除。冠脈造影血管穿刺技術(shù)主要并發(fā)癥防治出血、血腫：7%，穿刺不當(dāng)，壓迫不當(dāng)，過(guò)早活動(dòng)，抗凝不當(dāng)。正規(guī)穿刺、正規(guī)壓迫、適量肝素應(yīng)用。假性動(dòng)脈瘤：穿刺不當(dāng)，壓迫不當(dāng)，鞘管過(guò)大。正規(guī)穿刺、正規(guī)壓迫、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理、縫合器的應(yīng)用。動(dòng)靜脈瘺：穿刺不當(dāng)。正規(guī)準(zhǔn)確穿刺、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。夾層動(dòng)脈瘤：穿刺、操作粗暴。正確規(guī)范穿刺、無(wú)阻力送入器械、術(shù)中及早發(fā)現(xiàn)及早處理。鞘管打折、折斷：操作粗暴，穿刺兩條路徑，過(guò)度肥胖，鞘管反復(fù)應(yīng)用。操作規(guī)范輕柔、肥胖者點(diǎn)稍靠下、避免應(yīng)用尖端損壞的鞘管。血管迷走反射：3%-5%，緊張、疼痛。保留通道、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、充分準(zhǔn)備、及時(shí)正確處理。血管閉塞：多發(fā)生于橈動(dòng)脈達(dá)6%-10%，半數(shù)左右后期可再通。冠脈造影血管穿刺技術(shù)兩種方法比較股動(dòng)脈穿刺更容易成功，橈動(dòng)脈穿刺稍難、容易痙