?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范

專科電子病歷數(shù)據(jù)集編制規(guī)范一、前言

為規(guī)范專科電子病歷數(shù)據(jù)集的編制，提高病歷管理的質(zhì)量和效率，確?；颊咝畔踩?，依據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理制度，特制定本規(guī)范。本規(guī)范適用于我院各專科電子病歷的編制、保存、管理及使用。

二、病歷保存管理

1.電子病歷應(yīng)采用我院統(tǒng)一的信息系統(tǒng)進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可追溯。

2.?？撇v數(shù)據(jù)集應(yīng)按照以下原則進(jìn)行保存：

（1）唯一性：確保病歷數(shù)據(jù)的唯一性，避免重復(fù)、遺漏。

（2）完整性：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)涵蓋患者就診全過程，包括診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)。

（3）及時(shí)性：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)更新，反映患者實(shí)時(shí)病情。

（4）準(zhǔn)確性：病歷數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確無誤，避免因數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療事故。

3.保存期限：

（1）住院病歷：自患者出院之日起，保存至少30年。

（2）門診病歷：自患者最后一次就診之日起，保存至少15年。

4.保存方式：

（1）采用加密存儲(chǔ)技術(shù)，確保病歷數(shù)據(jù)安全。

（2）定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

（3）建立病歷數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)損壞或丟失時(shí)能及時(shí)恢復(fù)。

5.保存環(huán)境：

（1）保持服務(wù)器運(yùn)行環(huán)境的穩(wěn)定，確保溫度、濕度適宜。

（2）配備防火、防盜、防潮、防塵等設(shè)施，確保服務(wù)器安全。

6.人員管理：

（1）設(shè)立專門的病歷管理人員，負(fù)責(zé)病歷數(shù)據(jù)的保存、管理及使用。

（2）加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高病歷管理人員的信息安全意識(shí)和業(yè)務(wù)能力。

（3）建立權(quán)限管理制度，嚴(yán)格限制病歷數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露。

本規(guī)范旨在規(guī)范專科電子病歷數(shù)據(jù)集的保存管理，為臨床工作提供有力支持。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)范，共同維護(hù)病歷數(shù)據(jù)的完整性、安全性和可靠性。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡(jiǎn)稱、方言、口語。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療倫理原則，尊重患者隱私。

2.病歷書寫具體要求

（1）病歷封面：包括患者姓名、性別、年齡、就診卡號(hào)、住院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)等基本信息。

（2）病歷正文：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。

（3）病程記錄：記錄患者住院期間病情變化、治療措施、療效觀察、并發(fā)癥等。

（4）手術(shù)記錄：詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)中情況、術(shù)后處理等。

（5）會(huì)診記錄：記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診專家、會(huì)診意見及執(zhí)行情況。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)及時(shí)、有序，確保病歷資料完整。

2.歸檔流程

（1）病歷書寫完畢后，由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行初步審核。

（2）提交至病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行二級(jí)審核。

（3）審核無誤后，進(jìn)行病歷打印、裝訂。

（4）將病歷送至病案室進(jìn)行歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定順序進(jìn)行，包括病歷封面、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等。

（2）病歷歸檔時(shí)應(yīng)確保資料齊全，無遺漏。

（3）病歷歸檔后，應(yīng)進(jìn)行電子標(biāo)簽管理，便于檢索和查閱。

4.歸檔人員職責(zé)

（1）病區(qū)負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷歸檔工作的管理，確保病歷質(zhì)量。

（2）病案室工作人員負(fù)責(zé)病歷的接收、審核、歸檔、保管等工作。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合病歷歸檔工作，確保病歷資料及時(shí)歸檔。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊咝畔踩?。

（2）病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動(dòng)，不得用于其他目的。

（3）病歷查閱應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序和權(quán)限進(jìn)行，防止病歷信息泄露。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有患者診療職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，可查閱所負(fù)責(zé)患者的病歷。

（2）教學(xué)人員：因教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意。

（3）研究人員：因科研需要查閱病歷的，需提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，方可查閱。

3.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病案室提交查閱申請(qǐng)。

（2）病案室工作人員審核查閱申請(qǐng)，確認(rèn)申請(qǐng)人的查閱權(quán)限。

（3）審核通過后，病案室提供病歷資料供查閱。

4.查閱要求

（1）查閱病歷時(shí)，應(yīng)在指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得隨意攜帶病歷離場(chǎng)。

（2）查閱過程中，應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得損壞、涂改、復(fù)印或轉(zhuǎn)借他人。

（3）查閱病歷后，應(yīng)及時(shí)歸還，不得私自留存。

5.查閱記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少5年，以備核查。

6.異常處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違規(guī)行為，應(yīng)立即制止，并報(bào)告相關(guān)部門。

（2）對(duì)違反病歷查閱規(guī)定的人員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定給予相應(yīng)處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循合法性、必要性、保密性原則。

（2）病歷復(fù)制僅限于法律訴訟、醫(yī)療保險(xiǎn)、患者本人或其授權(quán)代理人的需求。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性，不得任意篡改或刪減。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

（2）申請(qǐng)復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)出示有效身份證明和授權(quán)委托書（如需）。

（3）法律訴訟、醫(yī)療保險(xiǎn)等特殊情況，需提供相關(guān)法律文書或保險(xiǎn)公司的正式申請(qǐng)。

3.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)人向病案室提交書面申請(qǐng)，明確所需復(fù)制的病歷內(nèi)容和用途。

（2）病案室工作人員審核申請(qǐng)，確認(rèn)申請(qǐng)人的身份和復(fù)制病歷的合法性。

（3）審核通過后，按照規(guī)定程序進(jìn)行病歷復(fù)制。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制的病歷質(zhì)量。

（2）復(fù)制的病歷應(yīng)清晰可讀，內(nèi)容完整，不得有遺漏或遮擋。

（3）復(fù)制的病歷應(yīng)由病案室工作人員加蓋“病歷復(fù)制”專用章，以示區(qū)分。

5.復(fù)制記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制時(shí)間、申請(qǐng)人信息、復(fù)制內(nèi)容、用途等。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少5年，以備核查。

6.安全管理

（1）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)采取措施保護(hù)患者隱私，防止信息泄露。

（2）嚴(yán)禁將復(fù)制的病歷用于商業(yè)目的或其他非法用途。

（3）對(duì)違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的個(gè)人或單位，應(yīng)依法追究責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)遵循公正、公開、保護(hù)患者權(quán)益的原則。

（2）病歷封存適用于醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況。

（3）病歷封存后，未經(jīng)授權(quán)不得擅自啟封或更改。

2.封存流程

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時(shí)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。

（2）科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將涉及糾紛的病歷資料提交至病案室。

（3）病案室工作人員對(duì)病歷進(jìn)行封存，并記錄封存時(shí)間、封存人等信息。

3.封存管理

（1）封存的病歷應(yīng)由病案室指定專人負(fù)責(zé)保管。

（2）封存病歷的保管場(chǎng)所應(yīng)具備防火、防盜、防潮等安全設(shè)施。

（3）封存病歷的查閱、啟封應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行。

4.啟封條件

（1）醫(yī)療糾紛雙方協(xié)商一致，需查閱封存病歷時(shí)。

（2）法律訴訟中，法院要求啟封病歷時(shí)。

（3）其他特殊情況，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，方可啟封。

5.啟封流程

（1）符合條件的申請(qǐng)人向病案室提出書面申請(qǐng)，注明啟封原因和病歷編號(hào)。

（2）病案室工作人員審核申請(qǐng)，確認(rèn)啟封的合法性和必要性。

（3）審核通過后，病案室工作人員在申請(qǐng)人見證下啟封病歷，并記錄啟封時(shí)間、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循持續(xù)改進(jìn)、全員參與、預(yù)防為主的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高病歷的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力。

（2）建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行定期評(píng)估。

（3）對(duì)病歷質(zhì)量存在的問題，及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并提出整改措施。

3.質(zhì)量控制

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