【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】問診（二）

實(shí)踐技能——問診（二）

（三）問疼痛

L詢問要點(diǎn)

詢問病人有無(wú)疼痛的現(xiàn)象，疼痛的部位（如頭、面、五官、

頸、胸、肋、胃院、腹、腰、背、四肢、周身等），性質(zhì)（如

脹痛、刺痛、竄痛、固定痛、冷痛、灼痛、酸痛、重痛、悶

痛、絞痛、掣痛、隱痛、空痛），發(fā)作時(shí)程度的輕重、持續(xù)

時(shí)間的長(zhǎng)短、喜惡（如喜按或拒按、喜溫或喜涼等）、緩解方

式及發(fā)作的誘因與伴隨癥狀等。

2.一般規(guī)律

實(shí)性疼痛多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯，或食積、蟲

積、結(jié)石等阻滯臟腑經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致，即所謂“不

通則痛”。虛性疼痛多因陽(yáng)氣虧虛，精血不足，臟腑經(jīng)脈失

養(yǎng)所致，即所謂“不榮則痛”。

3.常見類型

（四）問頭身胸腹不適

L詢問要點(diǎn)

詢問患者是否存在疼痛以外的其他頭、身、胸、腹部的不適

（如頭暈、目眩、目昏、耳鳴、耳聾、胸悶、心悸、心煩、

健忘、脅脹、月完痞、惡心、腹脹、身重、麻木、疲勞等），

以及這些不適程度的輕重、持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短、發(fā)作時(shí)的喜惡

（如喜按或拒按、喜溫或喜涼、喜動(dòng)或喜靜等）、緩解方式及

發(fā)作的誘因與伴隨癥狀等。

2.常見類型

（五）問飲食口味

L詢問要點(diǎn)

詢問患者有無(wú)口渴、飲水的多少、喜冷喜熱等，以區(qū)分其屬

于口不渴或口渴，口渴多飲或渴不多飲，渴喜冷飲或渴喜熱

飲等。詢問患者有無(wú)食欲的改變、食量的多少、對(duì)食物的喜

惡等，以分辨是否存在食欲減退、厭食、消谷善饑、饑不欲

食、偏嗜食物等。如有偏嗜食物，應(yīng)具體詢問是偏酸、偏

苦、偏甜、偏辛、偏咸、偏肥甘、偏生冷等，或偏食何種異

物（如生米、泥土、紙張等）。詢問患者口中有無(wú)異常味覺（或

感覺），如有具體是口淡、口苦、口甜、口酸、口咸、口

澀、口黏膩等。

2.一般規(guī)律

口渴者多為燥證、熱證；不渴者多為寒證、濕證。大渴飲冷

者多為里熱熾盛；口微干者多為外感溫?zé)岵〕跗?；口渴?/p>

飲，多尿多食者多為消渴；渴不多飲者，或?yàn)樘碉媰?nèi)停，或

為陽(yáng)氣虛弱，或?yàn)闈駸醿?nèi)阻，或?yàn)闊崛霠I(yíng)分，或?yàn)轲鲅獌?nèi)

阻。

食欲減退：不欲食、納少、納呆、厭食等，新病者，乃正氣

抗邪之反映，久病者或?yàn)槠⑽柑撊?，或?yàn)闈袷⒗?，或?yàn)轱?/p>

食停滯，亦見于妊娠惡阻。食欲逐漸減退是脾胃功能衰弱之

象。

食欲增加；消谷善饑多見于胃火熾盛；本不能食而突然暴食

者稱“除中”，為脾胃之氣將絕之象；食欲逐漸增加者為胃氣

漸復(fù)之征。

特殊變化：饑不欲食多胃陰不足；偏嗜異物者常見于小兒，

多為蟲積；五味偏嗜太過者，則易傷相應(yīng)的臟腑。

3.常見類型

（六）問睡眠

L詢問要點(diǎn)

問失眠表現(xiàn)特點(diǎn)（不易入睡、睡后易醒、時(shí)時(shí)驚醒、徹夜不

眠），問嗜睡表現(xiàn)特點(diǎn)（睡意濃、困倦昏沉、食后嗜睡、神疲

嗜睡等），注意兼癥，以資鑒別。

2.一般規(guī)律

失眠有營(yíng)血不足而心神失養(yǎng)者；有陰虛火旺而內(nèi)擾心神者；

有痰熱內(nèi)擾而心神不安者；有食滯胃脫而夜臥不安者。

嗜睡有痰濕困脾、中氣不足、大病之后、心腎陽(yáng)虛、熱病昏

迷、中風(fēng)昏迷，兼癥各有不同。

3.常見類型

（七）問二便

L詢問要點(diǎn)

健康人大便一般每日或隔日一次，質(zhì)軟成形，干濕適中，排

便通暢，內(nèi)無(wú)膿血、黏液及未消化的食物。大便改變包括便

次、色、質(zhì)以及感覺方面的變化。便次異常，詢問患者每日

大便的次數(shù)或排便的間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間的長(zhǎng)短、每次

排便時(shí)是否存在困難等，以區(qū)分是否存在便次的異常以及屬

于便秘或泄瀉等。

便質(zhì)異常，詢問患者大便是否成形、軟硬情況，以及是否含

有較多未消化的食物，是否夾有膿、血等，以區(qū)分大便質(zhì)地

正常與否，以及是否存在大便干結(jié)、大便清軟、時(shí)干時(shí)稀、

初硬后清、完谷不化、黏液便、膿血便、便血等。排便感異

常，詢問患者每次排便時(shí)是否存在異常的感覺以及具體情

況，以判斷是否存在肛門灼熱、肛門下墜或脫肛、排便不

暢、大便失禁及里急后重等感覺。

健康成人在一般情況下，白天小便3-5次，夜間0-1次，一

天的尿量為1000-1800ml。尿次和尿量受飲水、溫度、汗

出、年齡等因素影響。小便的改變包括尿量、尿次、色質(zhì)及

排尿感異常等幾方面。尿量異常者詢問患者每天的尿次、尿

量是否存在明顯的超過正?；蛏儆谡＃耘袛嗍欠翊嬖谀?/p>

量增多或尿量減少。

尿次異常者詢問患者每天小便的次數(shù)及每次小便的量、顏色

與感覺等，以判斷是否存在小便頻數(shù)而短黃急迫、小便頻數(shù)

而量多色清、夜尿增多、小便癮或閉等。排尿感異常者詢問

患者排尿時(shí)及排尿前后的感覺，以判斷是否存在排尿不暢或

困難、尿道灼熱疼痛、尿后余瀝不盡、尿失禁及遺尿等。尿

質(zhì)異常者詢問患者小便中是否排出砂石、夾有血絲血塊及脂

膏樣物質(zhì)、小便混濁不清及顏色變紅等，以判斷是否存在尿

有砂石、尿血、尿濁等。

2.一般規(guī)律

詢問大、小便的情況，可以直接了解消化功能和水液的盈虧

與代謝情況，判斷疾病的寒熱虛實(shí)。誠(chéng)如《景岳全書》所

說：“二便為一身之門戶，無(wú)論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨

其寒熱虛實(shí)?！?/p>

3.常見類型

(八)情緒相關(guān)癥狀

L詢問要點(diǎn)

詢問患者有關(guān)情緒方面的一些主觀體驗(yàn)，結(jié)合觀察病人的面

部表情、姿態(tài)、動(dòng)作及講話的語(yǔ)氣、聲音等，判斷病人是否

存在抑郁、情緒高漲、焦慮、恐懼、急躁易怒、煩躁等情緒

的異常變化，以及占主導(dǎo)的情緒狀態(tài)。

2.常見類型

⑴抑郁

通過詢問患者，判斷其是否有持續(xù)的情緒低落，寡言少語(yǔ)，

善悲易哭，興趣減退或缺乏，意志消沉，悲觀絕望，自罪自

責(zé)，自殺傾向或行為等。

(2)情緒高漲

通過詢問患者，判斷其是否有興奮多語(yǔ)，精神亢奮，與環(huán)境

不相符的過分愉快、歡樂，對(duì)一切都感到非常樂觀，對(duì)任何

事物都感到有興趣等。

(3)焦慮

通過詢問患者，判斷其是否經(jīng)常擔(dān)心可能發(fā)生和難以預(yù)料的

某種危險(xiǎn)或不幸事件而感到憂慮不安、緊張恐懼、顧慮重重

等，或出現(xiàn)過突發(fā)的極端焦慮狀態(tài)、強(qiáng)烈的恐懼感，同時(shí)感

到心悸、胸悶等。

(4)恐懼

詢問患者是否遇到事情時(shí)有不能擺脫的緊張、害怕、提心吊

膽，并伴隨心悸、氣促、汗出、身體顫抖、面色改變等。

(5)急躁易怒

詢問患者是否脾氣急躁，容易被激怒，即使是很小的事情也

感到很氣憤。

(6)煩躁

詢問患者是否存在心中煩熱不安、手足燥熱不寧等。

(九)問婦女

詢問婦女患者的月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)后等方面的情況。處

于非妊娠期、產(chǎn)后期的婦女，一般重點(diǎn)詢問月經(jīng)、帶下，而

妊娠、產(chǎn)育的情況只作為個(gè)人生活史的內(nèi)容詢問。

(1)月經(jīng)

經(jīng)期異常者詢問月經(jīng)周期是否提前或延后7天以上，或提

前、延后無(wú)規(guī)律，以及是否連續(xù)發(fā)生于2個(gè)以上月經(jīng)周期，

以判斷屬于月經(jīng)先期、月經(jīng)后期還是月經(jīng)先后不定期。行經(jīng)

期延長(zhǎng)者詢問行經(jīng)時(shí)間是否超過7天，而月經(jīng)周期不變。

經(jīng)量異常者詢向月經(jīng)量是否較常量明顯增多或明顯減少，而

月經(jīng)周期、經(jīng)期基本正常，以判斷是否屬于月經(jīng)過多或月經(jīng)

過少。詢問是否存在非行經(jīng)期間，陰道內(nèi)忽然大量出血，或

持續(xù)出血而淋漓不止的現(xiàn)象，以判斷有無(wú)崩中、漏下。經(jīng)

色、經(jīng)質(zhì)異常者詢問月經(jīng)顏色是正紅、淡紅還是紫暗，質(zhì)地

是適中還是偏稀、偏稠，有無(wú)血塊等，以判斷月經(jīng)的顏色、

質(zhì)地是否異常。

閉經(jīng)者詢問是否年逾16周歲尚未有月經(jīng)來(lái)潮，或不足絕經(jīng)

年齡的婦女是否有月經(jīng)中斷3個(gè)月以上而不是因?yàn)槿焉锱c哺

乳等原因。經(jīng)間期出血者詢問兩次月經(jīng)之間是否出現(xiàn)少量的

出血，并有周期性規(guī)律。

痛經(jīng)者詢問是否有經(jīng)期或行經(jīng)前后的周期性小腹疼痛，或痛

引腰能等。有經(jīng)行前后癥狀者詢問經(jīng)前1周左右，是否出現(xiàn)

一些癥狀(如疲勞乏力、急躁、抑郁、焦慮、失眠、憂傷、

過度敏感、猜疑、情緒不穩(wěn)、乳房脹痛、四肢腫脹、腹脹不

適、頭痛等)；詢問前述癥狀是否逐漸加重，至月經(jīng)前2-3

天最為嚴(yán)重，經(jīng)后消失；詢問前述癥狀是否出現(xiàn)了3個(gè)月經(jīng)

周期或以上。

有絕經(jīng)前后癥狀者，詢問是否處于絕經(jīng)年齡，是否有月經(jīng)周

期、行經(jīng)期及月經(jīng)量的變化，是否存在烘熱汗出、心悸、眩

暈、焦慮、抑郁、喜怒無(wú)常、記憶力下降、注意力不集中、

失眠多夢(mèng)等癥狀。

(2)帶下

帶下者詢問帶下量的多少及顏色、質(zhì)地和氣味的變化，以判

斷是否存在白帶、黃帶、赤白帶及五色帶等異常變化。

⑶妊娠

妊娠者詢問妊娠期間的飲食、營(yíng)養(yǎng)情況，肢體是否腫脹、胎

動(dòng)是否正常，以判斷有無(wú)妊娠惡阻、胎動(dòng)不安、子腫等異常

表現(xiàn)。

(4)產(chǎn)后

產(chǎn)后要詢問產(chǎn)后惡露、乳汁等情況，以判斷有無(wú)產(chǎn)后惡露不

絕、缺乳等異常表現(xiàn)。

(+)問男子

男子在陰莖勃起、排泄精液等方面的異常不僅是男科的常見

疾病，也是全身性病理變化的反映，因此，應(yīng)加以詢問，作

為診斷男科或其他疾病的依據(jù)。詢問男子有無(wú)陰莖勃起、排

泄精液等方面的異常改變及其具體特征，以判斷是否存在陽(yáng)

痿、陽(yáng)強(qiáng)、遺精（夢(mèng)遺或滑精）及早泄等。

1.陽(yáng)痿

指病人陰莖不能勃起，或勃起不堅(jiān)，或堅(jiān)而不能持久，不能

進(jìn)行性交的癥狀。陽(yáng)痿不是病人的不適感覺，而是性功能低

下的表現(xiàn)。

2.遺精

指病人不性交而精液遺泄的癥狀。其中，清醒時(shí)精液流出

者，謂之“滑精”；夢(mèng)中性交而遺精者，謂之“夢(mèng)遺”。

（十一）問小兒

對(duì)于小兒應(yīng)常規(guī)詢問家長(zhǎng)小兒出生前后情況（如妊娠期及產(chǎn)

育期的營(yíng)養(yǎng)健康狀況，是否患病、是否服用藥物、生產(chǎn)的方

式，分娩時(shí)是否難產(chǎn)、早