急救醫(yī)學(xué)分冊(cè)

急危重癥搶救程序

第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇程序

發(fā)現(xiàn)病人突然意識(shí)喪失（或伴驚厥）

迅速判斷是否心臟驟停，（目睹者）

置病人手硬板床呈仰臥位，觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,

立即右手拳擊病人胸骨中點(diǎn)一次

觸頸動(dòng)脈仍無(wú)搏動(dòng)

BLS（基礎(chǔ)生命支持）及ALS（高級(jí)生命支持）并舉

心臟按壓術(shù)開(kāi)放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇藥及腎上.腺E

E分鐘80?堿性藥物、抗顫劑等；導(dǎo)尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；采血，查

次）接上心質(zhì)BUN、Cr等

:顫監(jiān)護(hù)儀

顫，即反復(fù)

i,（電能:

-360焦耳）

搏：即緊急

起搏

復(fù)蘇成功或終止搶救________________________________

召開(kāi)搶救人員討論會(huì)（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)），強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、

份及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（何衛(wèi)平）

第二節(jié)急性呼吸衰竭搶救程序

A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重

11

建立通暢的氣道

管B：鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、

吸痰、祛痰劑

霧化吸入、糖皮質(zhì)激素

S劑

1

氧療

FB：持續(xù)低流量

FiO2=0.30?0.40

1

增加通氣量改善C02潴留

B：呼吸興奮劑

I（無(wú)效時(shí)）

A&B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣

A：潮氣量不宜大B：潮氣量稍大

頻率稍快頻率宜慢、I：E=l：2以上

糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

控制感染

A：有感染征象時(shí)B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用

A&B：營(yíng)養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥

B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓

（張敏）一

第三節(jié)急性心肌梗塞搶救程序

院前緊急處理

低血壓：休克：

用升壓藥5%葡萄糖500ml+升壓藥

轉(zhuǎn)送有監(jiān)護(hù)設(shè)備

建立靜脈通道的冠心病監(jiān)護(hù)病房

入院后的處理

吸氧：并監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼍徑馓弁矗憾壤涠⌒菹ⅲ航^對(duì)臥床一周

嗎啡食物熱量＜1500卡/天

含服硝酸酯類服緩泄藥

心電監(jiān)護(hù)：有心衰及休克維持靜脈通道極化液(GIK)應(yīng)用

宜作漂浮導(dǎo)管危重病建立二

行血流動(dòng)力學(xué)條以上靜脈通道

監(jiān)測(cè)

限制和縮小梗塞范圍

靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓或抗凝藥B-受體阻滯劑

急診PTCA,肝素或低分子掌握適應(yīng)證及嚴(yán)

鏈激酶，尿肝素密觀察

激酶,rt-PA,阿斯匹林

硝酸酯類藥物抵克力特

1

緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥

抗心律失?？剐菘丝剐乃?/p>

室性早搏：利多卡因補(bǔ)充血容量減輕前后負(fù)荷

靜脈補(bǔ)鉀、鎂，多巴胺和或速尿，限鈉

室速室顫：利多卡因多巴酚丁胺性肌力：多巴酚丁胺

30s內(nèi)電除顫主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油

非陣發(fā)性室性心動(dòng)加血管擴(kuò)張劑AMI72小時(shí)內(nèi)慎用洋

過(guò)速和室上性心動(dòng)急診PTCA或冠脈地黃類藥物

過(guò)速：心率＜110次/分旁路手術(shù)

無(wú)需處理

身度以上AVB：阿托品，

安置心臟臨時(shí)或永久

型起搏器

__________________________（楊俊芬）

第四節(jié)急性左心衰竭肺水腫搶救程序

基本搶救措施

::坐位或半坐給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面鎮(zhèn)靜：杜冷丁50?100mg

雙腿下垂床旁罩加壓.從2000?6000ml/min,皮下注射或肌注

使氧氣通過(guò)20%~30%或嗎啡5?10mg

酒精濕化瓶，以消泡。注意適應(yīng)證

糖皮質(zhì)激素：氫化可的松

100?200mg+10%GS100ml

或地塞米松10mgiv

正性肌力減輕前后負(fù)荷

快作用強(qiáng)心藥：西地蘭速利尿劑：速尿20mg血管擴(kuò)張劑：選

0.4mg靜注，冠心病患或利尿酸鈉25mg靜注用作用迅速的血

者可毒K0.25mg靜注?？?5?20min重復(fù)，（記管擴(kuò)張劑如硝酸

或選用多巴胺或多巴酚24小時(shí)出入量），注意甘油，硝普鈉等

丁胺，主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵補(bǔ)鉀

去除誘因、監(jiān)護(hù)

控制高血壓進(jìn)入ICU監(jiān)測(cè)支持療法，防治水

控制感染心電及血流動(dòng)力電解質(zhì)及酸堿失衡

手術(shù)治療機(jī)械性學(xué)及血?dú)夥治?/p>

心臟損傷

糾正心律失常

（楊俊芬）

第五節(jié)嚴(yán)重心律失常搶救程序

基本搶救措施

虱描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長(zhǎng)II聯(lián)EKG接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器

建立靜脈通道查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、心肌酶

1

緊急處理心律失常

-III,AVB房顫、房撲室上速：室速：普通型

可托品或異轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮異博定利多卡因

j腎上腺素異搏定或電復(fù)律洋地黃（非預(yù)激者）或心律平iv

滴，減慢心室律：洋地黃升壓藥洋地黃中毒時(shí)

置心臟臨時(shí)（預(yù)激者禁用）、異搏定電復(fù)律用苯妥英鈉iv

；搏器或阻滯劑。人工心臟超速尖端扭轉(zhuǎn)型

起搏抑制硫酸鎂、異

丙腎上腺素

或阿托品

進(jìn)一步治療

糾治低鉀低鎂血癥支持療法并糾正水加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

酸堿失衡營(yíng)養(yǎng)心肌藥物

（楊俊芬）

第六節(jié)休克搶救程序

維護(hù)重要臟器供血供氧

暢通氣開(kāi)放靜脈通低溫者保暖高熱者物理降溫

道道或雙條靜

雙鼻管脈通道

輸02

迅速病因治療

創(chuàng)傷性感染失血、低血容量性

1性1

止痛、包I擴(kuò)容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖醉、血漿

扎、固定,擴(kuò)容

a內(nèi)臟破裂抗感

及早探查染清

除病

灶

嚴(yán)密監(jiān)護(hù),防MSOF

解床旁拍胸片、血流動(dòng)力學(xué)

ECG、心電監(jiān)

、護(hù)、尿常規(guī)、比血壓、脈壓差，

t重、尿滲壓，記有條件：PAWPCO、CL

、每小時(shí)尿量V、

P

糾正酸中毒，改善臟器灌注

手活性劑，血容微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)工

已補(bǔ)足，

、酚妥拉明、

654-2

（王先明）

急性腎功能衰竭搶救程序

早期

1.治療原發(fā)?。?/p>

2.盡早使用利尿劑維持尿量：

(1)甘露醇12.5?25g靜滴，觀察2小時(shí)。無(wú)效重復(fù)使用一次；

(2)速尿240mg靜脈注射，觀察2小時(shí)。無(wú)效加倍使用一次。

冽：多巴胺10?20mg酚妥拉明5?10mg,加入10%GS300ml靜滴，15滴/分.

4.上述治療無(wú)效，急性腎衰確立，按少尿期處理。

少尿期

1.限制入水量；

2.高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食；

3.糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；

4.保守療法不理想時(shí)盡早透析；

5.透析指征：

(1)血K+＞6.5mmol/L；

⑵血尿素氮＞28.6mmol/L,或血肌酊＞530.4umol/L；

(3)二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L；

(4)少尿期＞72小時(shí)；

(5)明顯水鈉潴留表現(xiàn)；

(6)明顯尿毒癥表現(xiàn)。

多尿期

1.根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

2.調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì)。

(何衛(wèi)平)

第八節(jié)急性中毒搶救程序

迅速阻斷毒物吸收、充分供02

速撤離中毒現(xiàn)開(kāi)放氣道、高濃度輸02或高頻輸02呼吸抑制時(shí)用可拉明，開(kāi);

清洗污染皮膚輸液

里吐、洗胃、留

標(biāo)本鑒定

維護(hù)呼吸與循環(huán)功能

1

補(bǔ)充血容量糾正休克

糾正心律失常

)糾正心衰

酌情使用血管活性藥物

進(jìn)一步清除已吸收毒物

1

劑（解毒劑）者應(yīng)重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透折

用，腐蝕性毒物盡

M吏用胃腸道

小蛋清、凍牛奶

3

嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防治并發(fā)癥

U流動(dòng)力學(xué)、電及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)足熱量，防治片

血常規(guī)、血?dú)?/p>

析、尿常規(guī)

（何衛(wèi)平）

第二章常見(jiàn)急危重癥

第一節(jié)心臟驟停

【病史采集】

f前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒簡(jiǎn)要詢問(wèn)有無(wú)雙眼上翻突然意識(shí)喪失、抽搐等心臟要

狀；

有無(wú)急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。

【檢查】

1的同時(shí)完成必要的體格檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸、瞳孔、心音、

2.心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

_________________________【治療原則】

1院前急救（第一期復(fù)蘇）一

（1）暢通氣道：輸氧。

1主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時(shí)可改為口對(duì)鼻呼吸，立即祚

_____________________管，安上人工呼吸機(jī)。________________________________

1者平臥硬板床，拳擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80?

次按壓和放松時(shí)間相等。

_________________2.院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）

進(jìn)一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時(shí)可考慮開(kāi)胸按壓。

￡：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素Img靜注，必要時(shí)每隔5?1C

每分鐘2?10微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴O4mg；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。

心電圖監(jiān)測(cè)和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：一

電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200?360焦耳。

E性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、浪芳胺等；若由于洋地黃中中毒弓

__________________律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。_____________________________

3）對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。一

3.重癥監(jiān)護(hù)室處理（第三期復(fù)蘇）

心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理：

反環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾止酸中毒、處理心律失常：防治急性左心費(fèi)送

三鍵問(wèn)題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連甥

吸機(jī)。若氣管插管已用2?3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。__________

（3）防治腦缺氧及腦水腫：

低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體衣大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。一

2）脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物:一

3）應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP、輔酶A細(xì)胞色素C谷氨酸鉀等。________

f衰：尿量每小時(shí)少于30ml,應(yīng)嚴(yán)格捽制入水量，防治高血鉀，必要時(shí)考慮血面

受常見(jiàn)的是肺炎、敗血癥、氣管切開(kāi)傷口感染及尿路感染等，抗生素般選用對(duì)罐

藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。_________________

［療效標(biāo)準(zhǔn)］

E有效時(shí)，M捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射、皮膚轉(zhuǎn)色，收維

_____________________不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。________________________________

病人自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不

____________________________為無(wú)效。______________________________________

t復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，

染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。__________________

(石平)

第二節(jié)心律失常

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

_________________________【病史采集】一

1.常有既往多次發(fā)作病史。-

2突然發(fā)作，突然終止。一

【檢查】一

____________1.神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。______________________

___________________2.心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。______________________________

_________________________【診斷】___________________________________

［心悸突然發(fā)作及突然終止病史；

持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心哀、心絞痛、急性肺水腫及低而

_____________________3.心律快而絕對(duì)規(guī)則;________________________________

4.心電圖不:

(1)心率15。?240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；

(2)QRS波形態(tài)基本同竇性；

(3)逆行P波。

【治療原則】一

1.院前急救措施

刺激迷走神經(jīng)：方法：

(1)用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

屏氣，用力作呼氣動(dòng)作（Valsalva法）：深呼氣后屏氣,再用力作吸氣動(dòng)作（Muller

）頸動(dòng)脈竇按摩廠先按摩右側(cè)5?io秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩；一-

（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。

2.院內(nèi)急救治療原則一

（1）抗心律失常藥物：一

異搏定2.5?10mg+50%GS40ml,靜脈緩慢注射；

_______________普羅帕酮（心律平）l~2mg/kg靜注;___________________________

普?絡(luò)爾（心得安）0.05?0.2mg/kg靜注；

胺碘酮：5?lOmg/kg,緩慢靜注（＞20分鐘）。

______________（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。

腎上腺素0.5?Img稀釋后靜注；一

甲氧胺10?20mg稀釋后靜注；

（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。

:食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)用血流動(dòng)力學(xué)障礙著

________________________（5）射頻消融術(shù)。__________________________________

（楊俊芬）

陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

【病史采集】

____________________1.有無(wú)器質(zhì)性心臟病史;_______________________________

2.有無(wú)代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征。

【檢查】一

I檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；

2.心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。

【診斷】一

1.心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；

2.心臟聽(tīng)診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波（炮音）；

3.心電圖：

連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；一

心室率超過(guò)100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；

QRS波群增寬（＞0.12s）,有繼發(fā)ST-T改變；

__________________________房室分離;______________________________________

____________________心室?jiàn)Z獲，室性融和波。_______________________________

_________________________【治療原則】

1.院前急救措施：一

___________________________(1)吸氧;_____________________________________

(2)平臥；

2.院內(nèi)治療原則：一

半有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能量100?20(

落定者可選擇藥物，(a)利多卡因1?4mg/kg靜注；(b)普魯卡因胺10()mg每5分，

________lOOOmg；(c)胺碘酮5?10mg/kgl5?30分鐘靜注完;___________________

經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；一

射頻消融術(shù)；一

預(yù)防再發(fā)：可服用la類，Ic類，lb類抗心律失常藥。__________________

3.特殊類型室性心動(dòng)過(guò)速治療：

尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長(zhǎng)丁

對(duì)因治療；

補(bǔ)充鎂鹽；一

______________除去引起Q-T間期延長(zhǎng)的藥物、誘因;

試用異丙腎上腺素；-

臨時(shí)心室起搏抑制室速。

4.由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失痂一

用阿托品，異丙腎上腺素；一

心室起搏糾正。

(楊俊芬)一

___________________________心房纖顫

【病史采集】一

1.詢問(wèn)有無(wú)風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。

2.詢問(wèn)有無(wú)飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。一

【檢查】

1.呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；

________________________2.心電圖檢查。___________________________________

[￥>1

_____________________1.心悸、乏力、焦慮;________________________________

2.或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；一

3.體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短細(xì)，低血壓；一

__________________________4.心電圖:_____________________________________

P波消失；一

出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350?600次/分；

R-R間期絕對(duì)不等。

【治療】一

1.院前急救措施：吸氧；一

2.院內(nèi)治療原則：

尋找病四，對(duì)因治療；

成慢心室率：洋地黃，鈣離子拮麗1c類（心律平），受體阻滯劑：

___________________________________________

臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；

藥物：奎尼丁、乙胺碘妖畫「"

射頻消融術(shù)。

（楊俊芬）一

II、III度房室傳導(dǎo)阻滯

【病史采集】一

1.有無(wú)頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；一

_______________2.有無(wú)Adams?Stokes綜合征病史。__________________________

【檢查】一

_______________1.神志、血壓、脈搏、心率、心律;__________________________

2.心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。

【診斷】

________________1.頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史;___________________________

_________________2.Adams-Stokes綜合片病史:_____________________________

3.心室率緩慢；

4.心電圖示:____________________________________

(1)二度1型房室傳導(dǎo)阻滯：一

P二)詢期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻，QRS波脫漏；一

R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻；一

包含受阻P波的R—R間期小于兩個(gè)P—P間期之和。一

(2)二度H型房室傳導(dǎo)阻滯：

仃間歇受阻的P波和心室脫嬴一

―FGT間期恒定，可正常、可延長(zhǎng)；

可伴前RS波間期延長(zhǎng)。

(3)三度房室傳導(dǎo)阻滯：

P波與QRS波群無(wú)關(guān)；

心房速率較心室速率快；

QRS時(shí)限可正常或延長(zhǎng)；

心室速率常小于40?60次/min。

【治療原則】一

1.院前急救措拖：一

(1)吸氧；

(2)平臥。

2.院內(nèi)急救治療原則：一

:抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、8一受體阻滯劑等；糾正高血鉀；

1素：Img加入5%葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60?70次/min；但過(guò)量專

________________________________________________________________________

1)阿托品：口服0.3mgq4h或lmgimq4h；

2)糖皮質(zhì)激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；

3)克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；一

.度II型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Ad

綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。__________

(楊俊芬)

控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng)

________________一、警惕抗心律失常藥物的副作用__________________________

1.對(duì)心功能影響：幾乎所仃抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能;___________

2.致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；一

3.與其它藥物的相互作用：一

（1）奎尼丁，乙胺碘映酮提高地戈辛血清濃度；一

（2）乙胺碘妖酮增加華法令抗凝作用：

（3）異搏定與B—阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等。

各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見(jiàn)，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)均有。-

二、并非對(duì)所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療

冒性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；

:心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時(shí)使用非藥物治療「

三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治一

1.嚴(yán)格掌握用藥指征；

j患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無(wú)明顯癥狀一般無(wú)需要采用藥物治療。對(duì)于去

__________________除的心律失常，也無(wú)需治療;_____________________________

t癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L(zhǎng)期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：對(duì)于有，

電解質(zhì)紊亂，Q?T間期延長(zhǎng)，章內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕;___________

4一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥；

J快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利

端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏;___________

引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和/或異丙腎上腺素如無(wú)效，可用人工心￡

（楊俊芬）

第三節(jié)急性心肌梗塞

【病史采集】

I突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。可向左上肢或頸部放射

_______________惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。__________________________

I骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無(wú)關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主;

自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。

3.老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無(wú)痛性”或“上腹痛”。_________________

［體格檢查］

1.體檢須注意病人有無(wú)顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。一

聽(tīng)診應(yīng)注意有無(wú)奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心袁竭等體征。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】一

I檢查，必要時(shí)加做V7、V8、V9及RV2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的T3

_______________T波）以及ST段、T波的演變過(guò)程。_________________________

計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPK-MV、LDH）'

3.放射性核素心肌顯像。

4.彩色超聲多譜勒檢查。

5.二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

_________________________【診斷】___________________________________

:痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即

_________________________性心肌梗塞。____________________________________

【治療原則廠

為應(yīng)絕對(duì)臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽:

2.低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。一

3.迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。

4.持續(xù)低流量吸氧。一

5.擴(kuò)張冠狀血管藥物：一

發(fā)甘油10?20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10?20ug/分鐘。低血壓者慎

________________消心痛：10mg——日三次，口月艮。___________________________

________________心痛定：10mg——日三次，口服。

6.靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：一

尿激酶150萬(wàn)單位加入5%葡萄糖溶液100ml,30分鐘滴完。

鏈激酶150萬(wàn)單位加入5%葡萄糖溶液150ml,60分鐘滴完。

活劑：首劑10mg,3?5分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40m

____________________________lOOmg。_______________________________________

溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500?1000單位/小時(shí)，連用五天。

7.有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。

8.心源性休克的治療：

密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的萩7

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定補(bǔ)液量。

應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。

糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。

有室上性心動(dòng)過(guò)速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。

(王水云)

第四節(jié)急性左心衰竭

_________________________【病史采集】___________________________________

2吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，

__________________________心悸乏力。_____________________________________

2.有如下心臟損害病史：

G)急性彌漫性心肌損害；

(2)急性機(jī)械性梗塞；一

(3)急性容量負(fù)荷過(guò)重；

(4)急性心室舒張受限；

(5)嚴(yán)重的心律失常。一

【體格檢查廠

:縉，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽(tīng)到奔馬律及不同心臟病的

____________________嚴(yán)重者可致心源性休克。_______________________________

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.X線可見(jiàn)肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。

2.心電圖示各種心律失常。一

【診斷】一

1.有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。

2.雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽(tīng)到奔馬律。一

3.X線檢查示肺門增大，心界增大。

［鑒別診斷］

______________應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。_________________________

_________________________【治療原則】

［體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。一

2.給氧:高流量(6?8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。_____________

_____3.鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎川E5?10mg或杜冷丁50?lOOmg。_________________

長(zhǎng)用過(guò)洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄安

___________慢靜注，必要時(shí)2?4小時(shí)再給0.2?0.4mg。______________________

_____________5,利尿:可用速尿20?40mg靜脈推注。________________________

張劑:舌下含服硝酸甘油O3mg,亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變近一

7.氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。

8.價(jià)脈注射地塞米松10?20mg。

(黃志軍王水云)

第五節(jié)高血壓急癥

【病史采集】一

1.原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史；一

興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、心悸、視物不清、意識(shí)障礙、碉'

3.誘因：焦慮、過(guò)度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂(lè)寧。一

【物理檢查】

?身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運(yùn)動(dòng)。全身系統(tǒng)檢查。

2.?？茩z查：

京有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達(dá)17.3kPa(130mmHg)以上；

眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)病理反射；

心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。

_________________________【輔助檢查】___________________________________

(驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?。?/p>

2.器械檢查：

_____________________頭顱CT(視病情而定);________________________________

__________胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鐵，病情穩(wěn)定后)；_____________________

心電圖。

【診斷】一

________________________1.高血壓危象:___________________________________

工縮壓升高為主，＞26.7kPa(200mmHg),甚至可高達(dá)33.3kPa(250mmHg)；

入多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過(guò)

_______________________語(yǔ)、感覺(jué)障礙等;__________________________________

主化檢測(cè)示血中游離腎上腺素和(或)去甲腎上腺素增高，血糖升高。一

2.高血壓腦??；

_________血壓以舒張壓升高為主，＞16.0kPa(120mmHg)；_____________________

I高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)事頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識(shí)模

可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時(shí)性偏癱、失語(yǔ)等;_________________

腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變］

________________________3.惡性高血壓:___________________________________

起病較緩慢，病情進(jìn)展急，舒張壓持續(xù)顯著增高，＞17.3kPa(130mmHg)；

(2)常見(jiàn)嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫；

(3)持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。一

【鑒別診斷】一

1.腦血管意外：

2.急進(jìn)型腎炎。一

_________________________【治療原則】

1.迅速降壓：

jg/min靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由瞎

_____________________致者首選)、佩爾地平;________________________________

年至21.3~2i^kPa(160—170mmHg),舒張壓降至13.3?14.7kPa(100?1lOmmHg).

2.控制抽搐；

3.降低顱內(nèi)壓；一

4.治療心腦腎并發(fā)癥。一

(黃志軍王水云)

第六節(jié)休克

感染性休克

_________________________【病史采集】___________________________________

突病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。

【檢查】

1.一般檢查：

(1)生命體征：T、P、R、Bp；

(2)神志改變：煩燥、淡漠或昏迷；一

(3)皮膚變化：蒼白或濕冷；一

(4)尿量：?jiǎn)挝粫r(shí)間尿量多少。

2.輔助檢查：

。計(jì)數(shù)大于20X10/L,中性粒細(xì)胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時(shí)白緬麗

(2)血?dú)夥治隼瘻y(cè)定。

【診斷】一

:戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘停湛s壓在10.66?13.：

尸2.66kPa(20mmHg),脈搏快而弱(100?12Q次/分〉白細(xì)胞增多，核左移，后

〈克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢流

:表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫綃，脈細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解

注酸中毒。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。

L神志淡漠，澹妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細(xì)速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身海

________出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。

【治療原則】一

，脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正

R升至接近正常，6?12小時(shí)穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20?30ml/小時(shí)，，

________________________時(shí)內(nèi)糾正休克。___________________________________