新生兒黃疸、新生兒敗血癥、新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒學(xué)新生兒黃疸

NeonatalJaundice掌握：新生兒膽紅素代謝特點生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別新生兒病理性黃疸的病因分類與疾病舉例3內(nèi)容要點概述新生兒膽紅素代謝特點新生兒黃疸的分類新生兒黃疸的診斷新生兒黃疸的治療4

一、概述定義

新生兒時期因膽紅素在體內(nèi)積聚而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及黏膜黃染。特點

普遍性（足月50-60%，早產(chǎn)80%）復(fù)雜性(病因復(fù)雜)

危害性（后遺癥）

5二、新生兒膽紅素代謝特點*膽紅素生成過多血漿白蛋白結(jié)合膽紅素能力差

肝功能不成熟腸肝循環(huán)特殊性饑餓、缺氧、脫水、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時可出現(xiàn)或加重黃疸6衰老的紅細(xì)胞的分解代謝80%

無效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內(nèi)膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合膽紅素重吸收后90%腸肝循環(huán)------肝細(xì)胞葡萄糖醛酸90%0-葡萄糖結(jié)合物0-木糖結(jié)合物----腸腔細(xì)菌作用尿膽原80%排出10%腎臟門V尿：尿膽原（0-4毫克/日）糞：尿膽原（40-280毫克/日）圖正常膽紅素代謝膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加7三、新生兒黃疸的分類

生理性黃疸？病理性黃疸？(physiologicjaundice)(pathologicjaundice)

病理性黃疸常見的病因？8

生理性黃疸病理性黃疸黃疸出現(xiàn)時間生后2~3天生后24小時內(nèi)程度足月<221μmol/L早產(chǎn)<257μmol/L足月>221μmol/L早產(chǎn)>257μmol/L每日血清膽紅素升高<85μmol/L>85μmol/L持續(xù)時間足月兒≤2周早產(chǎn)兒≤3~4周足月兒>2周早產(chǎn)兒>4周結(jié)合膽紅素<34μmol/L>34μmol/L退而復(fù)現(xiàn)一般情況

無良好有相應(yīng)表現(xiàn)

新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的特點*9

生理性黃疸

特征：50-60%足月兒，80%早產(chǎn)兒。

足月兒早產(chǎn)兒

出現(xiàn)時間2－3天，3－5天

持續(xù)時間不超過2周不超過4周

黃疸程度<12.9mg/dl<15mg/dl

每日上升<5mg/dl

一般情況好好

產(chǎn)生機(jī)理：綜合因素

病理性黃疸

特點：(五過一復(fù)現(xiàn)）

1、出現(xiàn)過早，生后24小時內(nèi)；

2、黃疸過重：Bi足月>12.9mg/dl,早產(chǎn)>15mg/d；

3、升高過快>5mg/dl/d

4、持續(xù)時間過長

5、直膽過高>2mg/dl

6、黃疸進(jìn)行性加重或消退后再次出現(xiàn)10

新生兒肝炎感染性新生兒敗血癥 其它：尿路、先天瘧疾等新生兒溶血病 非感染性

先天性膽道畸形其他：母乳性黃疸、

6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6-PD)缺陷

病理性黃疸常見病因*本例先分步診斷，后分層排除11病原

“TORCH”

巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、乙肝病毒

單純皰疹病毒(herpssimplexvirus)、風(fēng)疹病毒等感染途徑

大部分為宮內(nèi)感染機(jī)制肝臟膽紅素代謝障礙：未結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素特點

生后黃疸不退、或退而復(fù)現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便時黃時白肝功能

異常病毒血清學(xué)檢查：相應(yīng)病毒

新生兒肝炎（neonatalhepatitis）病因-感染性黃疸12新生兒敗血癥（neonatalsepticimia)

病原

大腸桿菌 葡萄球菌感染途徑

產(chǎn)前產(chǎn)時產(chǎn)后機(jī)制

細(xì)菌毒素加速RBC破壞，抑制肝酶活性未結(jié)合膽紅素為主臨床表現(xiàn)

黃疸加重或退而復(fù)現(xiàn)伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)確診

血培養(yǎng)陽性病因-感染性黃疸13

新生兒溶血病定義：因母子血型不合引起的同種免疫溶血，我國以ABO溶血多見，Rh（D）次之。機(jī)制：由父親遺傳而母親不具有的胎兒紅細(xì)胞血型抗原，通過胎盤進(jìn)入母體，刺激母親產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體。此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)，胎兒紅細(xì)胞致敏，在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞，引起溶血。病因-非感染性黃疸14胎盤父親為A/B母親為O型子為A/B型有抗A或B抗體紅細(xì)胞大量破壞ABO溶血15母Rh-子Rh+IgM抗體并被致敏第二胎IgG抗體大量紅細(xì)胞破壞晚期0.5-1ml2-6月0.01-0.1ml胎盤Rh溶血1617

新生兒溶血病-臨床表現(xiàn)黃疸:出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重肝脾腫大膽紅素腦?。ê它S疸）bilirubinencephalopathy

18膽道閉鎖（biliary

atresia）病因

宮內(nèi)感染致膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖機(jī)制

膽汁排泄障礙結(jié)合膽紅素特點黃疸漸加重大便灰白色尿色深肝進(jìn)行性增大、3月后致肝硬化肝功能異常脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收障礙腹部B超病因-非感染性黃疸19母乳性黃疸（breastmilkjaundice）機(jī)制

β-葡萄糖醛酸苷酶腸肝循環(huán)增加未結(jié)合膽紅素增高特點母乳喂養(yǎng)，一般4~7天開始出現(xiàn)持續(xù)1~4月；停母乳3~5天，膽紅素水平下降50%，排除其它原因，可診斷。是否繼續(xù)吃母乳?肯定。 血清膽紅素＜257μmol/L不需停母乳＞257μmol/L暫停母乳3天＞342μmol/L加光療病因-非感染性黃疸20G-6-PD缺陷特點

不完全顯性伴性連鎖遺傳，遺傳家史

籍貫：兩廣，云貴川多見機(jī)制

膽紅素生成增多，未結(jié)合膽紅素↑表現(xiàn)黃疸、貧血確診

G-6-PD活性↓G-6-PD基因突變位點病因-非感染性黃疸21四、新生兒黃疸的診斷病史體格檢查實驗室檢查22

病史黃疸出現(xiàn)時間

24小時內(nèi)2~3天4~7天7天后黃疸發(fā)生的速度溶血癥敗血癥快

肝炎和膽道閉鎖發(fā)展緩慢而持久大小便顏色

其它

家族史母妊娠史分娩史新生兒黃疸的診斷23新生兒黃疸的診斷

臨床表現(xiàn)2425一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)），紅細(xì)胞脆性實驗G-6-PD活性測定

G-6-PD基因檢測血型抗體檢查新生兒溶血病肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、血漿蛋白病原體檢測 新生兒肝炎敗血癥

肝膽B(tài)超/CT先天畸形

實驗室檢查新生兒黃疸的診斷26五、新生兒黃疸的治療*

1.產(chǎn)前治療提前分娩宮內(nèi)輸血血漿置換也可口服肝酶誘導(dǎo)劑27（1）光照療法

（phototherapy）原理

光、氧4Z，15Z-膽紅素

4Z，15E+光紅素

(脂溶性)(水溶性)

膽汁、尿液排出

△需12~24h血膽紅素才下降

2.產(chǎn)后治療

28單面光療雙面光療29光照療法光源：波長427~475nm藍(lán)光；亮度160~320W指征：未結(jié)合膽紅素水平↑，結(jié)合膽紅素大于68μmol/L禁止藍(lán)光方法：持續(xù)，間隔副作用：腹瀉，皮疹，青銅癥等30暴露皮膚并遮蓋生殖器；剪短指甲，包好手腳；眼罩

31

青銅癥32（2）藥物治療 白蛋白糾酸肝酶誘導(dǎo)劑靜脈注射丙種球蛋白等33目的

換出血中游離抗體和致敏RBC－－減輕溶血換出血中大量膽紅素－－防核黃疸糾正貧血改善攜氧防止心衰（3）換血療法（exchangetransfusion）34換血療法指征

產(chǎn)前已明確診斷為新生兒溶血病，出生后臍血

Hb<120g/l，或臍血膽紅素>68μmol/l；伴胎兒水腫、肝脾腫達(dá)和心力衰竭者足月兒血清總膽紅素>342μmol/L出生12小時內(nèi)膽紅素上升>12μmol/h

出現(xiàn)膽紅素腦病的早期表現(xiàn)（警告期）早產(chǎn)兒及上一胎溶血嚴(yán)重者放寬指征

35血源Rh溶血癥：Rh系統(tǒng)同母親、ABO系統(tǒng)同新生兒ABO溶血癥：AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合血

換血量

150~180ml/kg36

新生兒敗血癥

NeonatalSepticemia掌握：新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)、治療概述定義：指細(xì)菌侵入新生兒血液循環(huán)，生長繁殖并產(chǎn)生毒素造成的全身感染。

(廣義)病原體：細(xì)菌、霉菌、病毒、原蟲

(狹義)細(xì)菌發(fā)生率：占活產(chǎn)嬰0.1%~1%早產(chǎn)兒發(fā)病率、病死率較高38病因1、解剖生理特點非特異性免疫功能

臍部未愈合可以成為細(xì)菌侵入的門戶皮膚粘膜屏障功能差淋巴結(jié)、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞功能、單核細(xì)胞能力低特異性免疫功能IgG胎齡越小水平越低；IgM和IgA新生兒血液中水平低；T細(xì)胞功能低下。39屏障功能差皮膚破損40臍殘端未完全閉合412.病原菌變遷我國以葡萄球菌，大腸桿菌常見近年厭氧菌、真菌、復(fù)合菌

病因42

病原菌我國:最多見:葡萄球菌其次:大腸桿菌葡萄球菌大腸桿菌43發(fā)達(dá)國家:

B族溶血性鏈球菌;李斯特菌B族溶血性鏈球菌李斯特菌44產(chǎn)氣莢膜梭菌厭氧菌45

新的致病菌:空腸彎曲菌及幽門螺桿菌幽門螺桿菌空腸彎曲菌46感染途徑產(chǎn)時感染產(chǎn)后感染產(chǎn)前感染

病因3.感染途徑47產(chǎn)前感染：羊水穿刺、垂直傳播產(chǎn)時感染：胎膜早破、消毒不嚴(yán)產(chǎn)后感染：最常見產(chǎn)前、產(chǎn)時感染：Gˉ為主，大腸埃希菌產(chǎn)后感染：G+為主，

葡萄球菌，機(jī)會致病菌

感染途徑48垂直傳播

產(chǎn)前感染49

羊水穿刺消毒不嚴(yán)

50

產(chǎn)時感染抽羊水氣管插管產(chǎn)鉗損傷皮膚粘摸急產(chǎn)或助產(chǎn)時消毒不嚴(yán)胎兒頭皮取血

胎膜早破污染羊水，宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入污染的羊水51產(chǎn)后感染

-主要病因皮膚臍部消化道呼吸道52靜脈留置針吸痰暖箱內(nèi)水箱中的水醫(yī)務(wù)人員的手機(jī)械通氣53早發(fā)型：≤7d，多產(chǎn)前產(chǎn)時。大腸桿菌晚發(fā)型：＞7d，生后感染因素，金葡菌及銅綠假單胞菌多見。

臨床表現(xiàn)（一）54早發(fā)型晚發(fā)型發(fā)病時間7天內(nèi)7天后感染發(fā)生時間出生前/出生時出生時/出生后傳播途徑垂直傳播水平傳播病原菌大腸桿菌葡萄球菌、機(jī)會致病菌器官受累爆發(fā)性多器官受累局灶性感染死亡率高低55一般感染中毒癥狀（不典型）早期精神食欲欠佳，哭聲弱；發(fā)展后出現(xiàn)以下表現(xiàn)：不吃、不哭、不動；面色欠佳，精神萎靡，嗜睡體溫異常

臨床表現(xiàn)（二）56特殊表現(xiàn)黃疸，突然加重、消退延遲、退而復(fù)現(xiàn)肝脾大出血傾向休克征象中毒性腸麻痹，腦膜炎

臨床表現(xiàn)（二）571.外周血象：WBC<5×109/L;>20×109/L;中性桿狀核占比>0.2;血小板<100×109/L。2.病原學(xué)培養(yǎng)。（1）、細(xì)菌培養(yǎng)：①、血培養(yǎng)，雙份血，用藥前取血，厭氧菌培養(yǎng)；②、腦脊液、尿培養(yǎng)，可涂片，防污染。

實驗室檢查583.其它檢查：病原菌抗原檢測：①、免疫學(xué)方法檢測抗原；②、基因診斷方法。

急相蛋白-C反應(yīng)蛋白最靈敏，應(yīng)用最多。

實驗室檢查59病史中的高危因素凡有以下危險因素均要考慮細(xì)菌感染的可能：①羊膜早破大于12～24h；②母孕后期有發(fā)熱和絨毛膜炎病史；③出生時Apgar評分低并有搶救史。加之臨床癥狀體征、周圍血象改變、CRP增高考慮本病。早期診斷困難，確診需病原菌或病原菌抗原檢出。

診斷60

1、抗生素治療：早用藥，合理用藥；靜脈給藥，聯(lián)合用藥；療程足：血培養(yǎng)陽性至少需10-14天，合并癥3周以上；注意藥物副作用。

治療61

治療2、護(hù)理及支持治療①、保持適宜溫度②、維持水電解質(zhì)平衡③、保證充足的熱量供應(yīng)④、輸血漿和免疫球蛋白3、對癥治療62

新生兒寒冷損傷綜合征

NeonatalColdInjurySyndrome掌握：新生兒寒冷損傷綜合征的臨床表現(xiàn)、治療熟悉：新生兒寒冷綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制

內(nèi)容要點定義病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防64定義

新生兒寒冷損傷綜合征（新生兒硬腫癥）是指新生兒期內(nèi)由于寒冷或（和）多種病因所致，主要低體溫和皮膚硬腫，重癥可發(fā)生多器官功能損害。65病因與發(fā)病機(jī)制病因(一)寒冷和保溫不足(二)基礎(chǔ)疾病 (三)多器官損害

66寒冷、機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱、缺氧和酸中毒

↓

皮下脂肪發(fā)生凝固

↓

皮膚發(fā)硬

↓皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢淤滯-皮膚暗紅

發(fā)病機(jī)制組織缺氧微循環(huán)障礙-→毛細(xì)血管通透性增高→水腫、發(fā)亮

↓