書(shū)寫護(hù)理表格-書(shū)寫特別護(hù)理記錄單（護(hù)理技能課件）

特別護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容書(shū)寫要求護(hù)理記錄存在的問(wèn)題

特別護(hù)理記錄單—記錄內(nèi)容記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀察病情的患者。記錄內(nèi)容：患者姓名、病室、日期、住院號(hào)；時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營(yíng)養(yǎng)、藥物治療、輸入液體量、大便次數(shù)、尿量、其它排出量；各種檢查病情動(dòng)態(tài)；護(hù)理措施。特別護(hù)理記錄單-書(shū)寫要求眉欄項(xiàng)目藍(lán)鋼筆填寫白班（7Am~7Pm）用藍(lán)鋼筆填寫夜班（7Pm~7Am）用紅鋼筆填寫及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施交班前作簡(jiǎn)明扼要小結(jié)24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)護(hù)理記錄存在的問(wèn)題主觀臆斷1、護(hù)士短缺，工作量大，有的護(hù)士責(zé)任心不夠。2、為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。如：①上一班的護(hù)士將下一班的護(hù)理記錄寫好②為準(zhǔn)備晨交班，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄③手術(shù)順利，安返病房等把未親眼所見(jiàn)的情況隨意記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄存在的問(wèn)題記錄不準(zhǔn)確

護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符如：①護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際執(zhí)行藥量不相符②病程記錄病人死亡時(shí)間與護(hù)理記錄病人死亡時(shí)間、體溫單記錄死亡時(shí)間不一致③液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等護(hù)理記錄存在的問(wèn)題記錄涂改

書(shū)寫不規(guī)范，有錯(cuò)別字（筆誤），有涂改或者修改過(guò)多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改如：①引流量500ml改為50ml②體溫曲線由38℃改為37℃無(wú)③“患者主訴腹痛”改“患者主訴∧腹痛”

字跡潦草特別是簽名突出護(hù)理記錄存在的問(wèn)題判斷有混淆如：①患者辱罵護(hù)士，亂丟東西，發(fā)脾氣，護(hù)士記錄為“患者精神異?！雹凇盎颊哐獕浩摺睘橹饔^判斷，應(yīng)當(dāng)描述為患者血壓測(cè)量數(shù)值③其他如患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見(jiàn)異常等，都應(yīng)具體描述情況或數(shù)值患者的主觀感受，要注明“患者主訴。。?！弊o(hù)理記錄存在的問(wèn)題病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性--對(duì)動(dòng)態(tài)病情描述不及時(shí)不準(zhǔn)確，如：術(shù)后引流量總結(jié)為100ml，護(hù)理記錄為30ml,其他70ml何時(shí)引流，什么性狀無(wú)記錄--記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分。病人病情變化

的具體時(shí)間無(wú)從查證。如“19:00記錄中描述患者

主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”。記錄中未描述何時(shí)主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時(shí)間等。--記錄患者3天未排大便，是否通知醫(yī)生，有無(wú)處理

未記錄--量的概念不準(zhǔn)確：病人大量飲水，排出少量粘痰。護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題記錄內(nèi)容過(guò)于局限護(hù)理過(guò)程中有許多不可預(yù)測(cè)的情況，如患者對(duì)輸液瓶中有異物、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對(duì)可能發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評(píng)價(jià)。如對(duì)瓶?jī)?nèi)的異物有爭(zhēng)議，護(hù)士解釋為瓶塞屑，屬于正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，應(yīng)通知總值班，對(duì)實(shí)物現(xiàn)場(chǎng)封存，如實(shí)記錄。患者非要外出，勸說(shuō)無(wú)效。記錄為：患者要求外出，護(hù)士表示不同意，于**時(shí)查房發(fā)現(xiàn)患者已離開(kāi)病房，于**時(shí)返回。法律評(píng)價(jià)好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足好的病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)存在問(wèn)題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使