多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴課件

目的和要求1.熟悉漿細(xì)胞病的分類。2.了解免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)和分類。3.掌握多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床癥狀。4.掌握多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查。5.了解多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷和治療原則。1多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓中大量異常漿細(xì)胞（即骨髓瘤細(xì)胞）增殖，產(chǎn)生M蛋白引起骨骼破壞、貧血、感染、出血、腎功能損害和免疫功能異常?！靖攀觥?多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024

發(fā)病情況：發(fā)病率:我國(guó)1/10萬(wàn),美國(guó)白人4/10萬(wàn),美國(guó)黑人9/10萬(wàn)MM發(fā)病年齡大多在50-60歲之間,40歲以下少見(jiàn),男女之比約為2:1【概述】3多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024MM占所有癌癥比例1%,而在血液系腫瘤中占10%左右4多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/20240100002000040000300005000060000病例數(shù)1999年美國(guó)東部血液系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其他ALCMLALL5多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/20246多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024

現(xiàn)認(rèn)為白介素-6(IL-6)是骨髓瘤的生長(zhǎng)因子,它促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞增生,抑制骨髓瘤細(xì)胞凋亡。7多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024【病因及發(fā)病機(jī)制】

電離輻射和化學(xué)制品遺傳學(xué)突變

細(xì)胞因子人類皰疹病毒8（HHV-8）腫瘤血管形成8多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024骨髓被惡性漿細(xì)胞取代骨質(zhì)被破壞、異常免疫球蛋白大量生成通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生臨床癥狀與體征【臨床表現(xiàn)】9多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024【臨床表現(xiàn)】早期無(wú)癥狀

瘤細(xì)胞達(dá)0.2×1012個(gè)（200g）每天分泌M蛋白2~6g癥狀明顯時(shí)

瘤細(xì)胞達(dá)1×1012個(gè)（1000g）每天分泌M蛋白10~60g晚期

M蛋白>80g/L10多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024多見(jiàn)于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長(zhǎng)骨較少，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。

11多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024多發(fā)性骨髓瘤浸潤(rùn)形成的局部腫塊12多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024【臨床表現(xiàn)】一、骨髓浸潤(rùn)而引起的癥狀

1.骨骼疼痛

2.骨骼腫塊

3.病理性骨折13多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202414多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202415多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024【臨床表現(xiàn)】二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀

1.

感染

2.腎功能不全

3.高粘滯血癥綜合癥

4.出血傾向16多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202417多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024【臨床表現(xiàn)】三、漿細(xì)胞惡性增生引起的癥狀

1.貧血

2.繼發(fā)漿細(xì)胞白血病

3.高鈣血癥

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀18多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202419多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024一、血象正細(xì)胞、正色素性貧血

成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列

白細(xì)胞正常，偶見(jiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞或瘤樣漿細(xì)胞血小板正?；驕p少，晚期血小板常減少【檢驗(yàn)】20多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024二、骨髓象骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%-15%以上瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布【檢驗(yàn)】21多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024增生明顯活躍，骨髓瘤細(xì)胞占6％~95％，瘤細(xì)胞的特點(diǎn)是個(gè)體較大，圓形或卵圓形核仁1~2個(gè)，核染色質(zhì)較細(xì)致，核周淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可見(jiàn)嗜苯胺藍(lán)顆粒，魯塞爾小體，空泡和蛋白質(zhì)晶體，胞漿量較豐富，嗜堿性強(qiáng)。22多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202423多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202424多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202425多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202426多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202427多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202428多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202429多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202430多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024

火焰狀細(xì)胞是漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見(jiàn)于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。

31多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202432多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024Russell小體(魯塞爾小體)是漿細(xì)胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細(xì)胞(grapecell)或稱mott細(xì)胞(桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時(shí)會(huì)溶解，以致染成淡黃色或形成空泡。33多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202434多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽(yáng)性包涵體，經(jīng)染色后，較核染色為淡，可在約7%的骨髓瘤患者中見(jiàn)到，以IgA型骨髓瘤較多見(jiàn)35多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202436多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024小漿細(xì)胞型幼稚細(xì)胞型原始細(xì)胞型網(wǎng)狀細(xì)胞型瘤細(xì)胞分型37多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024Matureplasmacellmorphology38多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202439多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202440多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024三、病理活檢切片檢查41多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202442多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024四、血清及尿液M蛋白檢驗(yàn)43多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202444多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202445多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202446多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024

47多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，其位置與異常M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA型MM。48多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳49多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，為κ輕鏈型MM。50多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴519/20/2024多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴529/20/2024多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴539/20/202450~60℃90~100℃50~60℃室溫1845英國(guó)醫(yī)生WillianMacintyre發(fā)現(xiàn)一位主訴胸背痛、浮腫的45歲的男性患者尿液渾濁、相對(duì)密度高,呈酸性,不含糖,尿液加熱時(shí)變清,冷卻后又變濁！M-蛋白-歷史54多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024M-蛋白定義本質(zhì)上屬于免疫球蛋白或其片斷是由克隆性的漿細(xì)胞分泌在類別、亞類、型、亞型、基因型和獨(dú)特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸順序、空間構(gòu)象、電泳特性都相同55多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024【病理生理】M蛋白有三種類型：完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈具有一種抗原性,不是κ即為λ鏈僅有過(guò)剩的重鏈片段而無(wú)相應(yīng)輕鏈,產(chǎn)生“重鏈病”游離的κ或λ鏈，即B-J蛋白56多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024M-蛋白檢測(cè)方法血清蛋白電泳免疫球蛋白定量輕鏈定量免疫固定電泳血、尿本周氏蛋白電泳57多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/20241.血清蛋白電泳高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)之一,

是M蛋白（monocloneprotein）增高所致。在電泳的γ區(qū)帶之前(間)或β、α2間可見(jiàn)單峰。58多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024血清蛋白電泳(醋酸纖維素膜)正常人:Alb、α1、α2、β、γ！M蛋白:血清蛋白電泳中出現(xiàn)異常的條帶主要在于β、γ球蛋白區(qū)域，M蛋白表現(xiàn)為以窄底單株峰多克隆免疫球蛋白:寬底高峰（β、γ區(qū)大量增殖，兩區(qū)之間的間隙消失，也稱γ-β）。59多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024血清蛋白電泳α1Albα2βγAlbα1α2βγ+-加樣60多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024蛋白電泳正常曲線

200404271361多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024Albα1α2βγM蛋白峰+-加樣Albα1α2βγ↑62多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024γ區(qū)有M蛋白No.200404270863多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202464多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202465多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202466多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024血清蛋白電泳特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1.簡(jiǎn)單,易開(kāi)展2.可以定量67多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024血清蛋白電泳特點(diǎn)缺點(diǎn)1.輕鏈的分子量?jī)H23KD，小于白蛋白的分子量，因此，輕鏈型的MM在血清蛋白電泳上不出現(xiàn)M峰2.IgD、IgE型的MM在血清蛋白電泳上不容易出現(xiàn)M峰3.經(jīng)治療的IgG、IgA、IgM型的MM如M蛋白明顯下降,在血清蛋白電泳上也不容易出現(xiàn)M峰(最低檢測(cè)單克隆蛋白質(zhì)的濃度是0.13g/L,不能作為最佳療效的評(píng)判)4.不能確定M蛋白的類型68多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024免疫固定電泳（IFE）原理

蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離電泳后的蛋白與相應(yīng)的5種抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和輕鏈К、λ（包括游離、非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置上69多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024IF正常：各帶均勻淡染70多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024IgG-κ型No.2004010601IgG-λ型No.200403300971多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024Κ輕鏈型No.2002022604低濃度κ輕鏈型No.200208060672多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024IgG-λ型伴有λ輕鏈No.200403160673多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024免疫固定電泳（IFE）特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1.比血清蛋白電泳更敏感、特異2.鑒別血清蛋白電泳中出現(xiàn)的異常條帶的性質(zhì)3.用血清蛋白電泳方法無(wú)法鑒定的輕鏈型、IgD、IgE型。缺點(diǎn)1.不能定量2.設(shè)備要求較高74多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024血尿M蛋白檢查75多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024血清,尿出現(xiàn)M-蛋白的臨床意義表明存在單克隆(惡性)的漿細(xì)胞這些漿細(xì)胞分泌和產(chǎn)生一種(單克隆)或兩種(雙克隆)異常的免疫球蛋白或其片段是一種病理狀況76多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024

M-蛋白血癥的疾病比例MayoClinic2005年統(tǒng)計(jì)，1510例單克隆免疫球蛋白血癥77多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024M-蛋白血癥的Ig類型1383例單克隆免疫球蛋白血癥，MayoClinic200578多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/20242.尿蛋白電泳和免疫電泳可檢出B-J蛋白和鑒別κ鏈及λ鏈,結(jié)果與血清蛋白電泳相符.

特點(diǎn):敏感性高、特異性強(qiáng)，除不分泌型外，幾乎所有患者均為陽(yáng)性。79多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202480多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024

通過(guò)免疫電泳可將M成分分為：

1.IgG型：2.IgA型:3.IgD型:4.IgE型:5.輕鏈型:6.雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：7.不分泌型:血清中無(wú)M成分,尿中無(wú)B-J蛋白81多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024五、其他檢驗(yàn)

1.血清鈣磷和堿性磷酸酶2.β2微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力可作為判斷預(yù)后與治療效果的指標(biāo)82多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/20243.腎功能檢驗(yàn)4.血液流變學(xué)檢測(cè)5.血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)

及可溶性IL-6受體(SIL-6R)83多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/20246.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)用以檢測(cè)免疫球蛋白重鏈基因重排,作為單克隆B細(xì)胞-漿細(xì)胞惡性增生的標(biāo)記7.血沉:明顯增快84多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024六、X線檢查

1.彌漫性骨質(zhì)疏松2.穿鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損3.病理性骨折85多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202486多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/20241.骨髓中漿細(xì)胞＞15%，并有異常漿細(xì)胞

(骨髓瘤細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤2.血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白(M蛋白)IgG＞35g/L;IgA＞20g/L;IgD＞2.0g/L;IgE＞2.0g/L;IgM＞15g/L或B-J蛋白尿＞1.0g/24h

少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或多克隆3.無(wú)其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松【診斷】87多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024【鑒別診斷】反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病漿細(xì)胞一般均小于10％，且多為成熟漿細(xì)胞，無(wú)形態(tài)學(xué)異常。88多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024漿細(xì)胞白血?。和庵苎獫{細(xì)胞＞20%絕對(duì)值≥2.0×109/L

漿細(xì)胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等發(fā)展而來(lái)89多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/202490多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024

M-蛋白血癥的疾病比例MayoClinic2005年統(tǒng)計(jì)，1510例單克隆免疫球蛋白血癥91多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024M-蛋白血癥的Ig類型1383例單克隆免疫球蛋白血癥，MayoClinic200592多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024MGUS最常見(jiàn)的漿細(xì)胞疾病，西方國(guó)家中，超過(guò)70歲以上的人群中發(fā)病率達(dá)3.6%，男性大于女性無(wú)骨痛、貧血、反復(fù)感染、腎功能減退等臨床表現(xiàn)。血沉均增高，血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)定IgG、IgA、IgM其中一項(xiàng)升高，但升高水平有限(IgG蛋白升高大多<35g/L),不升高的免疫球蛋白并不減少（正常的免疫球蛋白不受抑制），其單克隆免疫球蛋白類型以IgG為主，也可見(jiàn)IgA、IgD、IgM型，而輕鏈型極少見(jiàn)血清蛋白電泳可見(jiàn)r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分，血清免疫固定電泳出現(xiàn)一淡染條帶。尿本周氏蛋白電泳可陽(yáng)性，血尿B2-MG正常，骨髓涂片漿細(xì)胞小于10%，形態(tài)大致正常。93多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024MGUS/無(wú)癥狀性骨髓瘤/有癥狀性骨髓瘤的鑒別診斷

MGUS無(wú)癥狀骨髓瘤有癥狀骨髓瘤血清M蛋白<30g/L血清M蛋白>30g/L和/或骨髓克隆性漿細(xì)胞比例>10%血清和/或尿有M蛋白骨髓漿細(xì)胞比例<10%,骨髓活檢漿細(xì)胞低水平浸潤(rùn)

骨穿發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞或活檢證實(shí)為漿細(xì)胞腫瘤無(wú)骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害（包括骨破壞）或癥狀無(wú)骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害（包括骨破壞）或癥狀有骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害（包括骨破壞）

94多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024巨球蛋白血癥（WM）

有貧血、出血傾向、高粘滯血癥及雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能損害及蛋白尿及反復(fù)感染等，但很少有溶骨性病變。血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)定IgM明顯升高，IgM大于30g/L，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），血清蛋白電泳可見(jiàn)r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋白電泳可陽(yáng)性，血尿B2-MG明顯升高骨髓涂片漿細(xì)胞呈淋巴樣。95多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024WM:漿細(xì)胞呈淋巴樣與MM瘤細(xì)胞96多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024IgM-MM與巨球蛋白血癥的鑒別IgM-MMWM溶骨改變++++/-高黏滯綜合征++++細(xì)胞改變以漿細(xì)胞樣為主淋巴樣漿細(xì)胞肝脾腫大少見(jiàn)多見(jiàn)CD20表達(dá)+/-+++97多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024淀粉樣變“淀粉樣物質(zhì)”沉積于組織器官中，從而導(dǎo)致臟器功能損害淀粉樣物質(zhì):免疫球蛋白的輕鏈(原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變)、淀粉樣A蛋白、前白蛋白、Β2-微球蛋白、纖維蛋白原A、載脂蛋白A分類:原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性或局限性和系統(tǒng)性98多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-臨床表現(xiàn)

1/3有腎淀粉樣變:大量蛋白尿(腎綜),腎功能衰竭1/5有心臟淀粉樣變:低心輸出量表現(xiàn)、心肌梗塞、心房顫動(dòng),晚期心力衰竭死亡周圍神經(jīng)病:感覺(jué)遲鈍、異常、缺失消化系統(tǒng):腸道-腹瀉、體重減輕,肝脾常腫大其他:巨舌、皮膚受累、腎上腺和甲狀腺功能減退99多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-診斷診斷步驟(1)---確定存在淀粉樣變性(剛果紅-嗜伊紅性物質(zhì);偏振電子顯微鏡-蘋果綠色熒光雙折射;電子顯微鏡-纖維樣物質(zhì)診斷步驟(2)---進(jìn)一步確定淀粉樣物質(zhì)是AL蛋白免疫組化：κ+或λ+,血和尿免疫固定電泳：約80％病人免疫固定電泳陽(yáng)性,但血清M蛋白濃度通常很低診斷步驟(3)---確定器官受累范圍100多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024POEMS綜合征Polyneuropathy多發(fā)性神經(jīng)病Organomegaly臟器腫大Endocrinopathy內(nèi)分泌病MproteinSkinchanges皮膚改變101多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024POEMS綜合征-臨床特點(diǎn)及診斷多發(fā)性周圍神經(jīng)病變:見(jiàn)于99%患者,且為首發(fā),呈進(jìn)行性對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)損害及植物神經(jīng)功能障礙臟器腫大:肝腫大(70%)及脾腫大(30%)內(nèi)分泌病:性功能減退,甲狀,糖耐量異常Mprotein:多為IgG或A,骨髓漿細(xì)胞2~5%診斷:依據(jù)臨床,其中多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及Mprotein必備102多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024治療原則無(wú)癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植。

103多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案

VAD±T(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)104多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024誘導(dǎo)方案所有的隨機(jī)研究都證實(shí)VAD方案作為ASCT前的誘導(dǎo)治療已經(jīng)過(guò)時(shí)VD方案優(yōu)于TD方案，無(wú)論移植前還是移植后可以產(chǎn)生更高的CR/VGPRVD方案可以作為以3藥為基礎(chǔ)的治療方案進(jìn)行比較的新標(biāo)準(zhǔn),耐受性較好，但仍需考慮2個(gè)問(wèn)題：與Bortezomib相關(guān)的周圍神經(jīng)炎，與Imides相關(guān)的DVT105多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176

mol/L）誘導(dǎo)治療方案

VAD(阿霉素+地塞米松±長(zhǎng)春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)106多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176

mol/L）誘導(dǎo)治療方案

以上方案MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)107多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期108多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024中國(guó)MM療效標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無(wú)變化(NC)平臺(tái)期疾病進(jìn)展(PD)完全緩解后復(fù)發(fā)109多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加；骨髓漿細(xì)胞<5％（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均<5％）。110多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。nCR除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。111多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）VGPR：血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降≥50％（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小≥50％；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。112多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。113多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024無(wú)變化（NC）、平臺(tái)期NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。

平臺(tái)期：無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個(gè)月以上。114多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024疾病進(jìn)展（PD）在治療過(guò)程中或在平臺(tái)期重新出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清M蛋白水平上升>基線水平的25％和/或絕對(duì)值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線水平的25％和/或絕對(duì)值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加>基線水平的25％，絕對(duì)值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dL）。115多發(fā)性骨髓瘤血液檢驗(yàn)講訴9/20/2024CR后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細(xì)胞比例≥5％；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細(xì)胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣