《1 例急性胰腺炎患者的護理》

《1例急性胰腺炎患者的護理》一、疾病概述急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病情輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。重者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。二、病因及發(fā)病機制1.病因：-膽石癥與膽道疾?。耗懯Y、膽道感染或膽道蛔蟲等均可引起急性胰腺炎，其中膽石癥最為常見。由于膽石、蛔蟲等堵塞膽總管末端，膽汁反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺自身消化。-大量飲酒和暴飲暴食：大量飲酒可刺激胰液分泌，酒精還可直接損傷胰腺組織。暴飲暴食使胰液分泌旺盛，而胰管引流不暢，造成胰液在胰管內壓力增高，致使胰泡破裂，胰酶原進入間質被激活，引起胰腺組織自身消化。-胰管阻塞：胰管結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤等可引起胰管阻塞，胰液排泄不暢，當胰液分泌旺盛時，胰管內壓力增高，導致胰泡破裂，胰酶原進入間質被激活，引起胰腺自身消化。-手術與創(chuàng)傷：腹部手術特別是胰膽或胃手術、腹部鈍挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織，導致胰腺供血障礙或胰液外溢，引起急性胰腺炎。-內分泌與代謝障礙：高脂血癥、高鈣血癥等可誘發(fā)急性胰腺炎。高脂血癥時，脂肪栓子可阻塞胰腺血管，導致胰腺缺血；高鈣血癥可刺激胰液分泌，同時鈣鹽沉積在胰管內，引起胰管阻塞，胰液排泄不暢，從而誘發(fā)急性胰腺炎。-感染：某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傷寒等可并發(fā)急性胰腺炎。病毒或細菌感染可直接損害胰腺組織，或通過免疫機制引起急性胰腺炎。-藥物：某些藥物如噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、磺胺類等可誘發(fā)急性胰腺炎。這些藥物可能直接損傷胰腺組織，或影響胰液分泌和排泄，從而導致急性胰腺炎的發(fā)生。2.發(fā)病機制：-胰酶激活：各種病因導致胰酶在胰腺內被激活，其中起關鍵作用的是胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶。胰蛋白酶又可激活其他胰酶如磷脂酶A2、彈力蛋白酶、糜蛋白酶等，引起胰腺組織自身消化。-炎癥介質釋放：胰酶激活后可刺激胰腺組織釋放炎癥介質如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）等，這些炎癥介質可引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），導致多器官功能障礙綜合征（MODS）。-微循環(huán)障礙：急性胰腺炎時，胰腺組織的微循環(huán)障礙可導致胰腺缺血、缺氧，加重胰腺組織的損傷。微循環(huán)障礙還可引起腸道屏障功能受損，腸道內細菌和毒素移位，進一步加重全身炎癥反應。-細胞凋亡與壞死：在急性胰腺炎的發(fā)病過程中，胰腺細胞可發(fā)生凋亡和壞死。細胞凋亡是一種程序性細胞死亡，可限制炎癥反應的程度；而細胞壞死則可釋放大量的炎癥介質和細胞內容物，加重炎癥反應。三、臨床表現(xiàn)1.腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，常于飽餐或飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈，多位于左上腹，可向腰背部放射。腹痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，一般胃腸解痙藥不能緩解。2.惡心、嘔吐：多數(shù)患者起病即有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，有時可混有膽汁。嘔吐后腹痛并不緩解。3.發(fā)熱：多數(shù)患者有中度發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天。若發(fā)熱持續(xù)不退或體溫高于39℃，則提示有繼發(fā)感染。4.低血壓或休克：重癥急性胰腺炎患者常發(fā)生低血壓或休克，主要是由于大量體液滲出至腹腔和組織間隙，有效循環(huán)血量減少所致?；颊呖沙霈F(xiàn)煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細速、血壓下降等癥狀。5.水電解質及酸堿平衡紊亂：患者可出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒、低鈣血癥、高血糖等水電解質及酸堿平衡紊亂的表現(xiàn)。低鈣血癥可引起手足抽搐，提示病情嚴重。四、治療要點1.一般治療：-禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，減輕胰腺負擔。-補充液體：糾正水電解質紊亂，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的脫水程度和心、肺、腎功能等情況，合理安排輸液速度和量。-營養(yǎng)支持：在禁食期間，給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。待病情穩(wěn)定、腸功能恢復后，逐漸過渡到腸內營養(yǎng)（EN）。-止痛：根據(jù)患者的疼痛程度，給予適當?shù)闹雇此幬?。但要避免使用嗎啡等可能引起Oddi括約肌痙攣的藥物。2.藥物治療：-抑制胰酶分泌：生長抑素及其類似物（如奧曲肽）可抑制胰液和胰酶的分泌，對急性胰腺炎有較好的治療效果。質子泵抑制劑（如奧美拉唑）可抑制胃酸分泌，間接減少胰液分泌。-抗感染：重癥急性胰腺炎患者常合并感染，應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選用敏感的抗生素進行治療。-改善微循環(huán)：可使用丹參注射液、低分子右旋糖酐等藥物改善胰腺的微循環(huán)，減輕胰腺組織的損傷。3.內鏡治療：對于由膽石癥、膽道蛔蟲等引起的急性胰腺炎，可采用內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石、解除膽道梗阻等治療。4.手術治療：對于重癥急性胰腺炎患者，若出現(xiàn)胰腺壞死組織感染、胰腺膿腫、假性囊腫破裂等并發(fā)癥，應及時進行手術治療。手術方式包括胰腺壞死組織清除術、膿腫引流術、假性囊腫內引流術等。五、實驗室檢查結果1.淀粉酶測定：血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時開始升高，24小時達高峰，48-72小時后開始下降，持續(xù)3-5天。尿淀粉酶在發(fā)病后12-24小時開始升高，下降較血清淀粉酶緩慢，可持續(xù)1-2周。血清淀粉酶超過正常值3倍以上可確診為急性胰腺炎，但淀粉酶的高低不一定反映病情的輕重。2.脂肪酶測定：血清脂肪酶在發(fā)病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天。脂肪酶對急性胰腺炎的診斷具有較高的特異性，但敏感性不如淀粉酶。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)增多，中性粒細胞比例升高。重癥急性胰腺炎患者可有血紅蛋白和血細胞比容降低，提示有血液濃縮。4.生化檢查：血鈣降低，血糖升高，血清膽紅素升高，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高等。5.C反應蛋白（CRP）：CRP是一種急性時相反應蛋白，在急性胰腺炎發(fā)病后48小時開始升高，72小時達高峰，其升高程度與病情嚴重程度呈正相關。六、護理診斷1.疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關。2.有體液不足的危險：與嘔吐、禁食、胃腸減壓、大量液體滲出至腹腔和組織間隙有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與禁食、胃腸減壓、機體高代謝狀態(tài)有關。4.體溫過高：與胰腺炎癥、繼發(fā)感染有關。5.潛在并發(fā)癥：休克、感染、多器官功能障礙綜合征等。七、護理措施1.疼痛護理：-休息與體位：患者應絕對臥床休息，以降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。協(xié)助患者取彎腰屈膝側臥位，以減輕疼痛。-禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，減輕胰腺負擔。同時，觀察和記錄胃腸減壓引流液的顏色、性質和量。-用藥護理：根據(jù)患者的疼痛程度，遵醫(yī)囑給予適當?shù)闹雇此幬?。觀察藥物的療效和不良反應，避免使用嗎啡等可能引起Oddi括約肌痙攣的藥物。2.維持有效循環(huán)血量：-密切觀察病情：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色和溫度、尿量等，準確記錄24小時出入量。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷、脈搏細速、血壓下降等休克征象，應立即報告醫(yī)生，并配合進行搶救。-建立靜脈通路：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑補充液體和電解質，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓、尿量等調整輸液速度和量。-糾正水電解質紊亂：定期監(jiān)測血清電解質水平，根據(jù)結果及時調整補充的電解質種類和量。低鈣血癥患者可給予葡萄糖酸鈣靜脈注射，但要注意控制注射速度，避免引起心律失常。3.營養(yǎng)支持護理：-全胃腸外營養(yǎng)（TPN）：在禁食期間，給予患者TPN。嚴格按照無菌操作原則配制和輸注營養(yǎng)液，注意控制輸液速度，避免過快或過慢引起不良反應。觀察患者的反應，如有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等。定期監(jiān)測血糖、血清電解質、肝腎功能等指標，及時調整營養(yǎng)液的配方。-腸內營養(yǎng)（EN）：待病情穩(wěn)定、腸功能恢復后，逐漸過渡到EN。選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑，如鼻胃管、鼻空腸管等?？刂茽I養(yǎng)液的溫度、濃度和輸注速度，避免引起胃腸道不適。觀察患者的胃腸道反應，如有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，及時調整喂養(yǎng)方案。4.體溫過高護理：-監(jiān)測體溫變化：每4小時測量一次體溫，觀察體溫的變化趨勢。如體溫超過38.5℃，可給予物理降溫，如溫水擦浴、冷敷等。必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物。-保持皮膚清潔：及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥。-抗感染治療：根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物的療效和不良反應。5.并發(fā)癥的觀察和護理：-休克：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克征象。一旦發(fā)生休克，應立即配合醫(yī)生進行搶救，如快速補充液體、應用血管活性藥物等。-感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強口腔護理和皮膚護理，預防感染。觀察患者的體溫、白細胞計數(shù)等感染指標，如發(fā)現(xiàn)感染征象，應及時報告醫(yī)生，并給予抗感染治療。-多器官功能障礙綜合征（MODS）：密切觀察患者的心肺、肝腎等重要器官的功能狀態(tài)，如出現(xiàn)呼吸困難、少尿、黃疸等癥狀，應及時報告醫(yī)生，并配合進行相應的治療和護理。八、案例分析現(xiàn)病史：患者張某，男，45歲?；颊哂?天前因大量飲酒和暴飲暴食后出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物?；颊咦孕蟹梦杆幒蟀Y狀無緩解，遂來我院就診?；颊呒韧心懩医Y石病史5年，未行手術治療。入院查體：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓100/70mmHg。急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，心肺聽診無異常。腹平軟，左上腹壓痛明顯，無反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音減弱。實驗室檢查：血常規(guī)白細胞計數(shù)15×10?/L，中性粒細胞比例85%；血淀粉酶1200U/L，尿淀粉酶2000U/L；血鈣1.8mmol/L，血糖12mmol/L。腹部B超顯示膽囊結石，胰腺體積增大，回聲減低，胰周有少量滲出液。診斷：急性胰腺炎（膽源性）。治療及護理：1.治療：-禁食、胃腸減壓。-補充液體，糾正水電解質紊亂。-給予生長抑素抑制胰液分泌，奧美拉唑抑制胃酸分泌。-選用敏感抗生素抗感染治療。-密切觀察病情變化，如有手術指征，及時進行手術治療。2.護理：-疼痛護理：患者絕對臥床休息，取彎腰屈膝側臥位。給予胃腸減壓，觀察和記錄引流液的顏色、性質和量。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物的療效和不良反應。-維持有效循環(huán)血量：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色和溫度、尿量等，準確記錄24小時出入量。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑補充液體和電解質，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓、尿量等調整輸液速度和量。定期監(jiān)測血清電解質水平，及時調整補充的電解質種類和量。-營養(yǎng)支持護理：在禁食期間，給予患者全胃腸外營養(yǎng)。嚴格按照無菌操作原則配制和輸注營養(yǎng)液，觀察患者的反應，定期監(jiān)測血糖、血清電解質、肝腎功能等指標。待病情穩(wěn)定、腸功能恢復后，逐漸過渡到腸內營養(yǎng)。選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑和喂養(yǎng)途徑，控制營養(yǎng)液的溫度、濃度和輸注速度，觀察患者的胃腸道反應，及時調整喂養(yǎng)方案。-體溫過高護理：每4小時測