感染性休克課件

感染性休克(1)感染性休克感染性休克(1)感染性休克屬于哪一類休克？感染性休克以血流分布異常為主要血流動力學(xué)特點(diǎn)

感染性休克(1)相關(guān)概念SIRSSepsisseveresepsisSepsisshock感染性休克(1)MODS二次打擊學(xué)說感染性休克(1)感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿<30ml/h超過一小時，或有急性神志障礙。感染性休克(1)PIRO系統(tǒng)易感性（Predisposition）感染侵襲（Insultinfection）機(jī)體反應(yīng)（Response）器官功能不全（Organdysfunction）。感染性休克(1)流行病學(xué)在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬人發(fā)生嚴(yán)重感染，每天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。在美國，死亡率20-63%。嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測。（E級）

感染性休克(1)早期合理地選擇監(jiān)測指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。（E級）

感染性休克(1)血流動力學(xué)監(jiān)測體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)與心排血量(CO)和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力(PVR)等；氧動力學(xué)與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗(VO2)等；血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的監(jiān)測等感染性休克(1)混合靜脈血氧飽和度（SvO2）反映組織器官攝取氧的狀態(tài)

SvO2的范圍約60%~80%。在嚴(yán)重感染和感染性休克病人，SvO2<70%提示病死率明顯增加。感染性休克(1)Swan-Ganz

感染性休克(1)乳酸無氧糖酵解的終產(chǎn)物。反應(yīng)組織缺氧的重要指標(biāo)正常值：1.0-2.0mmol/L感染性休克血乳酸>4mmol/l,病死率達(dá)80％高乳酸時間嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）

感染性休克(1)器官功能的評價感染性休克(1)治療1.病因治療2.血流動力學(xué)支持3.器官功能支持4.抗炎等感染性休克(1)病因治療明確感染具體部位，去除感染。評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除感染性休克(1)抗生素治療抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；

血培養(yǎng)急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；“重拳猛擊”、抗生素聯(lián)合應(yīng)用感染性休克(1)血流動力學(xué)支持早期液體復(fù)蘇一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇感染性休克(1)EGDT（B級）

6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30％以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。感染性休克(1)液體種類的選擇膠體？晶體？復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（C級）

感染性休克(1)血管活性藥物多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素

血管加壓素多巴酚丁胺感染性休克(1)血管活性藥物對于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。

感染性休克(1)臟器功能支持呼吸支持腎替代治療人工肝感染性休克(1)抗炎激素對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。CRRT烏司他丁血必凈等

感染性休克(1)嚴(yán)重感染的集束化治療早期目標(biāo)性血流動力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的關(guān)鍵性內(nèi)容，但除了積極有效的血流動力學(xué)支持外，還需要同時聯(lián)合其他有效的治療，也就是形成一個聯(lián)合治療的套餐，稱之為“嚴(yán)重感染的集束化治療”(sepsisbundle)。感染性休克(1)黃金6小時早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復(fù)蘇如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予血流動力學(xué)支持，達(dá)到EGTD。6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測和