【內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)】呼吸系統(tǒng)

【內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)總結(jié)】呼吸系統(tǒng)

慢性支氣管炎chronicbronchitis:

咳嗽、咳痰、喘息，慢性反復(fù)發(fā)作，冬天寒冷時(shí)加重，回暖

時(shí)緩解。病因有吸煙、職業(yè)粉塵、化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、感

染。急性發(fā)作期有散在干濕啰音于背部和肺底。

臨床分三期：

急性發(fā)作期（一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，或伴炎癥表現(xiàn)，或咳痰喘

癥狀之一加?。?/p>

慢性遷延期（咳痰喘癥狀遷延不愈一個(gè)月以上）

臨床緩解期（癥狀基本消失兩個(gè)月以上）。

診斷依據(jù)

咳、痰、喘、癥狀，每年三個(gè)月，持續(xù)兩年以上，排除其他

疾患，或有明確客觀檢查依據(jù)（X線(xiàn)，肺功能）。

鑒別

"愛(ài)惜闊小姐"（肺癌、矽肺、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺

結(jié)核）。

急性發(fā)作期治療

控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。

阻塞性肺氣腫obstructiveemphysema:

吸煙、感染、大氣污染有害因素，氣道彈性減退，氣道壁破

壞。呼吸困難（逐漸加重），桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診

過(guò)清音，肺下界肝濁音界下移，心音遙遠(yuǎn)。X線(xiàn)垂位心，

ECG肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，肺功檢查功能殘氣量FRV、殘氣量

RV、肺總量TLC均升高，RV/TLC>40%o

慢性阻塞性肺病COPD

氣道阻塞，慢性炎癥性反應(yīng)，氣流受限不完全可逆（吸入支

氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC<70%）0

標(biāo)志性癥狀是逐漸加重的呼吸困難。聽(tīng)診呼氣延長(zhǎng)。

COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①中年發(fā)病，長(zhǎng)期吸煙史，慢性咳嗽咳痰緩慢進(jìn)展

②肺氣腫征

③活動(dòng)時(shí)氣促，呼吸困難

④不完全可逆性氣流受限：支舒藥后FEV1/FVC<70%,

FEV1<80%預(yù)計(jì)值

⑤排除其他疾病所致

COPD分級(jí)：

FEV1>80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC<70%為輕度COPD,

FEV1>50%中度，F(xiàn)EV1>30%重度，F(xiàn)EV1<30%或呼衰極

重度。

分期

穩(wěn)定期（治療：戒煙、支氣管舒張藥:抗膽堿或02受體激動(dòng)

劑+激素或茶堿類(lèi)、祛痰藥、長(zhǎng)期家庭氧療LTOT）,

急性加重期exacerbation（感染引發(fā),并發(fā)呼衰和右心衰,

應(yīng)另外給予低流量氧療和抗生素）。

慢性阻塞性肺病與慢性肺源性心臟病聯(lián)系緊密，故本章同肺

心病乃是絕對(duì)的重點(diǎn)，考試經(jīng)常會(huì)出病例分析。一般的病例

都是病史很長(zhǎng)，由慢性支氣管炎逐步發(fā)展成肺氣腫、肺心

病、心衰、呼吸衰竭、肺性腦病，而且還會(huì)合并一些水、電

解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，所以要求有較強(qiáng)的綜合分析的能力才

能答滿(mǎn)分。連接本節(jié)知識(shí)的主線(xiàn)是其病理變化，所以掌握了

本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程對(duì)于理解、記憶本章內(nèi)容有很大幫

助。

本節(jié)重點(diǎn)

（1）COPD的分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及慢性支氣管炎與支氣

管哮喘的鑒別診斷；

（2）肺功能檢查對(duì)于阻塞性肺氣腫診斷的意義；

支氣管哮喘

慢性過(guò)敏反應(yīng)炎癥，氣道高反應(yīng)性，可逆性氣流受限。反復(fù)

發(fā)作性喘息（典型，日輕夜重，彌漫性哮鳴音，呼氣相為

主）、胸悶、頑固性咳嗽。痰液檢查（嗜酸性粒細(xì)胞，哮喘

珠），肺功能檢查（FEV1、PEF和它們的晝夜變異率），動(dòng)

脈血?dú)夥治觯ㄝp度哮喘PaO2降低PaCO2下降，重癥哮喘

PaO2降低PaCO2上升、伴呼酸代酸中毒）。診斷依據(jù)：

喘息癥狀、呼氣相哮鳴音、癥狀可緩解、排除其他疾病、不

典型者至少滿(mǎn)足一項(xiàng)（①支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性②支氣管舒張

試驗(yàn)陽(yáng)性③PEF晝夜變異率220%）0鑒別心源性哮喘（左

心衰竭，心臟病史，粉紅色泡沫痰，禁用腎上腺素和嗎

啡）。支氣管舒張藥：02受體激動(dòng)劑（速效沙丁胺醇、特布

他林，霧化控制哮喘急性發(fā)作）、茶堿類(lèi)、抗膽堿類(lèi)。

哮喘急性發(fā)作的治療：

"兩堿激素，氧療激動(dòng)"一一氨茶堿、抗膽堿能類(lèi)、糖皮質(zhì)激

素、氧療、02受體激動(dòng)劑

重度哮喘發(fā)作（哮喘持續(xù)狀態(tài)）的搶救：

"一補(bǔ)二糾氨茶堿、氧療兩素興奮劑"

補(bǔ)液、糾正酸中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、氨茶堿靜脈滴注、氧

療、糖皮質(zhì)激素、抗生素、02受體興奮劑霧化吸入

本章重點(diǎn)

重點(diǎn)看一下鑒別診斷和治療原則（知道藥物有哪些類(lèi)）。另

外，哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療原則也要熟悉，有時(shí)候會(huì)考簡(jiǎn)答

題。

支氣管擴(kuò)張

管腔形成不可逆的擴(kuò)張、變形。有童年病史。慢性咳嗽、咳大

量濃痰、反復(fù)咯血。干性支擴(kuò)（只有反復(fù)咯血，無(wú)咳嗽咳

痰）。病變部位固定而持久的局限性濕啰音，杵狀指。X線(xiàn)

（囊性擴(kuò)張——環(huán)狀透光陰影、蜂窩狀、液平面），HRCT

（確診：柱狀，囊狀）。鑒別慢支、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管

肺癌、先天性支氣管囊腫。

肺部感染性疾病

肺炎pneumonia:

社區(qū)獲得性肺炎CAP（社區(qū)內(nèi)感染，排除醫(yī)院內(nèi)感染-肺炎鏈

球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等），醫(yī)院獲

得性肺炎HAP（無(wú)社區(qū)內(nèi)感染，入院48h后發(fā)生，包括出院

后-銅綠假單胞菌、腸桿菌、MRSA、厭氧菌）。

鑒別

1.肺結(jié)核2.肺癌3.急性肺膿腫4.肺血栓栓塞癥5.非感染性肺

部浸潤(rùn)（纖維化、水腫、不張等）

細(xì)菌性肺炎：多因肺炎鏈球菌，癥狀急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、

咳痰、呼吸急促、胸痛，肺實(shí)變（叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增

強(qiáng)、支氣管呼吸音），分4期：充血期、紅色肝變期、灰色肝

變期、消散期。

人衛(wèi)五年制八版44頁(yè)的各種病原體所致肺炎特點(diǎn)要留意，考

選擇。

CAP診斷：

①胸部X片：片狀，斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或

不伴胸腔積液（主要影像證據(jù)）

②新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或

不伴胸痛（主要癥狀）

③發(fā)熱238。（：（體征）

（4）肺實(shí)變體征，濕啰音（體征）

⑤WBC＞10x109/L或＜4x109/L,伴或不伴核左移（血

象）

以上①+②~⑤中任意一項(xiàng)，再排除其他非感染性疾病。

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：

①有創(chuàng)通氣；中毒性休克需用血管收縮劑（呼吸、循環(huán)中度障

礙）

②五低：低體溫；低血壓；氧合指數(shù)＜250;低WBC;低Pit

（一般情況+血象）

③兩高：氣促230次/分；高氮血癥（呼吸、循環(huán)指征）

④兩改變：多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙（肺、腦改變）

符合①中的任1點(diǎn)，或②③④中的任3點(diǎn)可診斷為重癥肺

炎，收ICU治療。

抗菌治療大原則

社區(qū)性

普通肺炎：青霉素、一代頭抱

耐藥（肺炎鏈球菌）肺炎：氟瞳諾酮類(lèi)（莫西沙星、吉米沙

星、左氧氟沙星）

老年人肺炎：氟瞳諾酮類(lèi)、二三代頭抱

重癥肺炎：B-內(nèi)酰胺類(lèi)+大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)/氟瞳諾酮類(lèi)

醫(yī)院性

普通型：二三代頭抱、內(nèi)酰胺類(lèi)、氟隆諾酮類(lèi)、碳?xì)涿瓜╊?lèi)

（抗假單胞菌）

重癥肺炎：氟瞳諾酮類(lèi)+抗假單胞菌藥物（MRSA:萬(wàn)古霉

素、替考拉寧、利奈嚶胺）

抗菌時(shí)間

5-10d

停藥標(biāo)準(zhǔn)/臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)

（5項(xiàng)生命體征+2項(xiàng)一般情況）

①體溫TW37.8②心率Pw100/min③呼吸Rw24/min④血

壓Pa>90mmHg⑤血氧SaO2>90%

⑥進(jìn)食良好⑦精神良好

抗菌72h無(wú)改善考慮：

（通用ABCD2原貝U）

Antibiotic-藥物未達(dá)或耐受Bacterial-菌不對(duì)藥（病毒？真

菌？結(jié)核？）Complex-病情復(fù)發(fā)或并發(fā)癥

D1:Diagnosis-診斷錯(cuò)誤（非感染？）D2:Drug-藥物

，執(zhí)、、\

本章重點(diǎn)

掌握"社區(qū)獲得性肺炎"和"醫(yī)院獲得性肺炎”的概念，還有一些

常見(jiàn)肺炎的典型癥狀、X線(xiàn)征象和首選的抗生素。肺炎球菌肺

炎的臨床表現(xiàn)和治療原則比較重要，但一般不會(huì)出大題。

肺膿腫lungabscess:

多種病原菌，肺組織壞死液化，由肉芽組織包繞。高熱、寒

戰(zhàn)、咳嗽、咳痰（粘液痰和膿性痰）o厭氧菌感染有膿臭痰。

X線(xiàn)：

肺實(shí)質(zhì)圓形空洞，含氣液平面。

治療原則

抗生素控制感染，痰液引流。

肺結(jié)核

結(jié)核菌飛沫傳染。

臨床類(lèi)型：

原發(fā)綜合癥（原發(fā)灶、引流淋巴管、鄰近淋巴結(jié)的結(jié)核性炎

癥），血行播散型（結(jié)核菌破潰至血管）、浸潤(rùn)性、干酪性肺

炎、結(jié)核球、慢纖空。Koah現(xiàn)象：再感染與初感染反應(yīng)不

同。長(zhǎng)期低熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛、氣急、肩胛間區(qū)聞及

細(xì)濕啰音（好發(fā)上葉尖后段）。

病原學(xué)檢查

痰涂片檢查，結(jié)核菌培養(yǎng)。結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)（局部硬結(jié)直

徑＜5mm陰性，5~9mm弱陽(yáng)性，10~19mm中陽(yáng)

性，＞20mm或有水皰、壞死則為強(qiáng)陽(yáng)性，有假陰性）。

鑒別

"直言愛(ài)闊農(nóng)"（慢性支氣管炎、肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺

膿腫）

抗結(jié)核化療：

①化療藥物一一異煙腫INH:抑制DNA合成，阻礙細(xì)胞壁

合成。不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

利福平RFP:抑制RNA聚合酶。不良反應(yīng)胃腸不適、肝損

害。

口比嗪酰胺PZA:殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。肝

毒性。

鏈霉素SM:抑制蛋白合成。不可逆第8對(duì)腦神經(jīng)損害（聽(tīng)覺(jué)

毒性）。

乙胺丁醇EMB:抑制RNA合成。球后視神經(jīng)炎。

②短程化療一一6~9個(gè)月，必須有異煙月井和利福平

原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程

初治方案：2HRZ/4HR或2HRZE（S）/4HR

咯血的處理

（也可參考RABSDIS止血總原則）

①痰血或小量咯血：AB（休息止咳，口服止血藥）

②中量或大量咯血：ABS（臥床患側(cè)，止血?jiǎng)┐贵w后葉素，

支氣管動(dòng)脈栓塞）

③大咯血搶救措施：ABBIS（暢通氣道，止血?jiǎng)?，輸血，?/p>

入一一纖支鏡下球囊壓迫止血，手術(shù)切除）

本章重點(diǎn)

本章比較重要。要掌握其臨床類(lèi)型病原學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)

的結(jié)果判定（尤其要知道陰性結(jié)果的意義）、并發(fā)癥和化療的

原則（對(duì)于一線(xiàn)藥物要掌握其不良反應(yīng)）。另外注意一個(gè)名詞

解釋?zhuān)簁och現(xiàn)象，熟悉一下咯血的處理方法和治療失敗的原

因。

肺癌

中央型肺癌（鱗癌和SCLC多見(jiàn)），周?chē)头伟ㄏ侔┒?/p>

見(jiàn)）。

小細(xì)胞肺癌SCLC,非小細(xì)胞癌NSCLC（鱗癌、腺癌、大細(xì)

胞癌）。

肺癌臨床表現(xiàn)：

*咳嗽、血痰、咯血、氣短、喘鳴、發(fā)熱、體重下降。

*胸痛、吞咽困難、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、

Horner綜合征（注意這兩個(gè)名解！Horner綜合征：肺尖部

肺癌，頸部交感神經(jīng)）

*臂叢神經(jīng)壓迫癥，腦、肝轉(zhuǎn)移癥狀，副癌綜合癥（異位內(nèi)分

泌：促性腺、促腎上腺皮質(zhì)、抗利尿激素，高鈣血癥），神經(jīng)

肌肉綜合癥，肥大性肺骨關(guān)節(jié)病，黑棘皮病，皮肌炎等

排癌檢查人群（40歲以上男性長(zhǎng)期吸煙者，咳嗽、血痰、肺

炎、肺膿腫、肺結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)疼痛、血性胸水等癥狀反復(fù)加

重原因不明者，X線(xiàn)示局限肺氣腫、葉段肺不張、孤立圓形病

灶、單側(cè)肺門(mén)陰影增大者）0

本章重點(diǎn)

重點(diǎn)掌握其臨床表現(xiàn)（腫瘤原發(fā)癥狀，胸內(nèi)侵犯癥狀，胸外癥

狀）及診斷（特別是要知道哪些人群需要排癌檢查）o另外，

熟悉一下病理分型（常以小題目出現(xiàn)）。

肺動(dòng)脈高壓&慢性肺源性心臟病

肺組織病變一肺循環(huán)阻力增加一肺動(dòng)脈高壓一右心室肥厚擴(kuò)大

一右心衰。

肺A高壓機(jī)制

①缺氧及其繼發(fā)改變

②炎癥反應(yīng)

③壓迫和損傷，肺血管床損傷>70%。

臨床分代償期、失代償期（呼吸衰竭、右心衰竭）。

鑒別

“冠豐園"（冠心病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌?。?/p>

并發(fā)癥

"肺腦酸堿心失常，休克出血DIC"（肺性腦病、酸堿失衡及電

解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC）加一個(gè)深靜

脈血栓形成。

ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：（右房右室大）

主要條件

①額面平均電軸2+90°

②V1R/S>1,V5R/S<1

③重度順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)位

（4）Rv1+Sv5>1.05mV

⑤aVRR/S或R/Q21

⑥V1-V3呈QS、Qr、qr（排除心肌梗死）

⑦肺型P波

次要條件

①肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓

②右束支傳導(dǎo)阻滯

X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（肺動(dòng)脈膨?。?/p>

①右下肺動(dòng)脈干橫徑215mm,或右下肺動(dòng)脈橫徑與氣管比

值21.07,或動(dòng)態(tài)增寬22mm

②肺動(dòng)脈段重度突出或高度23mm

③中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張，外周分支卻纖細(xì)，肺門(mén)"殘根"

④圓錐部顯著突出或高度27mm

⑤右心室增大

肺心病急性加重期的治療：（控制心衰與呼衰）

①控制感染

②氧療：暢通氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留

③控制心力衰竭（利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管）

④控制心律失常

⑤抗凝⑥監(jiān)護(hù)，護(hù)理

本節(jié)重點(diǎn)

（1）慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生機(jī)制（相對(duì)重

點(diǎn)）；

（2）慢性肺源性心臟病失代償期并發(fā)癥；

（3）慢性肺源性心臟病輔助檢查以及急性加重期的并發(fā)癥

（其中治療相當(dāng)重要）。

另外注意一下肺心病洋地黃藥物的應(yīng)用指征：①感染控制，呼

吸改善，利尿仍心衰②合并右衰無(wú)感染③合并左衰

胸膜疾病

胸腔積液

滲出增多，吸收減少

機(jī)制

①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高-漏；

②毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏；

③胸膜通透性增加-滲；

④淋巴回流受阻-滲；

⑤損傷；

⑥醫(yī)源性因素

癥狀

少量胸水（胸痛、胸悶、氣急），大量胸水（胸痛消失、心

悸、呼吸困難）。X線(xiàn)（肋膈角變鈍消失，外高內(nèi)低弧線(xiàn)

影），B超（液性暗區(qū)）。

Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)：（漏出液與滲出液的鑒別）

①胸腔積液與血液中總蛋白含量比值>0.5

②胸水LDH大于正常血清LDH最高值的2/3

③胸水LDH/血清LDH>0.6

符合任意一條就為滲出液，反之為漏出液。（有極少的錯(cuò)診可

能：漏出液錯(cuò)診斷為滲出液）

三大滲出液胸水鑒別：

結(jié)核性胸膜炎胸惡性胸腔積液胸水類(lèi)肺炎性胸腔積液

水胸水

胸水草黃色胸水血性胸水草黃色或膿胸

淋巴細(xì)胞為主單核為主，可發(fā)現(xiàn)WBCt,中性粒為

惡性腫瘤細(xì)胞主,核左移

pH<7.30pH>7.40pH<7.30

CEA正常CEA>10-15pg/LCEA正常

（腺癌特異）

腺昔脫氫酶乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶

ADA>45U/L,LDH>500U/LLDH>500U/L

PPD+

引流、抗粘連、放療、化療、胸膜引流、抗感染、堿

抗結(jié)核處理封閉粘連術(shù)沖洗

自發(fā)性氣胸

突發(fā)一側(cè)胸痛、呼吸困難、胸悶。患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)減

弱，叩診鼓音，縱隔向健側(cè)移位。X線(xiàn)示一弧線(xiàn)外凸的陰影

（肺緣1cm-25%單側(cè)；2cm-50%單側(cè)；肺尖3cm-50%單

側(cè)）。鑒別急性肺栓塞（呼吸困難、胸痛、發(fā)絹，肺梗死三聯(lián)

征）。

本章重點(diǎn)

重點(diǎn)掌握實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（尤其是滲出液和漏出液的鑒

別），臨床表現(xiàn)是相對(duì)的重點(diǎn)。

ARDS

急性呼吸窘迫，繼發(fā)肺水腫，頑固性低氧血癥（PaO2<

有

60mmHg,PaO2/FiO2<200,PAWP<18mmHg0）0

高危