醫(yī)學(xué)影像學(xué)消化系統(tǒng)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)消化系統(tǒng)第一節(jié)肝臟影像學(xué)檢查的目的：確定肝臟內(nèi)占位性病變的有無(wú)、位置、大小與性質(zhì)；鑒別右上腹腫塊的來(lái)源；了解肝臟的結(jié)構(gòu)和其他病變。一、檢查技術(shù):X線、USG、CT、MRI、肝動(dòng)脈造影二、影像觀察與分析2第一節(jié)肝臟CT正常表現(xiàn)：平掃，螺旋CT雙期和三期掃描中肝臟呈密度均勻的實(shí)質(zhì)性軟組織密度影，CT50-60Hu，高于脾臟等；肝臟內(nèi)門(mén)靜脈和肝靜脈顯示為低密度的管道狀或圓形影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；肝臟內(nèi)動(dòng)脈和膽管正常比較細(xì)小，通常平掃和增強(qiáng)掃描都不能見(jiàn)到。3第一節(jié)肝臟

動(dòng)脈期門(mén)脈期4第一節(jié)肝臟MRI正常表現(xiàn)平掃，增強(qiáng)掃描正常肝的結(jié)構(gòu)均勻，其信號(hào)強(qiáng)度中等，在SE序列其信號(hào)略低于脾而高于背部肌肉；血管呈低信號(hào)，顯示良好；腹內(nèi)脂肪呈甚高信號(hào)；氣體呈極低信號(hào)。5第一節(jié)肝臟肝臟為肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供的器官，前者約占血供25%，后者約占血供75%。三、基本病變表現(xiàn)：1.肝的大小形態(tài)異常。2.肝的邊緣輪廓異常。3.肝的彌漫性病變。4.肝的局灶性病變或占位性病變。5.肝血管異常。6第一節(jié)肝臟7（一）肝膿腫臨床與病理為肝組織局限性化膿性炎癥，以細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫常見(jiàn)。肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)1.不規(guī)則或類圓形低密度內(nèi)可有積氣。2.邊緣不清，有水腫環(huán)，增強(qiáng)壁有強(qiáng)化。低密度的膿腔和環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁及周?chē)鸁o(wú)強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成“環(huán)征”。3.膿腫MRI表現(xiàn)病灶呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2。T1WI表現(xiàn)為圓形或類圓形低信號(hào)區(qū)，邊緣清晰，周?chē)幸蝗β缘陀诟涡盘?hào)的暈，代表肉芽組織。T2WI膿腔表現(xiàn)為高信號(hào)，其周?chē)杂幸蝗Φ托盘?hào)的暈圍繞，增強(qiáng)掃描暈環(huán)強(qiáng)化為高信號(hào)。8（一）肝膿腫9腺癌多見(jiàn)，約占80%，少數(shù)為鱗癌。脾是最易發(fā)生外傷的器官，可發(fā)生于脾包膜下、脾實(shí)質(zhì)內(nèi)和脾周?chē)鲅粍?dòng)脈造影腫瘤內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆米花樣染色，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；膽道和膽囊在造影時(shí)可顯示負(fù)性影肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)脈顯示為低密度的管道狀或胰腺膿腫，可含氣體和液體。門(mén)靜脈受累和癌栓形成：CT增強(qiáng)表現(xiàn)為門(mén)靜脈擴(kuò)張，內(nèi)有充盈缺損。ERCP可確定慢性胰腺炎的程度，可顯示不規(guī)則的胰管擴(kuò)張、狹窄、扭曲和閉塞等。⑹血管和局部淋巴結(jié)受累，表現(xiàn)為血管增粗境界模糊，甚至于完全被癌塊包埋而消失。膽總管中段神經(jīng)內(nèi)分泌癌低密度的膿腔和環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁及周?chē)鸁o(wú)強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成“環(huán)征”。PTC、ERCP可顯示胰管的狹窄和閉塞情況。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。膽總管上段腺癌對(duì)比增強(qiáng)過(guò)程出現(xiàn)早出晚歸特征。肝海綿狀血管瘤在“二快一慢”的CT增強(qiáng)掃描時(shí)，早期腫瘤邊緣強(qiáng)化，以后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)原強(qiáng)化的血竇范圍逐漸擴(kuò)大，密度逐漸降低，以后腫瘤轉(zhuǎn)為等密度，這個(gè)過(guò)程比較長(zhǎng)，約10-20分鐘。腺癌多見(jiàn)，約占80%，少數(shù)為鱗癌。膽管：呈樹(shù)枝樣分布，纖細(xì)整齊，逐級(jí)匯合成左右肝管——膽總管多見(jiàn)于40～60歲男性，有進(jìn)行性黃疸，疼痛和腫塊。（二）肝海綿狀血管瘤臨床與病理為常見(jiàn)良性腫瘤，多無(wú)癥狀，病理上由許多擴(kuò)張、扭曲的異常血竇組成。影像學(xué)表現(xiàn)

1.動(dòng)脈造影腫瘤內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆米花樣染色，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；無(wú)腫瘤血管和動(dòng)靜脈短路，可與肝癌鑒別。

2.CT平掃與肝癌的表現(xiàn)相似，增強(qiáng)掃描采用“二快一慢”的掃描方式90%可與肝癌鑒別開(kāi)來(lái)。所謂“二快一慢”就是注射造影劑要快，開(kāi)始掃描要快，延遲掃描要長(zhǎng).對(duì)比增強(qiáng)過(guò)程出現(xiàn)早出晚歸特征。10（二）肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤在“二快一慢”的CT增強(qiáng)掃描時(shí)，早期腫瘤邊緣強(qiáng)化，以后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)原強(qiáng)化的血竇范圍逐漸擴(kuò)大，密度逐漸降低，以后腫瘤轉(zhuǎn)為等密度，這個(gè)過(guò)程比較長(zhǎng)，約10-20分鐘。11（二）肝海綿狀血管瘤12（二）肝海綿狀血管瘤133.血管瘤MRI表現(xiàn)血管瘤MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI均勻低信號(hào)，較大腫瘤其中心區(qū)結(jié)構(gòu)不均勻且信號(hào)更低，為其中的血管和纖維化所致。T2WI腫瘤信號(hào)很高，并隨回波時(shí)間的延長(zhǎng)血管瘤的信號(hào)逐漸增強(qiáng)，有“燈泡征”表現(xiàn)。90%的血管瘤具有上述特征。MRI對(duì)血管瘤與肝癌的鑒別診斷優(yōu)于CT、USG。（二）肝海綿狀血管瘤14（二）肝海綿狀血管瘤15（三）原發(fā)性肝癌臨床與病理90%以上為肝細(xì)胞癌；病理上分為巨塊型（≥5cm）、結(jié)節(jié)型(每個(gè)結(jié)節(jié)<5cm)和彌漫型（<1cm小結(jié)節(jié)彌漫分布于全肝）；可行AFP檢查。影像學(xué)表現(xiàn)1.肝血管造影可發(fā)現(xiàn)2cm的病灶；供血?jiǎng)用}增粗；出現(xiàn)腫瘤血管；占位征象；血管浸潤(rùn)征象；腫瘤染色和充盈缺損；靜脈早顯；門(mén)靜脈改變；16（三）原發(fā)性肝癌172.原發(fā)性肝癌的CT與MRI表現(xiàn)

肝內(nèi)腫塊：CT平掃多為低密度，邊緣不清，增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊邊緣較前清晰。動(dòng)脈期強(qiáng)化，門(mén)脈期強(qiáng)化減退，對(duì)比劑增強(qiáng)過(guò)程表現(xiàn)為快進(jìn)快出。MRI表現(xiàn)：T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，境界不清，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，常不均勻，有時(shí)腫瘤邊緣可見(jiàn)一低信號(hào)環(huán)的包膜，增強(qiáng)掃描肝癌信號(hào)可明顯增強(qiáng)，可低于或高于肝臟實(shí)質(zhì)信號(hào)，邊緣較前清晰，其中的壞死和瘢痕區(qū)無(wú)強(qiáng)化。

門(mén)靜脈受累和癌栓形成：CT增強(qiáng)表現(xiàn)為門(mén)靜脈擴(kuò)張，內(nèi)有充盈缺損。MRI表現(xiàn)為低信號(hào)的門(mén)靜脈內(nèi)有高信號(hào)的塊影。（三）原發(fā)性肝癌18肝硬化：50-90%的肝癌合并肝硬化，30-50%的肝硬化合并肝癌。腹水鈣化膽管擴(kuò)張淋巴結(jié)腫大遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（三）原發(fā)性肝癌19（三）原發(fā)性肝癌20（三）原發(fā)性肝癌21（三）原發(fā)性肝癌22（四）轉(zhuǎn)移性肝癌臨床與病理全身的惡性腫瘤約30-50%可轉(zhuǎn)移到肝，以消化道和胰腺腫瘤多見(jiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)1.CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)類圓形低密度灶，境界不清，可鈣化，增強(qiáng)掃描有時(shí)可出現(xiàn)“牛眼征”——腫瘤中央見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)的低密度，邊緣強(qiáng)化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水腫帶。2.MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。23（四）轉(zhuǎn)移性肝癌24（五）肝囊腫臨床與病理可單發(fā)或多發(fā)，可和并多臟器囊腫。CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)低密度灶，水樣密度，病灶邊緣光滑銳利，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。25（七）肝硬化臨床與病理多為病毒性肝炎引起，早期肝體積增大，質(zhì)稍硬，晚期體積縮小，質(zhì)地硬，表面呈結(jié)節(jié)狀，可伴門(mén)靜脈高壓。影像學(xué)表現(xiàn)

CT與MRI:肝臟各葉間比例失調(diào);脾臟增大肝脂肪變性或密度不均勻;肝門(mén)、肝裂增寬，膽囊移位;肝葉外形的改變;靜脈曲張、腹水。26（七）肝硬化27（七）肝硬化28血吸蟲(chóng)性肝硬化29血吸蟲(chóng)性肝硬化30一、檢查技術(shù)X線檢查普通檢查平片和透視造影檢查：口服法膽囊造影；靜脈法膽系造影；T管造影；ERCP；PTCUSGCTMRI第二節(jié)膽31第二節(jié)膽二、影像觀察與分析膽囊：圓形、長(zhǎng)圓形，位于11后肋-髂嵴，7-10cmX3-4cm;分為底、體、漏斗、頸部膽管：呈樹(shù)枝樣分布，纖細(xì)整齊，逐級(jí)匯合成左右肝管——膽總管32臨床上主要癥狀為右上腹痛和黃疸。膽石主要成分為膽色素和膽固醇，有的含有鈣鹽。根據(jù)含鈣鹽的多少而分為陽(yáng)性結(jié)石（10-20%）和陰性結(jié)石（80-90%）。1.陽(yáng)性結(jié)石X線表現(xiàn)因結(jié)石含鈣鹽，X線可以顯示，呈圓形、多面形等，多發(fā)和單發(fā)，有的呈蛋殼樣。膽囊造影可以顯示結(jié)石位于膽囊內(nèi)。鑒別診斷：腎結(jié)石（側(cè)位片結(jié)石與脊柱重疊）；淋巴結(jié)鈣化（多為顆粒狀不均勻，活動(dòng)度大）（一）膽石癥332.陰性結(jié)石X線表現(xiàn)陰性結(jié)石平片不能顯示。造影檢查可以顯示膽囊內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)充盈缺損，圓形或多面形；脂肪餐后膽囊縮小，結(jié)石顯示更清。靜脈法膽道造影可以與口服法互補(bǔ)。膽管結(jié)石表現(xiàn)為圓形充盈缺損，膽管擴(kuò)張，膽管梗阻，下端呈杯口狀。檢查時(shí)應(yīng)注意腸道氣體的干擾，以免誤診（一）膽石癥343.膽石癥的CT表現(xiàn)膽囊壁增厚，>3mm。膽囊壁鈣化膽囊增大膽囊周?chē)兔芏人[環(huán)膽囊壁積氣膽囊內(nèi)有高、低密度充盈缺損影膽道和膽囊在造影時(shí)可顯示負(fù)性影CT對(duì)膽道疾病的顯示優(yōu)于平片而不如USG（一）膽石癥35（一）膽石癥36所謂“二快一慢”就是注射造影劑要快，開(kāi)始掃描要快，延遲掃描要長(zhǎng).臨床與病理90%以上為肝細(xì)胞癌；臨床與病理90%以上為肝細(xì)胞癌；肝內(nèi)腫塊：CT平掃多為低密度，邊緣不清，增強(qiáng)掃描時(shí)腫塊邊緣較前清晰。肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)了解肝臟的結(jié)構(gòu)和其他病變。ERCP可確定慢性胰腺炎的程度，可顯示不規(guī)則的胰管擴(kuò)張、狹窄、扭曲和閉塞等。不規(guī)則或類圓形低密度內(nèi)可有積氣。造影檢查可以顯示膽囊內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)充盈缺損，圓形或多面形；病理上分為巨塊型（≥5cm）、結(jié)節(jié)型(每個(gè)結(jié)節(jié)<5cm)和彌漫型（<1cm小結(jié)節(jié)彌漫分布于全肝）；陰性結(jié)石平片不能顯示。對(duì)比增強(qiáng)過(guò)程出現(xiàn)早出晚歸特征。肝膿腫CT、MRI表現(xiàn)普通檢查平片和透視MCRP可清晰地顯示胰腺管的形態(tài)和通暢性。密度均勻的實(shí)質(zhì)性軟組織密動(dòng)脈造影腫瘤內(nèi)出現(xiàn)“血湖”，呈爆米花樣染色，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；腺癌多見(jiàn)，約占80%，少數(shù)為鱗癌。MCRP可清晰地顯示胰腺管的形態(tài)和通暢性。鑒別右上腹腫塊的來(lái)源；（一）膽石癥37（二）膽囊炎膽囊炎的CT表現(xiàn)膽囊壁增厚>3mm。膽囊增大，周?chē)兔芏人[環(huán)膽囊內(nèi)有高、低密度充盈缺損影膽道和膽囊在造影時(shí)可顯示負(fù)性影CT對(duì)膽道疾病的顯示優(yōu)于平片而不如USG38膽管癌：肝內(nèi)型及肝外型。腺癌多見(jiàn)，約占80%，少數(shù)為鱗癌。肝外型：病灶近端肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管于腫瘤部分突然狹窄或中斷，末端可見(jiàn)局部膽管壁增厚或軟組織腫塊。（三）膽管癌39膽總管上段腺癌膽總管中段神經(jīng)內(nèi)分泌癌40第三節(jié)胰腺檢查技術(shù)CT檢查可顯示胰腺的大小、形態(tài)、密度和結(jié)構(gòu)，區(qū)分病變是囊性或?qū)嵭?，是胰腺疾病最重要的影像學(xué)檢查方法。MRI檢查要求薄層掃描，SE序列，常規(guī)行橫斷和冠狀掃描，快速梯度回波加脂肪抑制技術(shù)更有利于胰腺的大小輪廓的顯示。MCRP可清晰地顯示胰腺管的形態(tài)和通暢性。41第三節(jié)胰腺42（一）急性胰腺炎一、臨床與病理病因包括代謝性、機(jī)械性、藥物性、血管性、感染性病理上分為急性間質(zhì)性（水腫）、壞死性、出血性胰腺炎和化膿性胰腺炎二、急性胰腺炎CT表現(xiàn)：胰腺?gòu)浡栽龃?，邊緣變模糊，腎筋膜增厚，腎前間隙內(nèi)液體潴留和胃后壁的局限性增厚。胰腺內(nèi)高密度出血。胰腺假性囊腫的形成（在胰腺內(nèi)，更多是在胰腺外）。胰腺膿腫，可含氣體和液體。43（一）急性胰腺炎44（一）急性胰腺炎45（一）急性胰腺炎急性胰腺炎假性囊腫46（一）急性胰腺炎急性胰腺炎膿腫形成47（二）慢性胰腺炎臨床與病理病因尚未明確，病理上胰腺常有一定的纖維組織增生、鈣化、結(jié)石形成。影像學(xué)表現(xiàn)1.X線平片胰腺常增大，有時(shí)由于纖維化胰腺可縮?。灰认倏赦}化和出現(xiàn)結(jié)石。2.ERCP可確定慢性胰腺炎的程度，可顯示不規(guī)則的胰管擴(kuò)張、狹窄、扭曲和閉塞等。3.PTC可顯示胰管不規(guī)則擴(kuò)張和狹窄。484.CT表現(xiàn)⑴胰腺內(nèi)腫塊，可合并胰內(nèi)或外囊腫。⑵胰腺鈣化，占25%，沿胰腺導(dǎo)管分布，具有特征性，注意與血管鈣化鑒別。⑶胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張，呈串珠狀。⑷胰腺周?chē)钅ぴ龊?，?2%。⑸梗阻性膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張程度多不重。⑹胰腺萎縮。⑺約2～7%的慢性胰腺炎病人可與胰腺癌共存。（二）慢性胰腺炎49（二）慢性胰腺炎50（三）胰腺癌臨床與病理1.胰腺腫瘤多為起源于上皮的腫瘤，90%為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，少數(shù)為內(nèi)分泌性細(xì)胞腫瘤及非上皮性腫瘤。2.多見(jiàn)于40～60歲男性，有進(jìn)行性黃疸，疼痛和腫塊。胰腺癌影像學(xué)表現(xiàn)1.X線表現(xiàn)：低張十二指腸造影見(jiàn)十二指腸內(nèi)側(cè)壁的黏膜皺襞平坦、破壞、消失、腸壁僵硬，十二指腸曲擴(kuò)大，出現(xiàn)反“3”字征。2.PTC、ERCP可顯示胰管的狹窄和閉塞情況。梗阻端可圓鈍、尖削或不規(guī)則狹窄。513.CT表現(xiàn)⑴胰腺腫塊，局部或全部增大，呈低密度改變。⑵梗阻性膽管擴(kuò)張，在胰腺頭部突然中斷消失或變⑶胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張：呈光滑或串珠樣，可出現(xiàn)“雙管征”。⑷繼發(fā)性囊腫：6～8%可出現(xiàn)在胰腺體尾。⑸肝轉(zhuǎn)移灶、腹水。⑹血管和局部淋巴結(jié)受累，表現(xiàn)為血管增粗