1 例免疫檢查點抑制劑治療晚期非小細胞肺癌致免疫相關性皮肌炎患者的護理

《1例免疫檢查點抑制劑治療晚期非小細胞肺癌致免疫相關性皮肌炎患者的護理》一、疾病概述非小細胞肺癌是肺癌中最常見的類型，約占肺癌總數(shù)的80%至85%。晚期非小細胞肺癌的治療手段包括化療、放療、靶向治療和免疫治療等。免疫檢查點抑制劑是一種新型的免疫治療藥物，通過抑制免疫檢查點分子，增強機體的抗腫瘤免疫反應，從而達到治療腫瘤的目的。然而，免疫檢查點抑制劑在治療過程中可能會引發(fā)一系列免疫相關不良事件，其中免疫相關性皮肌炎是較為罕見但嚴重的一種并發(fā)癥。皮肌炎是一種主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，其特征為對稱性近端肌無力、肌肉炎癥和皮膚損害。免疫相關性皮肌炎是由于免疫檢查點抑制劑激活了免疫系統(tǒng)，導致自身免疫反應異常，攻擊皮膚和肌肉組織而引起的。二、病因及發(fā)病機制1.免疫檢查點抑制劑的作用機制：免疫檢查點抑制劑通過阻斷免疫檢查點分子，如程序性死亡受體1（PD-1）、程序性死亡配體1（PD-L1）和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4（CTLA-4）等，解除對T細胞的抑制，增強T細胞的活性和抗腫瘤免疫反應。然而，這種免疫激活也可能導致免疫系統(tǒng)對正常組織的攻擊，引發(fā)免疫相關不良事件。2.遺傳因素：遺傳因素在皮肌炎的發(fā)病中可能起一定作用。某些基因的突變或多態(tài)性可能增加個體對免疫相關性皮肌炎的易感性。3.環(huán)境因素：環(huán)境因素如感染、藥物、紫外線照射等可能觸發(fā)或加重皮肌炎的發(fā)生。在免疫檢查點抑制劑治療的情況下，藥物可能與環(huán)境因素相互作用，增加免疫相關性皮肌炎的風險。三、臨床表現(xiàn)1.皮膚損害：（1）皮疹：典型的皮疹為對稱性眼瞼紫紅色斑，可伴有眶周水腫。此外，還可出現(xiàn)面部、頸部、上胸部“V”字區(qū)、肩背部等部位的紅斑、丘疹、鱗屑等。（2）Gottron征：指在掌指關節(jié)和近端指間關節(jié)伸面出現(xiàn)的紫紅色丘疹，可融合成斑塊，伴有皮膚萎縮和毛細血管擴張。（3）甲周病變：甲周紅斑、毛細血管擴張、瘀點等。2.肌肉癥狀：（1）對稱性近端肌無力：主要累及肩部、髖部和大腿肌肉，表現(xiàn)為上肢抬舉困難、下肢站立和行走困難。（2）肌肉疼痛：部分患者可出現(xiàn)肌肉疼痛，疼痛程度不一。（3）吞咽困難：由于咽喉部肌肉受累，患者可出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。（4）呼吸困難：嚴重的患者可出現(xiàn)呼吸肌無力，導致呼吸困難。四、治療要點1.停用免疫檢查點抑制劑：一旦確診為免疫相關性皮肌炎，應立即停用免疫檢查點抑制劑，以避免病情進一步加重。2.糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素是治療免疫相關性皮肌炎的主要藥物。一般采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，然后逐漸減量維持。3.免疫抑制劑治療：對于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不能耐受糖皮質(zhì)激素副作用的患者，可加用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。4.支持治療：包括營養(yǎng)支持、物理治療、康復訓練等，以提高患者的生活質(zhì)量和功能恢復。五、實驗室檢查結果1.血清肌酶升高：如肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）等。2.自身抗體陽性：如抗核抗體（ANA）、抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體等。3.肌電圖異常：顯示肌源性損害。4.影像學檢查：磁共振成像（MRI）可顯示肌肉炎癥和水腫。六、護理診斷1.皮膚完整性受損：與皮疹、Gottron征等皮膚損害有關。2.軀體活動障礙：與肌肉無力、疼痛有關。3.吞咽障礙：與咽喉部肌肉受累有關。4.焦慮：與疾病的嚴重程度、治療效果不確定有關。5.知識缺乏：缺乏對免疫相關性皮肌炎的認識和自我護理知識。七、護理措施1.皮膚護理：（1）保持皮膚清潔：使用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂和清潔劑。（2）避免搔抓：告知患者避免搔抓皮疹，以免引起皮膚破損和感染。（3）使用護膚品：根據(jù)患者的皮膚情況，選擇合適的護膚品，如保濕霜、潤膚露等，以減輕皮膚干燥和瘙癢。（4）觀察皮膚變化：密切觀察皮疹的顏色、大小、形態(tài)等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。2.肌肉護理：（1）休息與活動：根據(jù)患者的肌肉癥狀，制定合理的休息和活動計劃。在急性期，患者應臥床休息，避免過度活動加重肌肉損傷。在緩解期，可逐漸增加活動量，但要避免過度疲勞。（2）物理治療：根據(jù)患者的病情，可給予物理治療，如按摩、熱敷、電刺激等，以促進肌肉血液循環(huán)，減輕肌肉疼痛和僵硬。（3）康復訓練：在病情穩(wěn)定后，可進行康復訓練，如肌肉力量訓練、關節(jié)活動度訓練等，以提高患者的肌肉力量和關節(jié)功能。3.吞咽護理：（1）飲食調(diào)整：給予患者柔軟、易消化的食物，避免食用粗糙、堅硬的食物，以免引起吞咽困難和嗆咳。（2）吞咽訓練：對于吞咽困難的患者，可進行吞咽訓練，如口腔肌肉訓練、吞咽反射訓練等，以提高吞咽功能。（3）觀察吞咽情況：密切觀察患者的吞咽情況，如有嗆咳、呼吸困難等癥狀，應及時采取措施，如停止進食、清除呼吸道分泌物等。4.心理護理：（1）關心患者：了解患者的心理狀態(tài)，給予關心和支持，讓患者感受到溫暖和關愛。（2）心理疏導：對于焦慮的患者，可進行心理疏導，如傾聽患者的傾訴、給予安慰和鼓勵等，幫助患者緩解焦慮情緒。（3）介紹成功案例：向患者介紹一些成功治療的案例，讓患者了解疾病的可治性，增強治療信心。5.健康教育：（1）疾病知識教育：向患者及家屬介紹免疫相關性皮肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和注意事項，讓患者及家屬對疾病有充分的認識。（2）自我護理知識教育：指導患者正確進行皮膚護理、肌肉護理、吞咽護理等，提高患者的自我護理能力。（3）用藥指導：向患者及家屬介紹藥物的作用、用法、副作用等，指導患者按時服藥，避免自行增減藥量或停藥。八、案例分析現(xiàn)病史：患者李某，男，65歲。因“咳嗽、咳痰、胸痛3個月”就診。胸部CT檢查提示右肺上葉占位性病變，經(jīng)支氣管鏡活檢病理診斷為晚期非小細胞肺癌?；颊呓邮苊庖邫z查點抑制劑治療3個療程后，出現(xiàn)面部、頸部、上胸部“V”字區(qū)紅斑，上肢抬舉困難，下肢站立和行走困難，吞咽困難等癥狀?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，口服降壓藥控制血壓。否認糖尿病、心臟病等慢性病史。否認藥物過敏史。診斷：晚期非小細胞肺癌，免疫相關性皮肌炎。治療及護理：1.治療：（1）停用免疫檢查點抑制劑。（2）給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1g/d靜脈滴注沖擊治療3天，然后改為潑尼松60mg/d口服，逐漸減量維持。（3）加用甲氨蝶呤10mg/周口服。2.護理：（1）皮膚護理：保持皮膚清潔，避免搔抓皮疹。使用護膚品減輕皮膚干燥和瘙癢。密切觀察皮疹變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）肌肉護理：急性期讓患者臥床休息，避免過度活動。給予物理治療，如按摩、熱敷等，減輕肌肉疼痛和僵硬。在病情穩(wěn)定后，進行康復訓練，提高肌肉力量和關節(jié)功能。（3）吞咽護理：給予患者柔軟、易消化的食物。進行吞咽訓練，提高吞咽功能。密切觀察吞咽情